2023年病歷質(zhì)量管理制度

演講人：Alice2023/8/18Severalissueswithmedicalrecords治病歷的幾個問題CONTENT目錄產(chǎn)品問題：病歷內(nèi)容準(zhǔn)確性管理制度問題：規(guī)范操作流程病歷問題：記錄完整與否01Productissue:Accuracyofmedicalrecordcontent產(chǎn)品問題：病歷內(nèi)容準(zhǔn)確性Learnmore病歷審核流程提高病歷質(zhì)量：通過審核流程，確保病歷的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性，保證醫(yī)療記錄的真實、全面和可靠。遵守法律法規(guī)：審核流程有助于確保病歷記錄符合相關(guān)法律法規(guī)的要求，減少醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的風(fēng)險。改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：通過審核流程，及時發(fā)現(xiàn)和糾正病歷中的錯誤或不足，促進醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量持續(xù)改進。

病歷審核流程具體包括哪些環(huán)節(jié)？編碼和命名：對病歷進行編碼和命名，方便后續(xù)的審核和管理工作。報送和收集：醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)收集和整理病歷，將其交給審核人員進行審核。審核標(biāo)準(zhǔn)制定：制定詳細(xì)的審核標(biāo)準(zhǔn)和要求，明確各項內(nèi)容的規(guī)范和準(zhǔn)確性要求。審核人員培訓(xùn)：對審核人員進行培訓(xùn)，提高其專業(yè)知識和技能，確保審核結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。深入了解病歷質(zhì)量管理制度的重要性掌握病歷書寫的規(guī)范與要求培養(yǎng)良好的病歷書寫技巧和習(xí)慣病歷病程記錄完整性患者個人信息病史治療方案病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)療機構(gòu)患者安全醫(yī)務(wù)人員職業(yè)聲譽法律風(fēng)險培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員1.病歷電子化：提出將病歷紙質(zhì)化轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮踊墓芾矸绞?，借助現(xiàn)代科技手段，實現(xiàn)病歷信息的數(shù)字化存儲和共享，以提高病歷質(zhì)量的管理效率和準(zhǔn)確性。2.規(guī)范化索引與分類：建議建立統(tǒng)一的索引和分類系統(tǒng)，要求醫(yī)務(wù)人員按照設(shè)定的規(guī)則對病歷進行索引和分類。通過統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，使得病歷管理更加規(guī)范化，方便對病歷信息的查找和歸檔。3.強化隱私保護：強調(diào)病歷管理中對患者隱私的保護。要求醫(yī)務(wù)人員在處理和使用病歷信息時，嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，加強對病歷信息的保密措施，避免患者個人隱私泄露的風(fēng)險。更新管理制度02Medicalrecordissue:completenessofrecords病歷問題：記錄完整與否產(chǎn)品定義1.明確病歷范圍，確保產(chǎn)品涵蓋所需內(nèi)容定義明確的治病歷范圍：確定產(chǎn)品所包含的病歷類型和類別，例如門診病歷、住院病歷、檢驗單等。同時，還要明確包含的病歷部分，如病史、病情描述、診斷結(jié)果等。2.病歷質(zhì)量管理，明確范圍這樣的定義有助于明確病歷質(zhì)量管理制度的適用范圍，確保只對符合定義的病歷進行治療歷史的管理和監(jiān)控。3.產(chǎn)品定義待完善以上僅為產(chǎn)品定義部分的內(nèi)容，其他方面仍需繼續(xù)完善。1.病歷記錄內(nèi)容應(yīng)包括患者的個人信息、主訴與現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷與鑒別診斷、治療方案、用藥情況等。