外科學(xué)第七版周圍血管和淋巴管疾病

第四十九章周圍血管和淋巴管疾病第一節(jié)概論周圍血管和淋巴管疾病種類繁多，主要的病理改變是狹窄、閉塞、擴(kuò)張、破裂及靜脈瓣膜關(guān)閉不全等。臨床表現(xiàn)各有異同，一些關(guān)鍵主訴和體征，可提示診斷、判斷病情。愈高么。其特表久走后出現(xiàn)伴有靜脈可出現(xiàn)擴(kuò)張或狹窄及腫塊等形態(tài)改變，并引起臨床病癥。擴(kuò)張，或在動靜脈間存在異常交通，血液流速驟然改變，在體表位置聽到雜音，捫到震顫。③形態(tài)和質(zhì)地：正常動脈富有3.腫塊由血管病變引起的腫塊可分為兩類：①搏動性腫塊。單個(gè)、邊界清楚的膨脹性搏動性腫塊，提示動脈瘤或假性動脈瘤。腫塊邊界不甚清楚，可能為蔓狀血管瘤。與動脈走向一致的管狀搏動性腫塊，多由動脈擴(kuò)張所致，最常見于頸動脈。的缺血萎生二節(jié)周圍血管損傷分為：①直接損傷，包括銳性損傷，如刀傷、刺傷、槍彈傷、手術(shù)及血管腔內(nèi)操作等開放性損管連續(xù)性未中斷，可表現(xiàn)為外膜損傷、血管壁血腫、內(nèi)膜撕裂或卷曲，最終因繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致管腔阻塞。③由熱力造成血管損傷臨床診斷的依據(jù)：①具有確定診斷意義的病癥、體征：動脈搏動消失伴有肢體遠(yuǎn)端缺血征象；搏動性出血；血腫進(jìn)行性擴(kuò)大或呈搏動性。②具有高度擬診意義的病癥、體征：與創(chuàng)傷不相稱的局部腫脹；鄰近主干血管的穿通傷出現(xiàn)伴行神經(jīng)損傷病癥；不能用創(chuàng)傷解釋的休克；血管穿刺、插管后出現(xiàn)肢體缺血或明顯腫脹。③靜脈損傷的臨床診斷依據(jù)：自傷近端動脈阻塞；舒張期末呈高流速血流波形或逆向血流波，提示近端存在動、靜脈瘺。2.血管造影適用于：①診斷性血管造影：血管損傷的臨床征象模糊，或創(chuàng)傷部位的手術(shù)切口不能直接探查可疑的損傷血治療血管損傷的處理包括：急救止血及手術(shù)治療兩個(gè)方面，根本原那么如下。異物。〔2〕處理損傷血管：主干動、靜脈損傷在病情和技術(shù)條件允許時(shí)，應(yīng)積極爭取修復(fù)。對于非主干動、靜脈損傷，或病人端端吻合術(shù)，動脈疾病化閉塞癥O，脂質(zhì)病癥的輕重與病程進(jìn)展、動脈狹窄及側(cè)支代償?shù)某潭认嚓P(guān)。早期病癥為患肢冷感、蒼白，進(jìn)而出現(xiàn)間歇性跤行。抬高試IACTA及主動脈及其分支起始部位，活動期常見紅細(xì)胞沉降率增高及免疫檢測異常。③糖尿病足。與糖尿病及其多臟器血管并發(fā)治療控制易患因素、合理用藥，具有積極的預(yù)防作用，改善病癥。病癥嚴(yán)重影響生活和工作，應(yīng)考慮手術(shù)治療。2.手術(shù)治療目的在于通過手術(shù)或血管腔內(nèi)治療方法，重建動脈通路。前〔2〕內(nèi)膜剝脫術(shù)：剝除病變段動脈增厚的內(nèi)膜、粥樣斑塊及繼發(fā)血栓，主要適用于短段的主—骼動脈閉塞病變者。髂或股重考慮前方可試用本法。生和偶見弱炎。其他動脈硬化性閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎的鑒別見性淺靜脈炎無其他部位動脈病變無無廣泛性不規(guī)那么狹窄和節(jié)段性閉塞，硬化動脈擴(kuò)張、扭曲節(jié)段性閉塞，病變近、遠(yuǎn)側(cè)血管壁光滑處理原那么應(yīng)該著重于防止病變進(jìn)展，改善和增進(jìn)下肢血液循環(huán)。，，選腰的栓塞性缺血的臨床表現(xiàn)。特點(diǎn)是起病急驟，病癥明顯，進(jìn)展迅速，預(yù)后嚴(yán)重，需積極處理。血失。體位。常感覺和運(yùn)動障礙由于周圍神經(jīng)缺血，引起栓塞平面遠(yuǎn)側(cè)肢體皮膚感覺異常、麻木甚至喪失。然后可以出現(xiàn)深感覺喪失，運(yùn)動功能障礙以及不同程度的足或腕下垂。位，可對栓塞平面作出診斷。③動脈造影：能了解栓塞部位，遠(yuǎn)側(cè)動脈是否通暢，側(cè)支循環(huán)狀況，有否繼發(fā)性血栓形成等X治療由于病程進(jìn)展快，后果嚴(yán)重，診斷明確后，必須采取積極的有效治療措施。善全身發(fā)病y4種類型。或昏睡、意識障礙等。④上肢缺血：患肢無力、麻木，肪動脈和撓動脈搏動微弱或不能捫及，患側(cè)上肢血壓下降以至不能〞。