創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分表2

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患者損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)表創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分表2最新文檔(可以直接使用，可編輯最新文檔，歡迎下載）姓名：_________性別：____年齡：____歲就診日期：___________簡(jiǎn)明損傷評(píng)分(AIS)—85（Ⅰ）患者總分：___________損傷部位AIS分級(jí)（分值）輕度（1分）中度（2分）重度（3分）嚴(yán)重（4分）危重（5分）目前無(wú)法救治（6分）頭頸部①頭部外傷后，頭痛頭暈②頸椎損傷，無(wú)骨折①意外事故致記憶喪失②嗜睡、木僵、遲鈍，能被語(yǔ)言刺激喚醒③昏迷＜1h④單純顱頂骨折⑤甲狀腺挫傷⑥臂叢神經(jīng)損傷⑦頸椎棘突或橫突骨折或移位⑧頸椎輕度壓縮骨折（≤20%）①昏迷1～6h②昏迷＜1h伴神經(jīng)障礙③顱底骨折④粉碎、開(kāi)放或凹陷性顱頂骨折、腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血⑤頸動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、血栓形成⑥喉、咽挫傷⑦頸髓挫傷⑧頸椎或椎板、椎弓跟或關(guān)節(jié)突脫位或骨折⑨＞1個(gè)椎體的壓縮骨折或前緣壓縮＞20%①昏迷1～6h，伴神經(jīng)障礙②昏迷6～24h③僅對(duì)疼痛刺激有恰當(dāng)反應(yīng)④顱骨骨折性凹陷＞2cm⑤腦膜破裂或組織缺失⑥顱內(nèi)血腫≤100ml⑦頸髓不完全損傷⑧喉壓軋傷⑨頸動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、血栓形成伴神經(jīng)障礙①昏迷伴有不適當(dāng)?shù)膭?dòng)作②昏迷＞24h③腦干損傷④顱內(nèi)血腫＞100ml⑤頸4或以下頸髓完全損傷①碾壓骨折②腦干碾壓撕裂③斷頭④頸3以上頸髓下軋、裂傷或完全斷裂，有或無(wú)骨折面部①角膜擦傷②舌淺表裂傷③鼻骨或頜骨骨折△④牙齒折斷、撕裂或脫位①顴骨、眶骨、下頜體或下頜關(guān)節(jié)突骨折②LeFortⅠ型骨折③鞏膜、角膜裂傷①視神經(jīng)挫傷②LeFortⅡ型骨折LeFortⅢ型骨折胸部①肋骨骨折▲②胸椎扭傷③胸壁挫傷④胸骨挫傷①2～3根肋骨骨折▲②胸骨骨折③胸椎脫位、棘突或橫突骨折④胸椎輕度壓縮骨折（≤20%）①單葉肺挫傷、裂傷②單側(cè)血胸或氣胸③膈肌破裂④肋骨骨折≥4根⑤鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈內(nèi)膜裂傷、血栓形成⑥輕度吸入性損傷⑦胸椎脫位，椎板、椎弓根或關(guān)節(jié)突骨折⑧椎體壓縮骨折＞1個(gè)椎骨或高度＞20%①多葉肺挫傷、裂傷②縱膈血腫或氣腫③雙側(cè)血?dú)庑丌苓B枷胸⑤心肌挫傷⑥張力性氣胸⑦血胸≥1000ml⑧氣管撕裂⑨主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂⑩鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈重度裂傷?脊髓不完全損傷綜合征①重度主動(dòng)脈裂傷②心臟裂傷③支氣管、氣管破裂④連枷胸、吸入燒傷需機(jī)械通氣⑤喉、氣管分離⑥多葉肺撕裂傷伴張力性氣胸，縱膈積血、積氣或血胸＞1000ml⑦脊髓裂傷或完全損傷①主動(dòng)脈完全離斷②胸部廣泛碾壓備注：AIS=6為最大損傷，損傷嚴(yán)重度評(píng)分自動(dòng)確定為75分；△粉碎、移位或開(kāi)放性骨折時(shí)加1分；▲有血、氣胸或縱膈血腫時(shí)加1分。