高血壓診治進展課件

高血壓診治進展貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科劉志琴

DepartmentofCardiology,GuiZhouProvincialPeople’sHospital高血壓定義※項目臨床意義血壓定義

動脈內(nèi)的血液對血管壁的側(cè)壓力;

通常以mmHg表示高血壓定義(1)一種以動脈血壓升高為特征,可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病。（2)在未服藥的情況下，成年人（≥18歲）非同日3次血壓收縮壓≥140mmHg

和（或）舒張壓≥

90mmHg。

診室血壓24h動態(tài)血壓診斷標準：根據(jù)收縮壓和舒張壓平均值

24h≥130/80mmHg;

日間≥135/85mmHg

夜間≥120/70mmHg

優(yōu)點：由自動的血壓測量儀器完成，測量次數(shù)較多，無測量者誤差，可避免白大衣效應(yīng)，可測量夜間睡眠期間的血壓。更準確地測量血壓?？稍\斷白大衣性高血壓，發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓。檢查頑固難治性高血壓的原因

家庭血壓使用經(jīng)過驗證的上臂式全自動或半自動電子血壓計（英國高血壓協(xié)會、美國儀器協(xié)會和歐洲高血壓學(xué)會）。血壓值一般低于診室血壓值，高血壓的診斷標準為≥135/85mmHg，與診室血壓１４０／９０ｍｍＨｇ相對應(yīng)。

▲一般情況建議，每天早晨和晚上測量血壓，每次測２～３遍，取平均值；

▲血壓控制平穩(wěn)者，可每周只測１天血壓。

▲對初診高血壓或血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，建議連續(xù)家庭測量血壓７ｄ（至少３ｄ），每天早晚各１次，每次測量２～３遍，取后６ｄ血壓平均值作為參考值。適用于：一般高血壓患者的血壓監(jiān)測，白大衣高血壓識別。難治性高血壓的鑒別評價長時血壓變異輔助降壓療效評價，預(yù)測心血管風險及評估預(yù)后等各種血壓測量方法評價

成人血壓分類類型血壓（mmHg）理想＜120/80

正常＜130/85

正常高值SBP130~139DBP85~89

高血壓

1期SBP140~159DBP90~992期SBP160~179DBP100~1093期SBP≥180DBP≥110ThesixthreportoftheJointNationalCommitteeonPrevention，Detection，Evaluation，andTreatmentofHighBloodPressure.ArchInternMed1997；157：2413-46

高血壓前期高血壓患者的心血管危險分層評估指標※主要危險因素

靶器官損害/臨床心血管疾病

吸煙心臟病血脂異常左室肥厚糖尿病心絞痛

60歲以上既往冠脈再血管化史性別（男性或絕經(jīng)后女性）

心力衰竭

早發(fā)的心血管病家族史腦卒中或一過性腦缺血發(fā)作女性＞65歲腎病男性＞55歲

周圍動脈疾病

視網(wǎng)膜病

高血壓患者的心血管危險分層和治療血壓分級(mmHg)危險組A(無危險因素;無TOD/CCD)危險組B(至少一個危險因素,不包括糖尿病;TOD/CCD)危險C(TOD/CCD和/或糖尿病,伴或不伴危險因素)正常高值(130~139/85~89)生活方式調(diào)整生活方式調(diào)整藥物治療1級(140~159/90~99)生活方式調(diào)整(直到12月)生活方式調(diào)整(直到6月)藥物治療2級和3級(>160/>100)藥物治療藥物治療藥物治療TOD/CCD：靶器官損害/臨床心血管疾病繼發(fā)性高血壓的特征起病在20歲之前或50歲以后血壓水平超過180/110mmHg靶器官損害眼底表現(xiàn)2級以上

