人民醫(yī)院病歷管理制度

人民醫(yī)院病歷管理制度1.引言人民醫(yī)院作為一家專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為了合理有效地管理病歷信息，確保醫(yī)療信息的安全性、完整性和可靠性，制定了本病歷管理制度。2.目的和適用范圍本制度的目的是規(guī)范人民醫(yī)院病歷管理工作，確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性和完整性，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。適用范圍包括人民醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員、相關(guān)工作人員以及與病歷管理相關(guān)的服務(wù)對(duì)象。3.病歷管理的組織機(jī)構(gòu)人民醫(yī)院病歷管理工作由病案管理科負(fù)責(zé)，該科設(shè)有專門的管理人員和工作團(tuán)隊(duì)。病案管理科的主要職責(zé)包括但不限于：病歷管理制度的制定、宣傳和培訓(xùn)；病歷管理流程的設(shè)計(jì)和優(yōu)化；病歷質(zhì)控和風(fēng)險(xiǎn)管理；病歷數(shù)字化管理系統(tǒng)的開發(fā)和維護(hù)；與其他科室協(xié)調(diào)合作，確保病歷管理工作的順利進(jìn)行。4.病歷記錄要求為保證醫(yī)院病歷的質(zhì)量，人民醫(yī)院制定了以下病歷記錄要求：4.1病歷記錄的書寫規(guī)范病歷記錄必須使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和專業(yè)詞匯，避免使用非正式語言；每一項(xiàng)病歷記錄都必須有記錄者的簽名和日期；病例記錄必須按照事實(shí)順序進(jìn)行，不得漏寫和亂寫；病歷書寫應(yīng)盡量完整和準(zhǔn)確，將患者的主訴、病史、體格檢查、治療方案等內(nèi)容全面記錄。4.2病歷紙張和書寫工具病歷紙張必須使用專用的醫(yī)療病歷紙，確保質(zhì)地好、耐用、易于書寫；病歷書寫工具必須使用帶黑墨的簽字筆或鋼筆，不能使用鉛筆、彩色筆和熒光筆。4.3病歷資料的完整性病歷資料必須包含患者個(gè)人信息、病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷與鑒別診斷、治療方案和病程記錄等內(nèi)容；電子病歷系統(tǒng)中的病歷記錄必須包含相應(yīng)的文檔和影像資料。5.病歷管理流程人民醫(yī)院制定了以下病歷管理流程，確保病歷信息的流轉(zhuǎn)和管理的規(guī)范性和及時(shí)性：5.1病歷的開立患者就診時(shí)，接待員根據(jù)患者提供的個(gè)人信息開立就診號(hào)；醫(yī)生按規(guī)定的格式和要求開立病歷，包括患者的主訴、病史、體格檢查和初步診斷等；開立病歷的醫(yī)生必須按規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，并及時(shí)上交病案管理科。5.2病歷的歸檔與存儲(chǔ)病案管理科根據(jù)病歷的重要性和需求進(jìn)行分類歸檔；紙質(zhì)病歷應(yīng)按患者就診號(hào)、日期和科室歸檔，確保易查找和保密性；電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在專門的病歷管理系統(tǒng)中，確保安全、完整和易于管理。5.3病歷的查詢與借閱醫(yī)生在診療過程中需要查詢病歷資料時(shí)，必須向病案管理科提出書面申請(qǐng)，并注明查詢的目的和時(shí)間；病案管理科在核實(shí)申請(qǐng)的合理性和合法性后，按時(shí)提供病歷資料；病歷的借閱必須在病案管理科登記，借閱期限一般不超過7天。6.病歷信息安全保護(hù)為保護(hù)病歷信息的安全和隱私，人民醫(yī)院采取了以下措施：嚴(yán)格管理病歷的查閱和借閱，限制權(quán)限，確保病歷信息的機(jī)密性；建立健全的病歷信息安全管理制度，包括人員培訓(xùn)、信息備份和系統(tǒng)安全檢測(cè)等；電子病歷系統(tǒng)中的病歷數(shù)據(jù)必須進(jìn)行定期備份，確保數(shù)據(jù)安全性和完整性。7.病歷質(zhì)量管理和效果評(píng)估為提高病歷質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，人民醫(yī)院進(jìn)行病歷質(zhì)量管理和效果評(píng)估工作，具體內(nèi)容包括但不限于：對(duì)每周、每月的病歷進(jìn)行抽查和審查，發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行糾正和改進(jìn)；定期組織病歷規(guī)范培訓(xùn)和專題講座，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷寫作水平；根據(jù)病歷質(zhì)量指標(biāo)，定期評(píng)估病歷質(zhì)量，并制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。8.后記本病歷管理制度的實(shí)施，對(duì)于提高人民醫(yī)