糖尿病基礎(chǔ)版課件

糖尿病DiabetesMellitus鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌副教授田晨光DiabetesMellitus概念糖尿病分類病因發(fā)病機(jī)制和自然史病理生理臨床表現(xiàn)/并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療糖尿病酮癥酸中毒概念

是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。由于遺傳因素和環(huán)境因素影響,出現(xiàn)胰島素分泌或/和作用的缺陷；

引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂；

久病引起多器官系統(tǒng)慢性、進(jìn)行性病變；病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)發(fā)生急性代謝紊亂；發(fā)病情況世界1997年，1.35億2025年3億1型糖尿?。˙細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)不足）1．免疫介導(dǎo)2．特發(fā)性2型糖尿?。ㄒ葝u素抵抗或/和胰島素分泌不足）其他特殊類型糖尿病

（包括胰腺外分泌病和內(nèi)分泌?。┤焉锲谔悄虿?/p>

1997年ADA建議）糖尿病分類病因和發(fā)病機(jī)制1型糖尿病

遺傳易感性（易感基因）

啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)

免疫學(xué)異常（自身抗體產(chǎn)生）

（ICA、IAA、GAD65）

進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失

（B細(xì)胞胰島素↓）

臨床糖尿病

B細(xì)胞完全破壞重癥糖尿病遺傳因素和環(huán)境因素共同參與發(fā)病過程病因和發(fā)病機(jī)制2型糖尿病多基因病遺傳異質(zhì)性節(jié)約基因thriftygenotype

環(huán)境危險(xiǎn)因素：老齡化，少體力活動(dòng)，高熱量飲食，肥胖（中央型、內(nèi)臟型）、子宮內(nèi)環(huán)境，應(yīng)激、化學(xué)毒物。

發(fā)病機(jī)制：胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷病因和發(fā)病機(jī)制

遺傳易感性：2型糖尿病是多基因遺傳病環(huán)境因素作用

高胰島素血癥和胰島素抵抗

胰島素抵抗

胰島素分泌異常

糖耐量減低

臨床糖尿病2型糖尿病

組半亮甘絲組亮纈谷丙亮亮酪半纈甘甘甘甘脯谷亮亮丙脯谷甘精苯甘苯酪蘇賴脯谷丙精精蘇半亮絲酪異谷半半絲蘇谷甘纈精異谷苯天纈H谷亮甘絲賴NH2谷亮絲甘丙NH2谷亮纈谷甘NH2天谷亮谷纈NH2天天谷谷半亮酪NH2SSB鏈SSSSA鏈C肽B鏈A鏈組半亮甘絲組亮纈谷丙亮亮酪半纈谷甘精苯甘苯酪蘇賴脯半亮絲酪異谷半半絲蘇谷甘纈精異谷苯天纈天天谷谷半亮酪蘇甘甘甘甘脯谷亮亮丙脯谷丙精精谷亮甘絲賴谷亮絲甘丙谷亮纈谷甘天谷亮谷纈C肽胰島素的雙時(shí)相分泌06090μg/ml100755025時(shí)間(分)注射葡萄糖第一時(shí)相3～5分鐘第二時(shí)相60～90分鐘胰島素不足

糖利用不足，肝糖輸出增多—高血糖，脂肪合成減少，分解增加—消瘦，酮癥，蛋白質(zhì)合成減弱，分解加速。

病理生理臨床表現(xiàn)一、代謝紊亂癥群

多尿多飲：高血糖、高尿糖、滲透性利尿；

多食易饑：大量失糖后機(jī)體的補(bǔ)償；

消瘦：脂肪分解、蛋白質(zhì)負(fù)平衡；

皮膚瘙癢、視力模糊、反應(yīng)性低血糖

二、急性并發(fā)癥1．急性代謝紊亂

糖尿病酮癥酸中毒

高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲性昏迷）乳酸性酸中毒臨床表現(xiàn)2．感染

細(xì)菌感染：

皮膚癤腫、癰

尿路感染：膀胱炎、腎盂腎炎、腎乳頭壞死；

肺部感染、肺結(jié)核；

真菌感染：皮膚真菌感染，真菌性陰道炎.深部真菌感染臨床表現(xiàn)三、慢性并發(fā)癥㈠大血管病變

糖尿病患者：年齡輕、患病率高，進(jìn)展快病理：動(dòng)脈粥樣硬化與脂質(zhì)代謝紊亂，胰島素分泌異常有關(guān)高血壓——主動(dòng)脈、冠心病——冠狀動(dòng)脈、腦血管意外——腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈硬化、間歇性跛行、壞疽