血肌酐＞1.5mg/100ml

心臟增大或左室肥厚提示繼發(fā)性原因的線索無誘因的低血鉀

腹部雜音

血壓波動伴心動過速、出汗、震顫家族性腎病對常規(guī)治療方案反應(yīng)較差

高血壓的繼發(fā)病因檢查指南診斷診斷程序初始檢查附加檢查慢性腎臟疾病尿常規(guī)、血清肌酐、腎臟超聲同位素腎掃描、腎臟活檢腎血管疾病卡托普利激發(fā)的同位素腎掃描、B超MRI或CT血管顯影、主動脈X線攝片主動脈縮窄下肢血壓B超、主動脈X線攝片原發(fā)性醛固酮增多癥血鉀及尿鉀、血漿腎素、醛固酮鹽負荷后血漿及尿醛固酮水平、腎上腺CT及靜脈取樣庫欣氏綜合癥地塞米松實驗?zāi)I上腺CT和閃爍掃描嗜鉻細胞瘤血漿、尿液甲氧腎上腺素尿、血漿兒茶酚胺、腎上腺閃爍掃描

高血壓危象的臨床特征血壓：舒張壓＞140mmHg眼底：出血、滲出、視乳頭水腫神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、意識模糊、嗜睡、昏睡、失眠、黑蒙、昏迷、癲癇發(fā)作心臟：心尖抬舉樣搏動、心臟擴大、充血性心衰腎臟：少尿、氮質(zhì)血癥胃腸道：惡心、嘔吐什么是理想的血壓水平？迄今為止，規(guī)模最大、為期3年的HOT臨床試驗結(jié)果告訴我們：血壓控制能帶來最大益處的血壓值可以定為138/83mmHg時，心血管事件的發(fā)生率最低，即理想血壓水平。此外，血壓下降到此水平以下也是非常安全的高血壓的診斷程序門診血壓測量持續(xù)升高靶器官損害家庭血壓監(jiān)測24h動態(tài)血壓監(jiān)測連續(xù)門診和家庭血壓監(jiān)測開始治療無低低是高高IDNT研究：收縮壓與心血管事件研究發(fā)現(xiàn)，SBP低于120mmHg者的心肌梗死發(fā)生率顯著增加。SBP（mmHg）

0510152025≤120130-140140-150150-160160-170170-180全因死亡心肌梗死卒中120-130INVEST研究：舒張壓與事件02468101214161820<6060-7070-8080-9090-100100-110>110

心肌梗死腦卒中DBP（mmHg）結(jié)果顯示，DBP<70mmHg人群的冠心病和心肌梗死發(fā)生率明顯增加。故DBP降低程度不能低于60mmHg舒張壓與心血管危險之間的關(guān)系A(chǔ)流行病學(xué)BHOTC舒張壓心血管疾病風險DBP65-70mmHg

INVEST血壓與心血管事件發(fā)生的關(guān)系呈J形或U形曲線。降壓應(yīng)“適可而止”６５歲及以上老年人的收縮壓應(yīng)控制在１５０ｍｍＨｇ以下，如能耐受還可進一步降低；舒張壓低于６０ｍｍＨｇ的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的前提下逐漸實現(xiàn)收縮壓達標。冠心病合并高血壓非藥物治療——生活管理控制體重有規(guī)律的適量運動阻止高血壓的飲食方式(DietaryApproaches

toStopHypertension,DASH)減少鈉鹽的攝入，適當補充鉀和鈣鹽，減少膳食脂肪攝入限制飲酒減輕精神壓力，保持心理平衡，避免情緒波動戒煙生活管理——維持理想體重

無論是非超重、超重或肥胖者需盡量使體重指數(shù)（BMI)達到25Kg/m2。體重每減少5.1Kg，則平均SBP和平均DBP可分別下降4.4and3.6mmHg。肥胖者可通過飲食每天攝入量比原來減少1/3左右，同時增加運動鍛煉每周減少體重0.5Kg左右。改變飲食習(xí)慣三餐有規(guī)律，每餐不過飽；進食不要過快，細嚼慢咽。增加運動根據(jù)心臟情況每天至少60分鐘適量強度鍛煉，如快走、慢跑、騎自行車、做操、游泳等

