2014年2季度護理不良事件案例成因分析報告

PAGE3PAGE1大理市第二人民醫(yī)院護理不良事件案例成因分析報告（2014年2季度）首先感謝上報不良事件的科室，是你們的及時上報，讓大家了解發(fā)生在我們身邊的每一起不良事件，能夠信息共享。并從這些事件中汲取經(jīng)驗教訓(xùn)，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素；發(fā)現(xiàn)護理安全系統(tǒng)存在的不足；以免重蹈覆轍。共同探討有針對性的、切實有效的整改措施?，F(xiàn)將我院2014年2季度護理不良事件報告統(tǒng)計分析如下：一、2014年2季度護理不良事件匯總表1：2014年2季度護理不良事件分類表護理不良事件發(fā)生項目例數(shù)（例）所占百分比導(dǎo)管操作事件18%藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件217%治療錯誤事件325%其他事件325%方法/技術(shù)錯誤事件325%表2：2014年2季度護理不良事件科室分布表上報科室例數(shù)（例）所占百分比兒科18%內(nèi)一科325%婦產(chǎn)科18%內(nèi)三科217%外一科217%外二科18%外三科217%圖表12014年2季度護理不良事件分類圖圖表22014年2季度護理不良事件科室分布圖目標(biāo)P:計劃D:實施C:檢查A:處理跌倒墜床發(fā)生率為01.完善患者入院評估。2.高風(fēng)險患者宣教、告知100%落實。3.警示標(biāo)示規(guī)范使用。4.加強與家屬溝通。做好患者入院評估，患者發(fā)生病情變化時護士及時評估，及時采取有效的護理措施；做好高?；颊叩馁|(zhì)量追蹤檢查，包括對高危跌倒人群，護士應(yīng)與患者及家屬進行溝通，對危險因素、護理措施做詳盡的說明；指導(dǎo)患者和家屬防護知識，共同應(yīng)對風(fēng)險。2、各項護理措施實施到位，健康教育達到預(yù)期效果，防止跌倒/墜床的發(fā)生，降低護理風(fēng)險。加強醫(yī)、護、患三方溝通交流，建立良好的醫(yī)護、護患關(guān)系。理解、尊重患者及其家屬，使患者有安全感、信任感。充分體現(xiàn)患者的權(quán)利，主動邀請患者參與護理安全管理，有時候，多說一句話，多走一步路，就會防止不良事件的發(fā)生。

3、床頭懸掛防跌倒標(biāo)示，達到安全警示作用。1.護士長或質(zhì)控小組檢查入院評估準確性、警示標(biāo)示使用情況、跌倒墜床應(yīng)急預(yù)案落實情況。2..護士長檢查護士交接班流程是否規(guī)范。4.護理部、護士長不定期抽查制度執(zhí)行情況。護士長定期組織全科護理人員分析討論會，不斷改進工作方法，防止患者跌倒的發(fā)生。簡要情況說明：患者楊瑞熙，女、28歲，2014年4月28日癲癇大發(fā)作，在病房跌倒，家屬發(fā)現(xiàn)呼叫簡要情況說明：患者楊瑞熙，女、28歲，2014年4月28日癲癇大發(fā)作，在病房跌倒，家屬發(fā)現(xiàn)呼叫,護士立即趕往病房處理，30分鐘后病人神志恢復(fù)，舌尖輕度損傷。用藥錯誤魚骨圖原因分析用藥錯誤管理因素薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位其他因素認知因素行為因素違反操作流程低年資護士缺乏相關(guān)藥學(xué)知識護士思想不重視操作不帶執(zhí)行單信息系統(tǒng)不完善助理護士獨立進行操作護士巡視不足未嚴格執(zhí)行查對制度警示教育不夠未嚴格執(zhí)行身份識別制度目標(biāo)P:計劃D:實施C:檢查A:處理給藥錯誤發(fā)生率為01.護理部修訂查對制度、給藥流程、用藥錯誤應(yīng)急預(yù)案。2.護士各項給藥操作合格率100%。3.嚴格執(zhí)行交接班流程。4.不允許助理護士、實習(xí)生單獨操作。1.護士長帶領(lǐng)病區(qū)護士學(xué)習(xí)并考核查對制度、給藥流程、用藥錯誤應(yīng)急預(yù)案。2.嚴格根據(jù)查對制度，正確核對病人的用藥。3.嚴格按照治療流程正確給藥。4.依據(jù)交接班流程，交接病人的用藥情況。5.助理護士、實習(xí)生進行操作時，帶教老師監(jiān)督指導(dǎo)。1.護士長或質(zhì)控小組檢查查對制度、給藥流程、用藥錯誤應(yīng)急預(yù)案落實情況。2.護士長檢查病人床尾執(zhí)行單、醫(yī)囑能否一致。3.護士長檢查護士交接班流程是否規(guī)范。4.護理部、護士長不定期抽查各項給藥操作流程、查對制度執(zhí)行情況。護士長定期組織全科護理人員分析討論會，不斷改進工作方法，防止用藥錯誤的發(fā)生。大理市第二人民醫(yī)院護理部2014年6月30日2014年(2季度)護理不良事件統(tǒng)計表序號科室姓名住院號年齡種類分級發(fā)生日期上報時間備注01兒科王晟丞1356351歲治療錯誤事件 Ⅲ級2014-04-012014-04-01頭皮靜脈輸液前為患兒備皮時刮破頭皮。02內(nèi)一科李銀河13589273歲導(dǎo)管操作事件 Ⅲ級2014-04-112014-04-11輸液滲出03內(nèi)一科趙文13661057歲其他事件Ⅳ級2014-04-282014-04-28患者上衛(wèi)生間時跌倒04婦產(chǎn)科楊瑞熙13666028歲其他事件Ⅳ級2014-04-282014-04-28患者癲癇大發(fā)作跌倒病房。05外一科段國仁13594868歲治療錯誤事件 Ⅲ級2014-04-182014-04-18配錯液體06內(nèi)三科王協(xié)珍13708368歲治療錯誤事件 Ⅲ級2014-05-122014-05-12錯誤的時間07外一科楊莊武13871048歲方法/技術(shù)錯誤事件 Ⅲ級2014-06-232014-06-23會陰護理次數(shù)不夠08外三科董慶余13873674歲藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件Ⅲ級2014-06-242014-06-24醫(yī)囑執(zhí)行錯誤09外三科楊惠蘭13881978歲方法/技術(shù)錯誤事件 Ⅲ級2014-06-262014-06-26錯誤的液體10內(nèi)一科李利芬13661050歲藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件Ⅲ級2014-06-182014-06-18藥物發(fā)放錯誤11內(nèi)三科趙瑤13831279歲方法