簡(jiǎn)明損傷評(píng)分(AIS)—85（Ⅱ）損傷部位AIS分級(jí)（分值）輕度（1分）中度（2分）重度（3分）嚴(yán)重（4分）危重（5分）目前無(wú)法救治（6分）腹部①擦傷、挫傷，淺表裂傷：陰囊、陰道、陰唇、會(huì)陰②腰扭傷③血尿①挫傷，淺表裂傷：胃、腸系膜、小腸、膀胱、輸尿管、尿道②輕度挫傷，裂傷：胃、肝、脾、胰③挫傷：十二指腸、結(jié)腸④腰椎脫位、橫突或棘突骨折⑤腰椎輕度壓縮性（≤20%）⑥神經(jīng)根損傷①淺表裂傷：十二指腸、結(jié)腸、直腸②穿孔：小腸、腸系膜、膀胱、輸尿管、尿道③大血管中度挫傷、輕度裂傷或血腹＞1000ml的腎、肝、脾、胰④輕度髂動(dòng)、靜脈裂傷后腹膜血腫⑤腰椎脫位或椎板、椎弓根、關(guān)節(jié)突骨折⑥椎體壓縮骨折＞1個(gè)椎骨或＞20%前緣高度①穿孔：胃、十二指腸、結(jié)腸、直腸②穿孔伴組織缺失：胃、膀胱、小腸、輸尿管、尿道③肝裂傷（淺表性）④嚴(yán)重髂動(dòng)脈或靜脈裂傷⑤不全截癱⑥胎盤剝離①重度裂傷伴組織缺失或嚴(yán)重污染：十二指腸、結(jié)腸、直腸②復(fù)雜破裂：肝、脾、腎、胰③完全性腰髓損傷軀干橫斷四肢①挫傷：肘、肩、腕、踝②骨折、脫位：指、趾③扭傷：肩鎖、肩、肘、指、腕、髖、踝、趾①骨折：肱、橈、尺、腓、脛、鎖骨、肩胛、腕、掌、跟、跗、跖骨、恥骨支或骨盆單純骨折②脫位：肘、手、肩、肩鎖關(guān)節(jié)③嚴(yán)重肌肉、肌腱裂傷④內(nèi)膜裂傷、輕度撕裂：腕、肱、腘動(dòng)脈，腕、股、腘靜脈①骨盆粉碎性骨折②股骨骨折③脫位：腕、踝、膝、髖④膝下和上肢斷裂⑤膝韌帶斷裂⑥坐骨神經(jīng)撕裂⑦內(nèi)膜撕裂、輕度撕裂傷：股動(dòng)脈⑧重度裂傷伴或不伴血栓形成：腋、腘動(dòng)脈，腘、股靜脈①骨盆碾壓性骨折②膝下外傷性離斷、碾壓傷③重度撕裂傷：股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈骨盆開(kāi)放粉碎性骨折體表①檫/挫傷：面/手≤25cm身體≤50cm②淺表裂傷：面/手≤5cm身體≤10cm③一度燒傷≤100%④二度～三度燒傷/脫套傷＜10%體表面積①檫/挫傷：面/手＞25cm，身體＞50cm②裂傷：面/手＞5cm，身體＞10cm③二度或三度燒傷/脫套傷達(dá)10%～19%體表面積二度或三度燒傷/脫套傷達(dá)20%～29%體表面積二度或三度燒傷/脫套傷達(dá)30%～39%體表面積二度或三度燒傷/脫套傷達(dá)40%～89%體表面積二度或三度燒傷/脫套傷≥90%體表面積備注：計(jì)算ISS的一般原則：本法把人體分為6個(gè)區(qū)域，ISS是身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS值的平方和，即ISS=AIS12+AIS22+AIS32。ISS分值范圍1～75分，當(dāng)患者存在1處或多處AIS=6分損傷時(shí)，直接確定為ISS最高值75分。ISS≤16分為輕傷；ISS＞16分為重傷；ISS＞25分為嚴(yán)重傷。ISS＞20病死率明顯增高，ISS＞50存活率很低。僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse.Nurfürdenpers?nlichenfürStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwendetwerden.Pourl'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;pasàdesfinscommerciales.

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以下無(wú)正文APACHEII危重病評(píng)分系統(tǒng)表姓名性別住院號(hào)評(píng)分日期APACHEII分值A(chǔ)積分之和為AAPS12項(xiàng)生理變量高異常范圍低異常范圍432101234直腸溫度（℃）≥41.039.0-40.938.5-38.936.0-38.434.0-35.932.0-33.930.0-31.9≤29.9平均動(dòng)脈壓≥160130-159110-12970-10950-69≤49心率（次/min）≥180140-179110-13970-10955-6940-54≤39呼吸頻率≥5035-4925