缺乏體力活動是個重大的危險因子。體力活動多的人，首次心血管疾病事件的發(fā)生率減少；有規(guī)律的、至少中等度的體力活動，減少冠脈事件的危險；每周30分鐘體力煅煉可以減少首次冠脈事件的危險；經(jīng)常有規(guī)律的有氧體力活動如快步行走（至少30分鐘/天，每周4天以上）可穩(wěn)固的降低SBP4~9mmHg。AHA學(xué)術(shù)報告:冠心病的心臟康復(fù)和二級預(yù)防在醫(yī)生指導(dǎo)和醫(yī)學(xué)監(jiān)察下，幾種心臟康復(fù)運動緞煉教程是相對安全的。

生活管理——有規(guī)律的適量體力活動

有規(guī)律的適量體力活動減緩動脈粥樣硬化進展或部分地減輕其嚴重程度促進血壓降低，血漿甘油三酯降低，HDL升高、改善胰島素敏感性和葡萄糖穩(wěn)度；運動緞煉及有規(guī)則的體力活動能中等度減重和減肥。有抗缺血效應(yīng)。使晚期CAD病人心肌產(chǎn)生缺血預(yù)適應(yīng)，從而減少心肌損傷，減少致命性室速的危險；減少血液粘稠度，減少血小板聚集，增強溶栓性能，減少斑塊破裂之后的冠脈血栓性閉塞。生活管理——有規(guī)律的適量體力活動

※然而，劇烈的體力活動也可能瞬間、急劇地增加易感人群患急性心肌梗死和心臟性猝死的風險

。患者開始鍛煉前應(yīng)根據(jù)自己的血壓水平和身體狀況，以決定運動的種類、強度、頻率和持續(xù)時間。運動緞煉為有規(guī)律的、循序漸進的體力活動（如在住所周圍或庭院工作、爬樓梯、步行或騎車），心臟病人自感健好是必不可少的把握尺度。每周3次以上，每次至少30min。有氧運動前后應(yīng)分別進行10min的熱身和整理運動避免需屏住呼吸道無氧運動如舉重、拔河、短跑。也不提倡進行劇烈的或競技性運動。生活管理——有規(guī)律的適量體力活動

生活管理——有規(guī)律的適量體力活動

生活管理——DASH飲食方式

DASH飲食方式是全面均衡而健康的飲食。堅持DASH飲食方式可穩(wěn)固的降低平均SBP5.5mmHg和平均DBP3.0mmHg。強調(diào)水果、蔬菜、低脂肪飲食。食用粗糧五谷、家禽、魚和堅果。減少脂肪、瘦肉、甜食和含糖飲料。因而，這種飲食富含鈣、鉀、鎂和纖維，減少了脂肪總量、飽和脂肪及膽固醇的攝入，同時也適當增加了蛋白質(zhì)的攝取。DASH飲食方式需聯(lián)合低鹽、限制飲酒才是真正的健康的飲食方式。生活管理——DASH飲食方式√√√√√√√×××××生活管理——DASH飲食方式DASH飲食舉例

1.每日攝取7-8份五谷類

2.每日攝取8-10份蔬菜水果

3.每日攝取2-3份乳制品

4.每日攝取4-5份堅果類、種子類或豆類

5.每日應(yīng)攝取低于2份或更少的動物性蛋白質(zhì)

生活管理——DASH飲食方式降壓效果不確切或需要限制的食物

魚油；微生素C；動物蛋白；碳水化合物生活管理——限制食鹽攝入每日鈉的攝入不能超過100mmol/d(相當于Na+2.4g或氯化鈉6g)，長期可穩(wěn)固降低SBP2-8mmHg。

