抗心律失常藥物治療建議

抗心律失常藥物治療建議中華醫(yī)學會心血管病學分會中華心血管病雜志編輯委員會抗心律失常藥物治

療專題組1992年中華心血管病雜志編輯委員會和中華醫(yī)學會心血管病學分會共同制訂了心律失常臨床對策發(fā)表在中華心血管病雜志1993年第1期，至今歷時8年，在此期間，心律失常治療取得明顯進展。不少新藥面世，并通過大規(guī)模臨床試驗重新評價了原有藥物。結果表明，有無器質性疾病、心臟病的性質和心功能狀態(tài)等，都有可能影響藥物療效和副作用。心律失常的非藥物治療迅速發(fā)展，室上性和一些室性心律失常可被射頻消融治愈。近年來國內有關的專業(yè)學會學制訂了起搏治療、消融治療等指南或建議，至今仍有指導作用。為了更好地反映抗心律失常藥物治療的現(xiàn)代觀點和發(fā)展，我們認為應該對1993年的對策進行修訂，使本建議盡量實用，便于臨床診治參照?？剐穆墒СＫ幬锓诸?、作用機制和用法藥物一直是防治快速心律失常的主要手段，奎尼丁應用已近百年，普魯卡因胺應用也有50年歷史。60年代，利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應用。到80年代，普羅帕酮、氟卡尼等藥物的應用，使I類藥物發(fā)展到了頂峰。90年代初，CAST結果公布，人們注意到在心肌梗死后伴室性期前收縮的患者中，應用I類藥物雖可便室性期前收縮減少，但總死亡率上升。由此引起了人們重視抗心律有失常藥物治療的效益與風險關系，并開始注意III類藥物的發(fā)展。一、抗心律失常藥物分類抗心律失常藥物現(xiàn)在廣泛使用的是改良的VaughanWilliarms分類，根據(jù)藥物不同的電生理作用分為四類（表1）。一種抗心律失常藥物的作用可能不是單一的，如索他洛爾既有P受體阻滯（II類）作用，又有延長Q-T間期（III類）作用；胺碘酮同時表現(xiàn)I、II、III、IV類的作用，還能阻滯a、p受體；普魯卡因胺屬Ia類，但它的活性代謝產(chǎn)物X-乙酰普魯卡因胺（NAPA）具III類作用；奎尼丁同時兼具I、III類作用?？梢娨陨系姆诸愶@得過于簡單，同時還有一些其他抗心律失常藥物未能包括在內。因此，在1991年國外心律失常專家在意大利西里島制定了一個新的分類，稱為〃西里島分類”（Siciliangambit）。該分類突破性傳統(tǒng)分類，納入對心律失常藥物作用與心律失常機制相關的新概念?quot;西西里島分類〃根據(jù)藥物作用的特點，表述了每個藥物作用的基礎、形成的易損環(huán)節(jié)，便于選用相應的藥物。在此分類中，對一些未能歸類的藥物也找到了相應的位置。該分類的助于理解抗心律失常藥物作用的機理，但由于心律失常機制的復雜性，因此西西里島分類難于在實際中應用，臨床上仍習慣地使用VaughanWilliarms分類。藥物作用的通道、受體及主要電生理作用見表1。表1抗心律失常藥物分類類別作用通道和受體APD或QT間期常用代表藥物Ia阻滯Ina++延長+奎尼丁、丙砒胺、普魯卡因胺Ib阻滯Ina縮短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ic阻滯Ina+++不變氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪阻滯Ina激活Ina延長+++伊布利特阻滯Ika、Ika延長+++胺碘酮、azimilide阻滯Ika交感末梢延長+++漠芐胺排空去甲腎上腺素IV阻滯Ic-l不變維拉帕米，地爾硫其他開放Ik縮短++腺苷阻滯M2縮短++阿托品阻滯Na/K泵縮短++地高辛注：離子流簡稱(正文同此)Ina快鈉內流；In-s；慢鈉內流；Ik；延遲整流性外向鉀流；Ic-l型鈣電流；P、M；分別代表腎上腺素能P受體和毒蕈堿受體表中()為正在研制的新藥，有人將莫雷嗪列入Ib類。