-3412-2410-116-9≤5氧合作用（FiO2<0.5）飽和氧(A-a)DO2≥500350-499200-349<200PaO2（FiO2<0.5）>7060-7055-60<55動(dòng)脈血pH或HCO3(mmol/L)≥7.7≥52.032.0-40.922.0-31.918.0-21.9<7.15＜15.0血清鈉mmol/L≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤110血清鉀mmol/L≥7.0＜2.5血肌酐μmol/L≥309177-308133-16853-124＜53紅細(xì)胞比容≥0.60＜0.20白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）≥40.020.0-39.915.0-19.93.0-14.91.0-2.9＜1.015-Glasgow昏迷評(píng)分慢性病分?jǐn)?shù)年齡分?jǐn)?shù)BC慢性病分?jǐn)?shù)年齡分?jǐn)?shù)BCGCS評(píng)分睜眼反應(yīng)計(jì)分語(yǔ)言反應(yīng)計(jì)分GCS評(píng)分睜眼反應(yīng)計(jì)分語(yǔ)言反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分可自動(dòng)睜眼聲音刺激后睜眼疼痛刺激后睜眼無(wú)反應(yīng)4321回答正確回答錯(cuò)亂詞句不清只能發(fā)音無(wú)反應(yīng)54321能執(zhí)行檢查者命令能指出疼痛部位刺痛時(shí)躲避刺痛時(shí)肢體屈曲刺痛時(shí)肢體過(guò)伸無(wú)反應(yīng)654321如果患者有嚴(yán)重器官疾病史或免疫力降低按以下評(píng)分：未手術(shù)或急診手術(shù)后----5分選擇性手術(shù)患者------2分臟器功能不全或免疫損傷狀態(tài)必須在住院前已確定而且與下列標(biāo)準(zhǔn)符合。肝：活檢證實(shí)肝硬化或門脈高壓；過(guò)去有消化道出血史或肝衰肝性腦病/昏迷。心血管：IV級(jí)（紐約心臟病學(xué)會(huì)）呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或者血管性疾病，活性嚴(yán)重受限如不能上樓，或操持家務(wù)，或證明有慢性缺氧，高碳酸血癥，繼發(fā)紅細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（>40mmHg）或依賴呼吸機(jī)。腎：長(zhǎng)期接受透析。免疫損害：曾接受治療，抗感染能力受抑，如免疫抑制治療，化療或放療，長(zhǎng)期使用大量類固醇，或有損害免疫功能的疾病諸如白血病，淋巴瘤，艾滋病（AIDS）。APACHEII評(píng)分=A+B+C年齡（歲）分?jǐn)?shù)≤44045~54255~64365~745≥756患者損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)表姓名：_________性別：____年齡：____歲就診日期：___________簡(jiǎn)明損傷評(píng)分(AIS)—85（Ⅰ）患者總分：___________損傷部位AIS分級(jí)（分值）輕度（1分）中度（2分）重度（3分）嚴(yán)重（4分）危重（5分）目前無(wú)法救治（6分）頭頸部①頭部外傷后，頭痛頭暈②頸椎損傷，無(wú)骨折①意外事故致記憶喪失②嗜睡、木僵、遲鈍，能被語(yǔ)言刺激喚醒③昏迷＜1h④單純顱頂骨折⑤甲狀腺挫傷⑥臂叢神經(jīng)損傷⑦頸椎棘突或橫突骨折或移位⑧頸椎輕度壓縮骨折（≤20%）①昏迷1～6h②昏迷＜1h伴神經(jīng)障礙③顱底骨折④粉碎、開(kāi)放或凹陷性顱頂骨折、腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血⑤頸動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、血栓形成⑥喉、咽挫傷⑦頸髓挫傷⑧頸椎或椎板、椎弓跟或關(guān)節(jié)突脫位或骨折⑨＞1個(gè)