1.選擇新鮮食物并自己做，減少攝取外食時所含量較高的味精和食鹽；

2.燉湯及濃湯、火鍋湯有較高鹽分，少飲用；

3.含鹽量高的食物宜注意食用，如：海帶、芹菜；

4.低鈉鹽和低鈉醬油有大量的鉀，腎病患者不宜使用。

研究表明，定期吃頓沒有食鹽的午餐或晚餐，會給健康帶來許多意想不到的好處。生活管理——限制飲酒飲酒對健康是把雙刃劍。少量飲酒，特別是葡萄酒，有助于降低血壓和增高血中HDL-C的水平，降低冠心病風險。但過量飲酒可導(dǎo)致頑固性高血壓和加重冠心病的發(fā)病。男人每天酒精消耗限制在2杯（twodrinks)，相當于1盎司(oz)或30ml酒精;24oz啤酒,10oz葡萄酒,or3oz80-proof威士忌)女人則每天酒精消耗限制在1杯。

長期堅持可降低SBP2.5-4mmHg。生活管理——減輕精神壓力生活管理——減輕精神壓力平靜接受現(xiàn)實，保持樂觀情緒，參加一些愉快活動，如看電影、周末度假、參加體育鍛煉等；保持良好的精神狀態(tài)；要盡量保持正常而健康的飲食和睡眠；運動是緩解精神壓力和消除精神緊張的有效方法。生活管理——戒煙吸煙可降低服用降壓藥的順應(yīng)性，增加降壓藥的用量。與不吸煙相比，冠心病的危險增加2倍。由于對生活方式措施的長期依從性低，加之降壓療效也有很大差異，因此應(yīng)對接受非藥物治療的患者進行密切隨訪，以期在必要時及時開始藥物治療。

根據(jù)血壓水平和心血管危險進行高血壓治療血壓測定、病史體格檢查、實驗室檢查、ECG130～139/85～89mmHg（正常高值）140～159/90～99mmHg（1期）≥160/≥100mmHg（2期或3期）無糖尿病有糖尿病生活方式調(diào)整生活方式調(diào)整＋藥物治療無危險因素無心血管疾病或其他靶器官疾病危險因素≥1項無心血管疾病或其他靶器官疾?。o糖尿病）有心血管疾病或其他靶器官疾病或糖尿病生活方式調(diào)整＋藥物治療生活方式調(diào)整12個月生活方式調(diào)整6個月生活方式調(diào)整＋藥物治療≥140/90mmHg≥140/90mmHg在生活方式調(diào)整的基礎(chǔ)上增加藥物治療在生活方式調(diào)整的基礎(chǔ)上增加藥物治療高血壓患者的心血管危險分層和治療血壓分級(mmHg)危險組A(無危險因素;無TOD/CCD)危險組B(至少一個危險因素,不包括糖尿病;TOD/CCD)危險C(TOD/CCD和/或糖尿病,伴或不伴危險因素)正常高值(130~139/85~89)生活方式調(diào)整生活方式調(diào)整藥物治療1級(140~159/90~99)生活方式調(diào)整(直到12月)生活方式調(diào)整(直到6月)藥物治療2級和3級(>160/>100)藥物治療藥物治療藥物治療TOD/CCD：靶器官損害/臨床心血管疾病聯(lián)合治療打破主要的血壓維持機制——DASHDDirect（Autoregulation）：CCBAAdrenergicmechanisms:α-B，β-BSSalt（Sodiumchloride）：利尿劑HHumors/hormones（AU、NE、ET）：

ACEI、ARB高血壓聯(lián)合治療的原理干預(yù)多種機制個體遺傳差異為什么要聯(lián)合治療？添加/補充藥理作用改善依從性降低劑量減少副作用聯(lián)合治療的必要性減少單一藥物劑量中和代償機制將副作用減至最小聯(lián)合治療的優(yōu)點有效減少不和效應(yīng)更好保護靶器官提高依從性安全改善費用——效應(yīng)關(guān)系聯(lián)合治療的原則藥代動力學(xué)和藥效學(xué)上可以互補避免聯(lián)合應(yīng)用降壓原理相近的藥物（ACEI和β－B、ARB和β－B）較單藥治療提高療效、加強靶器官保護作用減少及抵消不良副作用聯(lián)合應(yīng)用長效藥物，合理選用長效和短效藥物簡化治療方法，盡可能降低費用ESC-ESH2003HypertensionguidelineTheBritishHypertensionSociety2003recommendationsforcombiningBloodPressureLoweringdrugs:BHSIVYounger(e.g.<55yr)