型病變在左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端的降主動脈及腹主動脈，呈長段或局限性狹窄或閉塞，以軀干上半身和下半發(fā)血?jiǎng)用}血情進(jìn)手，，利血平尚可作肱動脈直接注射〔0.5mg溶于2~5ml等滲鹽水神靜脈疾病靜脈、腹壁淺靜脈、旋骼淺靜脈、股外側(cè)靜脈和股內(nèi)側(cè)靜脈。②深靜脈，小腿深靜脈由脛前、脛后和排靜脈組成。脛后靜股深靜脈與股淺靜脈集合為股總靜脈，于腹股溝韌帶下緣移行為骼外靜脈。③小腿肌靜脈，分為：排腸肌靜脈和比目魚肌位于距足底〔13±1)cm,脈血流動力學(xué)靜脈系統(tǒng)占全身血量的64%，因此又稱為容量血管，起著血液向心回流的通路、貯存血量、調(diào)節(jié)心臟的流出道及皮膚溫度等重要生理功能。在下肢，淺靜脈占回心血量的10%~15%，深靜脈占85%~90%。下肢靜脈血流能對抗重③其他因素：胸腔吸氣期與心臟舒張期產(chǎn)生的負(fù)壓作用，對周圍靜脈有向心吸引作用；腹腔內(nèi)壓升高及動脈搏動壓力向鄰當(dāng)。下肢慢性靜脈功能不全皮膚色素沉著、皮炎、濕疹、皮下脂質(zhì)硬化和潰瘍形成。而下肢靜脈造影，觀察到深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的特殊征象。②下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征：有深靜脈血栓形成病史，淺靜脈擴(kuò)張伴有肢體明顯腫脹。如鑒別診斷仍有困難，應(yīng)作雙功彩色超聲多普勒或下肢靜脈造影檢查。③動靜脈瘺：患肢皮膚溫度升高，局部有時(shí)可拍及震顫或有血管雜音，淺靜脈壓力明顯上升，靜脈血的含氧量增高。治療原發(fā)性下肢靜脈曲張的治療可有以下三種方法。應(yīng)防受力極差者。2.硬化劑注射和壓迫療法利用硬化劑注人排空的曲張靜脈后引起的炎癥反響使之閉塞。也可作為手術(shù)的輔助療法，處理殘。病程進(jìn)展中可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥：生素，a3.超聲多普勒檢查可以觀察瓣膜關(guān)閉活動及有無逆向血流。原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全應(yīng)與深靜脈血栓形成后綜合征相鑒①過靜脈壁的縫線，使兩個(gè)瓣葉附著線形成的夾角，由鈍角回復(fù)至正常的銳角，恢復(fù)閉合功能。③股靜脈壁環(huán)形縮窄術(shù)：在三、深靜脈血栓形成以脈血及病程，可作如下分型。明1.超聲多普勒檢查采用超聲多普勒檢測儀，利用壓力袖阻斷肢體靜脈，放開后記錄靜脈最大流出率，可以判斷下肢主干靜2.放射性核素檢查靜脈注射125I纖維蛋白原，能被新鮮血栓攝取，含量超過等量血液攝取量的5倍，因而能檢出早期的病人的篩選檢查。扭曲狀。上述征象見于血栓形成的中、后期。④側(cè)支循環(huán)形成：鄰近阻塞靜脈的周圍，有排列不規(guī)那么的側(cè)支靜脈顯影。離床〔8~12分〕的2~3倍，活化局部凝血時(shí)間〔APTT〕延長1.5~2.5倍，凝血酶時(shí)間〔TT〕不超過60秒〔正常16~gL〔正常2~4g/L〕。一旦出現(xiàn)出血并發(fā)癥，除了停藥外，應(yīng)采用bectomy內(nèi)，血栓與靜脈內(nèi)腔面尚無明顯粘連，超過5天那么粘連明顯，因此取栓術(shù)的時(shí)機(jī)應(yīng)在發(fā)病求挽救肢體。手術(shù)方法主要是采血栓頭端跨人下腔靜脈及需行靜脈腔內(nèi)操作可能造成血栓脫落等情況下，應(yīng)考慮放置下腔靜脈濾網(wǎng)，防止肺栓塞的發(fā)生。動靜脈瘺動脈與靜脈間出現(xiàn)不經(jīng)過毛細(xì)血管網(wǎng)的異常短路通道，即形成動靜脈瘺，可分為兩類：先天性動靜脈瘺〔Congenital靜脈瘺神經(jīng)等組織。病理上可以分為三種類型：①干狀動靜脈痰：在動、靜脈主干間有一個(gè)或多個(gè)細(xì)小瘺口，伴有淺靜脈擴(kuò)張或曲素沉著，動靜靜脈瘺。少數(shù)見于動脈瘤破入鄰近靜脈，或因血管壁細(xì)菌感染破潰導(dǎo)致動靜脈瘺。端第六節(jié)淋巴水腫巴回流〔2~4L/d〕維持平衡，組織間液中的大分子物質(zhì)〔蛋白質(zhì)〕,不能通過毛細(xì)血管內(nèi)皮間隙，主要依賴淋巴管重吸細(xì)胞可累及生殖器及內(nèi)臟。②皮膚改變，色澤微紅，皮溫略高；皮膚日益增厚，苔鮮狀或桔皮樣變；疣狀增生；后期呈“象