椎體的壓縮骨折或前緣壓縮＞20%①昏迷1～6h，伴神經(jīng)障礙②昏迷6～24h③僅對(duì)疼痛刺激有恰當(dāng)反應(yīng)④顱骨骨折性凹陷＞2cm⑤腦膜破裂或組織缺失⑥顱內(nèi)血腫≤100ml⑦頸髓不完全損傷⑧喉壓軋傷⑨頸動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、血栓形成伴神經(jīng)障礙①昏迷伴有不適當(dāng)?shù)膭?dòng)作②昏迷＞24h③腦干損傷④顱內(nèi)血腫＞100ml⑤頸4或以下頸髓完全損傷①碾壓骨折②腦干碾壓撕裂③斷頭④頸3以上頸髓下軋、裂傷或完全斷裂，有或無(wú)骨折面部①角膜擦傷②舌淺表裂傷③鼻骨或頜骨骨折△④牙齒折斷、撕裂或脫位①顴骨、眶骨、下頜體或下頜關(guān)節(jié)突骨折②LeFortⅠ型骨折③鞏膜、角膜裂傷①視神經(jīng)挫傷②LeFortⅡ型骨折LeFortⅢ型骨折胸部①肋骨骨折▲②胸椎扭傷③胸壁挫傷④胸骨挫傷①2～3根肋骨骨折▲②胸骨骨折③胸椎脫位、棘突或橫突骨折④胸椎輕度壓縮骨折（≤20%）①單葉肺挫傷、裂傷②單側(cè)血胸或氣胸③膈肌破裂④肋骨骨折≥4根⑤鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈內(nèi)膜裂傷、血栓形成⑥輕度吸入性損傷⑦胸椎脫位，椎板、椎弓根或關(guān)節(jié)突骨折⑧椎體壓縮骨折＞1個(gè)椎骨或高度＞20%①多葉肺挫傷、裂傷②縱膈血腫或氣腫③雙側(cè)血?dú)庑丌苓B枷胸⑤心肌挫傷⑥張力性氣胸⑦血胸≥1000ml⑧氣管撕裂⑨主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂⑩鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈重度裂傷?脊髓不完全損傷綜合征①重度主動(dòng)脈裂傷②心臟裂傷③支氣管、氣管破裂④連枷胸、吸入燒傷需機(jī)械通氣⑤喉、氣管分離⑥多葉肺撕裂傷伴張力性氣胸，縱膈積血、積氣或血胸＞1000ml⑦脊髓裂傷或完全損傷①主動(dòng)脈完全離斷②胸部廣泛碾壓（未完，轉(zhuǎn)背面）備注：AIS=6為最大損傷，損傷嚴(yán)重度評(píng)分自動(dòng)確定為75分；△粉碎、移位或開(kāi)放性骨折時(shí)加1分；▲有血、氣胸或縱膈血腫時(shí)加1分。簡(jiǎn)明損傷評(píng)分(AIS)—85（Ⅱ）損傷部位AIS分級(jí)（分值）輕度（1分）中度（2分）重度（3分）嚴(yán)重（4分）危重（5分）目前無(wú)法救治（6分）腹部①擦傷、挫傷，淺表裂傷：陰囊、陰道、陰唇、會(huì)陰②腰扭傷③血尿①挫傷，淺表裂傷：胃、腸系膜、小腸、膀胱、輸尿管、尿道②輕度挫傷，裂傷：胃、肝、脾、胰③挫傷：十二指腸、結(jié)腸④腰椎脫位、橫突或棘突骨折⑤腰椎輕度壓縮性（≤20%）⑥神經(jīng)根損傷①淺表裂傷：十二指腸、結(jié)腸、直腸②穿孔：小腸、腸系膜、膀胱、輸尿管、尿道③大血管中度挫傷、輕度裂傷或血腹＞1000ml的腎、肝、脾、胰④輕度髂動(dòng)、靜脈裂傷后腹膜血腫⑤腰椎脫位或椎板、椎弓根、關(guān)節(jié)突骨折⑥椎體壓縮骨折＞1個(gè)椎骨或＞20%前緣高度①穿孔：胃、十二指腸、結(jié)腸、直腸②穿孔伴組織缺失：胃、膀胱、小腸、輸尿管、尿道③肝裂傷（淺表性）④嚴(yán)重髂動(dòng)脈或靜脈裂傷⑤不全截癱⑥胎盤剝離①重度裂傷伴組織缺失或嚴(yán)重污染：十二指腸、結(jié)腸、直腸②復(fù)雜破裂：肝、脾、腎、胰③完全性腰髓損傷軀干橫斷四肢①挫傷：肘、肩、腕、踝②骨折、脫位：指、趾③扭傷：肩鎖、肩、肘、指、腕、髖、踝、趾①骨折：肱、橈、尺、腓、脛、鎖骨、肩胛、腕、掌、跟、跗、跖骨、恥骨支或骨盆單純骨折②脫位：肘、手、肩、肩鎖關(guān)節(jié)③嚴(yán)重肌肉、肌腱裂傷④內(nèi)膜裂傷、輕度撕裂：腕、肱、腘動(dòng)脈，腕、股、腘靜脈①骨盆粉碎性骨折②股骨骨折③脫位：腕、踝、膝、髖④膝下和上肢斷裂⑤膝韌帶斷裂⑥坐骨神經(jīng)撕裂⑦內(nèi)膜撕裂、輕度撕裂傷：股動(dòng)脈⑧重度裂傷伴或不伴血栓形成：腋、腘動(dòng)脈，腘、股靜脈①骨盆碾壓性骨折②膝下外傷性離斷、