2.病歷記錄應(yīng)具備完整性，包括患者就診的時間、日期、就診科室、主治醫(yī)生等相關(guān)信息。3.病歷記錄應(yīng)準(zhǔn)確、真實，切勿夸大或隱瞞患者的病情及診療效果。任何修改或刪除的記錄應(yīng)標(biāo)明時間、原因和責(zé)任人，并經(jīng)相關(guān)人員簽署。4.病歷記錄應(yīng)規(guī)范、規(guī)整，書寫清晰，避免使用縮寫、術(shù)語或難以理解的字詞，以便其他醫(yī)務(wù)人員或患者理解。5.病歷記錄應(yīng)有邏輯性，內(nèi)容連貫，在描述患者病情或診療過程時應(yīng)盡量遵守臨床思維的順序。6.病歷記錄應(yīng)注意保護患者隱私，避免泄露患者的個人敏感信息。7.病歷記錄應(yīng)及時完成，不能拖延。對于特殊情況，應(yīng)注明原因并盡量在合理的時間內(nèi)完成。8.病歷記錄應(yīng)與其他醫(yī)療文書相互協(xié)調(diào)一致，確?；颊卟∏榕c治療過程的連續(xù)性。1.病歷記錄應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定，如醫(yī)療糾紛時的法律要求等。病歷記錄標(biāo)準(zhǔn)1.驗證病歷信息的完整性：評估病歷中是否包含了必要的信息，例如患者的個人資料、癥狀描述、體格檢查、診斷和治療計劃等。同時，還需要確保病歷中的信息是準(zhǔn)確、清晰和一致的，以便醫(yī)務(wù)人員能夠正確理解和使用這些信息。2.強調(diào)重要文檔的補充性文件：完整性評估方法還應(yīng)考慮到病歷中可能存在的補充性文檔，例如實驗室報告、影像學(xué)檢查結(jié)果、手術(shù)記錄等。這些文檔對于確保病歷信息的準(zhǔn)確性和全面性至關(guān)重要，因此應(yīng)該在評估中加以重視并確保其存在。評估過程中，可以檢查病歷中是否有相應(yīng)的補充性文件，并進一步核實這些文件是否與病歷內(nèi)容相符。這些內(nèi)容將有助于確保病歷的完整性評估方法能夠全面、客觀地評估病歷質(zhì)量。完整性評估方法03Managementsystemissue:Standardizedoperatingprocedures管理制度問題：規(guī)范操作流程NEXT產(chǎn)品信息收集1.為了確保病歷質(zhì)量管理制度的有效實施，需要詳細(xì)收集相關(guān)產(chǎn)品信息。2.收集產(chǎn)品信息可以幫助醫(yī)務(wù)人員更好地了解所使用的醫(yī)療器械、藥品等產(chǎn)品的特點和性能。1.通過收集產(chǎn)品信息，可以充分了解產(chǎn)品的臨床應(yīng)用范圍、禁忌癥、副作用等重要信息，減少因產(chǎn)品使用不當(dāng)而造成的風(fēng)險。1.產(chǎn)品信息收集的內(nèi)容2.產(chǎn)品基本信息：包括產(chǎn)品名稱、廠家名稱、注冊證信息、批準(zhǔn)文號等信息。3.產(chǎn)品性能參數(shù)：詳細(xì)描述產(chǎn)品的技術(shù)指標(biāo)、適用范圍以及主要用途等。4.使用須知和注意事項：包括產(chǎn)品的使用方法、注意事項、禁忌癥、不良反應(yīng)等警示信息。2.產(chǎn)品信息收集的方法及可行性5.與廠家溝通交流：通過與產(chǎn)品生產(chǎn)廠家的溝通，獲取最新的產(chǎn)品信息。6.審查產(chǎn)品說明書和標(biāo)簽：詳細(xì)審查產(chǎn)品的說明書和標(biāo)簽，獲取必要的產(chǎn)品信息。7.網(wǎng)上查詢可靠資料：通過專業(yè)醫(yī)學(xué)網(wǎng)站、學(xué)術(shù)期刊等可靠資料，查找相關(guān)的產(chǎn)品信息。操作規(guī)范培訓(xùn)病歷質(zhì)量管理制度病歷填寫資料整理改進措施標(biāo)準(zhǔn)要求編碼MedicalRecordQualityManagementSystemMedicalrecordfillingDataorganizationcodingStandardrequirementsImprovementmeasures"操作規(guī)范培訓(xùn)是確保工作流程準(zhǔn)確無誤的關(guān)鍵。"標(biāo)準(zhǔn)操作檢查方面的更多內(nèi)容可以包括以下兩點：1.檢查操作規(guī)范：檢查醫(yī)生和護士在填寫病歷時是否按照規(guī)范操作，包括填寫順序、版面布局、必填項目等方面。同時關(guān)注醫(yī)務(wù)人員是否正確使用術(shù)語和縮寫，確保病歷表達準(zhǔn)確清晰，避免歧義和誤解。2.完整性檢查：