andNon-BlackOlder(e.g.55yr)

orBlackStep1

Step2

Step3

Step4

Resistant

HypertensionAdd:either-blockerorspironolactoneorotherdiureticA:ACEInhibitororangiotensinreceptorblocker B:b-blocker

C:CalciumChannelBlocker D:Diuretic(thiazide)A(orB)

AAorB

CorDCorD

+++CDAdaptedfrom:‘Betterbloodpressurecontrol:howtocombinedrugs’

JournalofHumanHypertension(2003)17,81-86A=ACEinhibitor(*orARBifACEi-intolerant);C=calcium-channelblocker;D=thiazide-typediuretic.Beta-blockersarenotapreferredinitialtherapyforhypertensionbutareanalternativetoAinpatients<55yearsinwhomAisnottolerated,orcontraindicated(includeswomenofchildbearingpotential).Blackpatients=AfricanorCaribbeandescent.2006UKguidelinefortreatmentofhypertension有效的藥物聯(lián)合應(yīng)用

＋＋＋＋

ACEI和ARB是今后有前途的搭檔利尿劑β－BACEIorARBCCB最有效亦最佳合理聯(lián)合治療加強了對靶器官的保護利尿劑CCBACEI/ARBACEI/ARB消除利尿劑對RAS的激活利尿劑減少服用ACEI引起的高鉀發(fā)病率ACEI阻止RAS激活避免CCB引起的外周水腫

初始藥物治療和藥物聯(lián)合應(yīng)用

1.初始藥物治療原則上應(yīng)該根據(jù)病人的情況選擇不同的藥物，而不強調(diào)一線藥物的作用，堅持以個體化為治療準則

WHO-ISH認為任何一類均可作初始藥物，使用順序如下：利尿劑、β-阻滯劑、ACEI、CCB2.長效藥物短效的CCB可使血壓急速下降，這種情況可加重冠狀動脈缺血，所以當選用這類藥物時，首選長效CCB。WHO推薦1天1次長效制劑患者易于接受比短效制劑降壓更持續(xù)、更平穩(wěn)并有可能保護靶器官服用長效制劑能避免服用短效藥物的患者因漏服或在夜間可能出現(xiàn)突發(fā)性BP升高而導(dǎo)致心血管性猝死的危險性增高3.小劑量聯(lián)合用藥藥物治療從小劑量開始以減少不良反應(yīng)，如果患者對單一藥物有較好反應(yīng)，但血壓未能達到目標，應(yīng)當在患者能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量可以通過聯(lián)合用藥最大程度地降低血壓，將可能存在的與劑量相關(guān)的副作用減少到最小如果一個藥物的療效反應(yīng)很差，或是耐受性差，可換另一類型藥物，而非加大第一個藥物劑量或加用第二個藥物要注意的是在使用較小劑量的兩種或多種具有互補機制藥物與使用較大劑量的單種藥物相比，前者可能使血壓降得更低，而不良反應(yīng)更少大多數(shù)聯(lián)合療法都納入了小劑量的一種利尿劑，利尿劑可增強其他藥物ACEI、ARB、β-B的療效聯(lián)合療法可能提高治療依從性和更快達到目標血壓以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥

ACEIorARBβ-BCCB利尿劑利尿劑激活RAS可增強這兩類藥對RAS的阻斷作用；ACEI可防止由于利尿劑或HF所致電解質(zhì)丟失K+,Mg+等不良反應(yīng)利尿劑引起的低血鉀造成的增快心率作用可被β－B抵消；而β－B促腎潴鈉作用又被噻嗪類利尿劑所抵消

可