碾壓傷③重度撕裂傷：股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈骨盆開(kāi)放粉碎性骨折體表①檫/挫傷：面/手≤25cm身體≤50cm②淺表裂傷：面/手≤5cm身體≤10cm③一度燒傷≤100%④二度～三度燒傷/脫套傷＜10%體表面積①檫/挫傷：面/手＞25cm，身體＞50cm②裂傷：面/手＞5cm，身體＞10cm③二度或三度燒傷/脫套傷達(dá)10%～19%體表面積二度或三度燒傷/脫套傷達(dá)20%～29%體表面積二度或三度燒傷/脫套傷達(dá)30%～39%體表面積二度或三度燒傷/脫套傷達(dá)40%～89%體表面積二度或三度燒傷/脫套傷≥90%體表面積備注：計(jì)算ISS的一般原則：本法把人體分為6個(gè)區(qū)域，ISS是身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS值的平方和，即ISS=AIS12+AIS22+AIS32。ISS分值范圍1～75分，當(dāng)患者存在1處或多處AIS=6分損傷時(shí)，直接確定為ISS最高值75分。ISS≤16分為輕傷；ISS＞16分為重傷；ISS＞25分為嚴(yán)重傷。ISS＞20病死率明顯增高，ISS＞50存活率很低。腹腔穿刺評(píng)分表姓名科室總分項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分扣分原因準(zhǔn)備工作10分l、病人準(zhǔn)備：解釋穿刺目的、知情同意書上簽字、凝血試驗(yàn)和血小板計(jì)數(shù)、B超檢查、測(cè)血壓、脈博、操作前囑病人排尿。2、戴口罩、帽子、洗手。3、物品準(zhǔn)備：治療車／或治療盤、穿刺包、手套、碘伏、麻醉藥、記號(hào)筆、棉簽、膠布、紗布、砂輪、腹帶、盛放容器及試管、注射器、必備的搶救藥品。4、穿刺室消毒準(zhǔn)備。424操作實(shí)施55分1、體位：平臥位或側(cè)臥位。2、選擇穿刺點(diǎn)。3、消毒順序和范圍(直經(jīng)約lOcm)、戴無(wú)菌手套、鋪消毒巾。4、麻醉：范圍及方法(自皮膚至壁層腹膜作局部浸潤(rùn)麻醉)。5、穿刺：穿刺針選擇、穿刺針通暢、穿刺方向、穿刺針固定。6、抽液：記量或送檢、一次放液量不超過(guò)3000ml。7、抽液結(jié)束：局部皮膚消毒、覆蓋無(wú)菌紗布、壓迫并膠布固定。8、術(shù)后觀察：生命體征、穿刺部位出血、滲液情況。9、術(shù)后物品歸類處理。3310101010333注意：1、穿刺點(diǎn)確定要有物診復(fù)查2、消毒及鋪巾過(guò)程中無(wú)菌觀念3、穿刺和抽液過(guò)程觀察患者反應(yīng)和處理質(zhì)量評(píng)價(jià)5分1、態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真、作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)。2、關(guān)注患者舒適。3、與病人交流用語(yǔ)規(guī)范、自然、針對(duì)性強(qiáng)。4、操作流程熟練。5、動(dòng)作敏捷、迅速、連貫、正確。11111注：穿刺點(diǎn)的選擇(任選1個(gè))①左下腹臍與髂前上棘連線中、外1／3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈；②臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1，Ocm、偏左或偏右1．5cm處，此處無(wú)重要器官且易愈合；⑨側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長(zhǎng)線相交處，此處常用于診斷性穿刺。④少量積液，尤其有包裹性分隔時(shí)，須在B超引導(dǎo)下定位穿刺。監(jiān)考人簽名：腰椎穿刺評(píng)分表姓名科室總分項(xiàng)目操作內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分扣分原因準(zhǔn)備工作10分1、病人準(zhǔn)備：解釋穿刺目的、知情同意書上簽字、凝血試驗(yàn)和血小板計(jì)數(shù)、B超檢查、測(cè)血壓、脈博、操作前囑病人排尿。