——

外周動(dòng)脈硬化臨床表現(xiàn)㈡微血管病變微小動(dòng)脈與微小靜脈之間的毛細(xì)血管網(wǎng)病理：特異性改變、微血管基底膜增厚，微血管瘤形成1．糖尿病腎病

毛細(xì)血管間腎小球硬化癥，

1型主要死亡原因病理：①結(jié)節(jié)性腎小球硬化型病變②彌漫性腎小球硬化型病變③滲出性病變臨床表現(xiàn)糖尿病腎病分期

Ⅰ期

腎體積增大，腎小球?yàn)V過率增高Ⅱ期

毛細(xì)血管基底膜增厚，AER正常Ⅲ期

早期腎病

AER20~200ug/minⅣ期

臨床腎病

AER>200ug/min

尿白蛋白>300mg/24h尿

尿蛋白總量>500mg/24h尿

浮腫、高血壓、腎功能減退Ⅴ期

尿毒癥、血BUN、Cr增高、腎功能不全臨床表現(xiàn)2．糖尿病性視網(wǎng)膜病變

背景性視網(wǎng)膜病變

微血管瘤

出血滲出

增殖性視網(wǎng)膜病變

新生血管形成出血、視網(wǎng)膜脫離失明3．糖尿病性心肌病

微血管病變及代謝紊亂

心肌廣泛灶性壞死、誘發(fā)心衰、心律失常、休克、猝死

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)㈢神經(jīng)病變機(jī)理

微血管病變，山梨醇旁路增強(qiáng)1．周圍神經(jīng)病變

感覺神經(jīng)四肢遠(yuǎn)端，套狀分布，感覺異常運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌張力減弱，肌萎縮單一顱神經(jīng)損害動(dòng)眼神經(jīng)，外展神經(jīng)電生理檢查感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)減慢臨床表現(xiàn)

2.自主神經(jīng)病變

眼部瞳孔不等大不規(guī)則，對(duì)光反應(yīng)異常胃腸道

排空減慢、胃輕癱、便秘、腹瀉

心血管

持續(xù)心動(dòng)過速、體位性低血壓

泌尿系

尿潴尿、尿失禁

生殖系

功能減弱

泌

汗

多汗、少汗、無汗臨床表現(xiàn)㈣眼部其他病變

白內(nèi)障

青光眼

虹膜捷狀體炎㈤糖尿病足

機(jī)理

周圍神經(jīng)病變

血管病變

細(xì)菌感染臨床表現(xiàn)

足部疼痛、皮膚潰瘍

肢端壞疽臨床表現(xiàn)一、尿糖測(cè)定診斷糖尿病的線索

用于調(diào)整降糖藥物的參考

不用于診斷糖尿病腎糖閾8.9～10mmol

二、血糖測(cè)定

診斷糖尿病

判斷病情輕重及調(diào)整降糖藥測(cè)血漿、全血，分餐前及餐后臨床表現(xiàn)三、葡萄糖耐量試驗(yàn)口服糖耐量試驗(yàn)OGTT

用于血糖高于正常值又未達(dá)診斷糖尿病者方法：清晨空腹至少7小時(shí)以上75g葡萄糖200~250ml水5分鐘

０

3060

120

180

靜脈注射葡萄糖耐量試驗(yàn)

IVGTT實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

四、GHbA1和FA

測(cè)定

GHbA1

反映取血前4周～12周血糖水平

FA反映取血前2～3周血糖水平

GHbA1、FA不作診斷糖尿病的依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查

五、血漿胰島素和C肽測(cè)定

評(píng)價(jià)胰島B細(xì)胞功能可與OGTT同時(shí)做

六、其他

血脂測(cè)定

酮體測(cè)定

尿微量白蛋白測(cè)定

心電圖肌電圖實(shí)驗(yàn)室檢查診斷分三步：

1．是否為糖尿病（WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)）2．臨床類型（1型或2型或繼發(fā)性）3．有無并發(fā)癥