表內+表示作用強度。二、抗心律失常藥物作用機制I類藥物：阻滯快鈉通道作用動力學和阻滯強度的不同又可分為Ia、Ib和Ic類。此類藥物與鈉通道的結合/解離動力學有很大差別，結合/解離時間常數(shù)<Is者為Ib類藥物；N12s者為Ic類藥物；介于二者之間者為Ia類藥物。I類藥物與開放和失活狀態(tài)的通道親和力大，因此呈使用依賴。對病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺心肌特別敏感，應用要謹慎，尤其Ic類藥物，易誘發(fā)致命性心律失常［心室顫動(室顫)，無休止室性心動過速(室顫)］。II類藥物：阻滯P-腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)效應，減輕由P-受體介導的心律失常。此類藥能降低Ica-L、起搏電流(I)，由此減慢竇律，抑制自律性，也能減慢房室結的傳導。對病態(tài)竇房結綜合征或房室傳導障礙者作用特別明顯。長期口服對病態(tài)心肌細胞的復極時間可能有所縮短，能降低缺血心肌的復極離散度，并能提高致顫閾值，由此降低冠心病的猝死率。III類藥物：基本為鉀通道阻滯劑，延長心肌細胞動作電位時程，延長復極時間，延長有效不應期。有效地終止各種微折返，因此能有效地防顫、抗顫。此類藥物以阻滯Ik為主，偶可增加Ina-s也可使動作電位延長。鉀通道種類很多，與復極有關的有Ik、Iks、超速延遲整流性鉀流(Ikur)、Ito等，它們各有相應的阻滯劑。選擇性Ikr阻滯劑，即純III類(dofetilide)及其他新開發(fā)的藥物如司美利特(sematilide)、阿莫蘭特(almodalant)等。Ikr是心動過緩時的主要復極電流，故此類藥物在心率減慢時作用最大，表現(xiàn)為蓋子作用依賴(reverseusedependence),易誘發(fā)尖端扭轉型室速(扭轉型室速)。選擇性Iks阻滯劑，多為混合性或非選擇性Ik阻滯劑，既阻滯Ikr，又阻滯Iks或其他鉀通道，如胺碘酮、azimilide等。心動過速時，Iks復極電極加大，因此心率加快時此類藥物作用加強，表現(xiàn)使用依賴，誘發(fā)扭轉型室速的機率極小。胺碘是各通道阻滯劑，除阻滯Ikr、Iks、Ikur、背景鉀流(Ikr)外，也阻Iks、Ica-L，因此目前它是一較好的抗心律失常藥物，不足之處是心外副作用較多，可能與其分子中含碘有關。開發(fā)中的dronedarone從胺碘酮結構中除去碘，初步實驗證明它保留了胺碘酮的電生理作用，但是否可替代碘酮，有待臨床實踐。伊波利特(ibutilide)阻滯Ikr激活Ina-對，對心房、心室都有作用，現(xiàn)用于近期心房顫動(房顫)的復律。Ito為l相復極電流，目前沒有選擇性Ito阻滯劑，替他沙米(tediasamil)為Ikr和Ito阻滯劑，也用于房顫的治療。Ikur只分布于心房肌，對心室肌無影響，開發(fā)選擇性Ikur阻滯劑用于治療房性心律失常，是III類藥物開發(fā)方向之一。胺碘酮、氨巴利特(ambasilide)對Ikur有阻滯作用。漠卞胺阻滯Ik,延長動作電位2相，因此心電圖上不顯QT間期延長；靜注后瞬間作用是交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，表現(xiàn)心率上升、傳導加速、有效不應期縮短，但隨后交感神經(jīng)末梢排空去甲腎上腺素，有效不應期延長，縮短正常心肌與缺血心肌之間有效不應期的離散；該藥曾用于防止室速、室顫電復律后復發(fā)，但由于復蘇后表現(xiàn)低血壓，加上目前藥源不足，現(xiàn)已少用。目前已批準用于臨床的III類藥有：胺碘酮、索他洛爾、漠芐胺、多非利特、伊波利特。IV類藥物：為鈣通