2、戴口罩、帽子、洗手。3、物品準(zhǔn)備：治療車／或治療盤、穿刺包、手套、碘伏、麻醉藥、記號(hào)筆、棉簽、膠布、紗布、砂輪、試管、注射器、測(cè)壓管、必備的搶救藥品。4、穿刺室消毒準(zhǔn)備。424操作實(shí)施55分1、體位姿勢(shì)正確：側(cè)臥、頭向前胸屈曲、兩手抱膝緊貼腹部、使軀干呈弓形、背部與床面垂直。2、穿刺點(diǎn)：第3～4腰椎棘突間隙或上、下一腰椎間隙。3、消毒順序和范圍(直經(jīng)約l0cm)、戴無(wú)菌手套、鋪消毒巾。4、麻醉范圍及方法：自皮膚至至椎間韌帶作局部浸潤(rùn)麻醉。5、穿刺：穿刺針選擇、穿刺針通暢、穿刺方向(垂直背部的方向緩慢刺入)、穿刺深度(成人約4～6cm、兒童約2～4cm)、穿刺成功將針芯慢慢抽出，見(jiàn)腦脊液流出，用拇指頂住針座，防止腦脊液繼續(xù)流出、固定穿刺針。6、測(cè)壓及送檢：雙腿伸直測(cè)壓(正常腦脊液壓力為70-180毫米水柱或40-50滴／分)、收集腦脊液2—4ml送檢。7、穿刺結(jié)束：插入針芯拔除穿刺針、局部皮膚消毒、覆蓋無(wú)菌紗布、壓迫并膠布固定。8、術(shù)后觀察：去枕平仰臥4-6小時(shí)(腦脊液壓力偏高者須平臥12小時(shí))、觀察生命體征、有無(wú)頭痛及嘔吐、瞳孔變化：9、術(shù)后物品歸類處理。3310101010333注意：1、體位姿勢(shì)指導(dǎo)到位2、消毒及鋪巾過(guò)程中無(wú)菌觀念3、穿刺和放液過(guò)程觀察患者反應(yīng)和處理質(zhì)量評(píng)價(jià)5分1、態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真、作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)。2、關(guān)注患者舒適。3、與病人交流用語(yǔ)規(guī)范、自然、針對(duì)性強(qiáng)。4、操作流程熟練。5、動(dòng)作敏捷、迅速、連貫、正確。11111評(píng)審專家簽名：胸膜腔穿刺評(píng)分表姓名科室總分項(xiàng)目考評(píng)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分扣分原因準(zhǔn)備工作10分1、病人準(zhǔn)備：解釋穿刺目的、知情同意書上簽字、胸部X線片、B超定位、測(cè)血壓、脈博。2、戴口罩、帽子、洗手。3、物品準(zhǔn)備：治療車／或治療盤、穿刺包、手套、碘伏、麻醉藥、記號(hào)筆、棉簽、膠布、紗布、砂輪、盛放容器及試管、注射器、必備的搶救藥品。4、穿刺室消毒準(zhǔn)備。424操作實(shí)施55分1、體位：坐位面向椅背或半坐臥位(前臂上舉雙手抱于枕部)。2、穿刺點(diǎn)選擇準(zhǔn)確。3、消毒順序和范圍(直經(jīng)約l0cm)、戴無(wú)菌手套、鋪消毒巾。4、麻醉：范圍及方法(自皮膚至壁層胸膜作局部浸潤(rùn)麻醉)。5、穿刺：穿刺針選擇、穿刺針通暢、穿刺方向(下一肋骨上緣進(jìn)針)、穿刺針固定。6、抽液：記量或送檢、抽液量適當(dāng)(首次不超過(guò)600ml、以后每次不超過(guò)1000m1)。7、抽液結(jié)束：局部皮膚消毒、覆蓋無(wú)菌紗布、壓迫并膠布固定。8、術(shù)后觀察：生命體征、胸悶及呼吸困難等癥狀。9、術(shù)后物品歸類處理。3310101010333注意：1、穿刺點(diǎn)確定要有物診復(fù)查2、消毒及鋪巾過(guò)程中無(wú)菌觀念3、穿刺和抽液過(guò)程觀察患者反應(yīng)和處理質(zhì)量評(píng)價(jià)5分1、態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真、作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)。2、關(guān)注患者舒適。3、與病人交流用語(yǔ)規(guī)范、自然、針對(duì)性強(qiáng)。4、操作流程熟練。5、動(dòng)作敏捷、迅速、連貫、正確。11111注：穿刺點(diǎn)選擇：①胸部叩診實(shí)音最明顯部位；②肩胛線7～9肋間或腋后線第7～8肋間；③腋中線第6～7肋間隙；④或由B超定位確定。評(píng)審專家簽名：一般情況及前側(cè)胸肺部檢查評(píng)分表姓名科室總分項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分扣分得分準(zhǔn)備工作(5分)1、器具齊備。2、站在病人右側(cè)，問(wèn)候，告知查體注意事項(xiàng)。3、被檢查者體位、姿勢(shì)正確。131一般檢查(10分)1、觀察發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、面容、表情和意識(shí)。2、測(cè)量體溫(腋溫10分鐘)。3、檢查脈搏(觸診橈動(dòng)脈至少30秒)。4、雙手同時(shí)觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈，檢查對(duì)稱性。5、計(jì)數(shù)呼吸頻率至少30秒。6、測(cè)量右上臂血壓(測(cè)量?jī)纱?，間歇1分鐘)。212122前側(cè)胸肺部檢查(50分)1、蹲下觀察胸廓外形；視診前胸部皮膚、呼吸運(yùn)動(dòng)、肋間隙、胸壁靜脈；視診兩側(cè)乳房、乳頭的位置。2、觸診腋窩淋巴結(jié)：右手觸診左側(cè)、左手觸診右側(cè)，五群。3、觸壓胸廓、了解胸廓彈性，檢查皮下氣腫、胸壁壓痛、胸骨壓痛。4、檢查胸廓擴(kuò)張度：雙拇指沿肋弓指向劍突，拇指尖在正中線兩側(cè)對(duì)稱部位(兩拇指距離2公分)、深呼吸。5、觸診語(yǔ)音震顫：上、中、下胸部對(duì)稱交叉比較。6、觸診胸膜摩擦感：下側(cè)胸部、深吸氣。7、檢查胸部叩診音分布：(8分)按自上而下、由外向內(nèi)、先前再后、兩側(cè)對(duì)比原則；前胸從肺尖開(kāi)始，沿鎖骨中線、腋前線第一肋間至第四肋間；側(cè)胸自腋窩沿腋中線、腋后線向下至肋緣：8、肺部聽(tīng)診：肺尖，前胸鎖骨中線、腋前線；側(cè)胸腋中線，腋后線；9、聽(tīng)診語(yǔ)音共振：上、中、下部位兩側(cè)對(duì)比。10、聽(tīng)診胸膜摩擦音：前下側(cè)胸部、深吸氣。5555533225253質(zhì)量評(píng)估(5分)1、態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真、愛(ài)傷觀念強(qiáng)(減少暴露、暖手)。2、操作熟練、連貫、正確有效。3、各部份檢查順序：胸廓、胸壁、肺部；視、觸、叩、聽(tīng)4、完成時(shí)間：15分鐘。113評(píng)審專家簽名：一般情況及及背部檢查評(píng)分表姓名科室總分項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分扣分得分準(zhǔn)備工作(5分)1、器具齊備。2、站在病人右側(cè)，問(wèn)候，告知查體注意事項(xiàng)。3、被檢查者體位、姿勢(shì)正確。122一般檢查(10分)l、觀察發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、面容、表情和意識(shí)。2、測(cè)量體溫(腋溫10分鐘)。3、檢查脈搏(觸診橈動(dòng)脈至少30秒)。4、用雙手同時(shí)觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈，檢查其對(duì)稱性。5、計(jì)數(shù)呼吸頻率至少30秒。6、測(cè)量右上臂血壓(測(cè)量?jī)纱危g歇1分鐘)212122背部檢查(50分)受檢者坐起、充分暴露背部1、視診脊柱、胸廓外形及呼吸運(yùn)動(dòng)。2、觸診胸廓擴(kuò)張度：兩手平置背部約于第10肋水平拇指與中線平行并將兩側(cè)皮膚向中線輕推(兩拇指距離2公分)、深呼吸。3、觸診語(yǔ)音震顫：肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū)對(duì)稱交叉比較。4、背部叩診：雙上肢交叉抱肘、肩胛間區(qū)脊柱兩旁及肩胛下區(qū)肩胛線左右兩側(cè)對(duì)比。5、叩診肺下界和肺下界移動(dòng)范圍：肩胛線自上而下平靜呼吸叩出肺下界，分別于深吸氣后屏氣、深呼氣后屏氣自上而下叩出肺下界移動(dòng)范圍，并作標(biāo)記(雙側(cè))。6、背部聽(tīng)診：區(qū)域同叩診；7、聽(tīng)診語(yǔ)音共振：區(qū)域同叩診。8、觸診脊柱有無(wú)畸形、壓痛。9、叩診檢查脊柱有無(wú)叩擊痛。10、檢查肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)壓痛和左右腎區(qū)叩擊痛(雙側(cè))235451055434質(zhì)量評(píng)估(5分)1、態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真、愛(ài)傷觀念強(qiáng)(減少暴露、翻動(dòng))。2、操作熟練、檢查器具擺放整齊、交待言語(yǔ)恰當(dāng)。3、肩胛下角確定標(biāo)志正確。3、各部分檢查順序正確(視、觸、叩、聽(tīng))。5、完成時(shí)間：15分鐘。1112評(píng)審專家簽名：頭部及心臟檢查評(píng)分表姓名科室得分項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分扣分得分準(zhǔn)備工作(5分)l、器具備齊2、站在病人右側(cè)，問(wèn)候，告知查體注意事項(xiàng)3、被檢查者體位、姿勢(shì)正確122頭部檢查(20分)1、觀察頭發(fā)、觸診頭顱2、眼：結(jié)膜、鞏膜、瞳孔(直接和間接對(duì)光反射)、眼球(檢查左右眼球運(yùn)動(dòng)六個(gè)方向)集合反射3、檢查耳廓、觀察外耳道、檢查乳突、聽(tīng)力4、觀察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，檢查兩側(cè)鼻通5、觸壓兩側(cè)額竇、篩竇和上頜竇6、觀察口唇，用壓舌板觀察口腔粘膜、牙齒、牙齦、扁桃體、咽后壁，觀察舌體、舌苔、伸舌運(yùn)動(dòng)、鼓腮、示齒動(dòng)作2222222222心臟檢查(40分)1、觀察心前區(qū)及心尖搏動(dòng)：切線方向2、觸診心尖搏動(dòng)、心前區(qū)(異常搏動(dòng)和震顫)：兩步法3、觸診心包摩擦感：胸骨左緣3、4肋間4、叩診心濁音界：(20分)順序：先左后右、從外向內(nèi)、由下而上；方法：左側(cè)心尖搏動(dòng)外2—3cm處開(kāi)始輕叩、右側(cè)肝上界上一肋間開(kāi)始稍重至第二肋間；標(biāo)記：左、右相對(duì)濁音界；測(cè)量結(jié)果正確；5、心臟聽(tīng)診：(17分)五個(gè)聽(tīng)診區(qū)(二尖瓣、肺動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣二區(qū)、三尖瓣)位置正確；逆時(shí)針?lè)较颍宦?tīng)診內(nèi)容全面(頻率、節(jié)律、心音、雜音、摩擦音)1115555827質(zhì)量評(píng)估(5分)1、態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真、愛(ài)傷觀念強(qiáng)(減少暴露、翻動(dòng))2、操作熟練、檢查器具擺放整齊、不亂丟污物3、胸骨角確定標(biāo)志正確4、各部分檢查順序(視、觸、叩、聽(tīng))5、完成時(shí)間：15分鐘1112監(jiān)考人簽名：腹部體格檢查評(píng)分表姓名：科室：得分：項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分扣分得分準(zhǔn)備工作(5分)l、器具備齊2、站在病人右側(cè)，問(wèn)候，告知查體注意事項(xiàng)3、正確暴露腹部，屈膝、放松腹部，雙上肢置于軀于兩側(cè)122操作實(shí)施60分1、視診腹部外形、皮膚、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈曲張、胃腸型或蠕動(dòng)波2、聽(tīng)診腸鳴音：1分鐘3、聽(tīng)診血管