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)（1997年ADA建議，1999年我國(guó)采納）

1．空腹血漿葡萄糖（FPG）的分類正常：<6.0mmol/L

空腹血糖過高>6.0mmol/L～<7.0mmol/L

糖尿病≥7.0mmol/L2．OGTT中2h血漿葡萄糖（2HPG）分類正常<7.8mmol/L

糖耐量減低≥7.8mmol/L～＜11.1mmol/L

糖尿病≥11.1mmol/L診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)（1997年ADA建議，1999年我國(guó)采納）3．糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L

或FPG≥7.0mmol/L

或OGTT中2HPG≥11.1mmol/L

癥狀不典型，需另一次上述血糖標(biāo)準(zhǔn)診斷1型及2型糖尿病的鑒別1型2型發(fā)病年齡<30歲

多>40歲體

型

消瘦

多肥胖起

病

急,3多1少明顯緩,3多1少有或無酮癥酸中毒

多見

部分出現(xiàn)磺脲類藥物

禁用

常有效Insulin水平

低

正常/偏低/偏高胰島素治療必需

部分需用鑒別診斷一、其他原因所致尿糖陽性腎性糖尿腎糖閾降低，血糖及OGTT正常

甲亢、胃空腸吻合術(shù)后，腸道吸收過快，進(jìn)食1/2～1小時(shí)血糖高，2HPG正常；非葡萄糖糖尿乳糖、半乳糖、果糖；二、應(yīng)激性高血糖

胰島素詰抗激素分泌增加，血糖一過性增加，應(yīng)激后恢復(fù)正常，HbA1c正常。三、藥物對(duì)糖耐量影響利尿劑、皮質(zhì)激素、雌激素、阿斯匹林等

四、繼發(fā)性糖尿病

肢端肥大征——生長(zhǎng)激素過多

庫欣綜合征——皮質(zhì)醇過多

嗜鉻細(xì)胞瘤——兒茶酚胺類過多鑒別診斷治療原則：早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體目標(biāo):降低血糖糾正紊亂防治并發(fā)癥保生活質(zhì)量方案：五駕馬車飲食治療運(yùn)動(dòng)療法藥物治療

糖尿病監(jiān)測(cè)糖尿病教育飲食治療

基礎(chǔ)治療措施總熱量=每日每公斤體重所需熱量×理想體重理想體重（kg）=身高（cm）—105治療休息狀態(tài)105～125.5KJ（25～30Kcal）/kg/day輕度體力125.5～146KJ（30～35Kcal）/kg/day中度體力146～167KJ（35～40Kcal）/kg/day重度體力167KJ

（40Kcal）以上/kg/day飲食治療

三、食物分配碳水化合物占50～60%蛋白質(zhì)

占總熱量15%，1/3來自動(dòng)物蛋白一般情況下，0.8～1.2/d/kg體重合并腎病0.8,BUN升高者限量0.6

兒孕乳、營(yíng)養(yǎng)不良及消耗性疾病1.5～2.0脂肪

占總熱量30%，0.6～1.0g/d/kg體重三餐分配：1/52/52/5，1/31/31/3治療運(yùn)動(dòng)治療

循序漸進(jìn)、

長(zhǎng)期、有規(guī)律、有氧運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度主觀指標(biāo)身心舒暢客觀指標(biāo)運(yùn)動(dòng)后心率=180-年齡甲苯磺丁脲D-860、甲磺脲氯磺丙脲Glymese格列苯脲優(yōu)降糖、消渴丸格列吡嗪美吡達(dá)、迪沙、瑞易寧、吡磺環(huán)己脲格列齊特達(dá)美康、甲磺吡脲、格列齊特控釋片格列波脲克糖利、甲磺冰脲格列喹酮唐適平、糖腎平格列美脲迪北治療口服藥物治療一、磺酰脲類一、磺脲類作用機(jī)制

促進(jìn)胰島B細(xì)胞釋放胰島素；胰腺外作用，增加轉(zhuǎn)運(yùn)、增強(qiáng)胰島素介導(dǎo)的糖原及脂質(zhì)合成。適應(yīng)證：①2型DM單純的飲食及運(yùn)動(dòng)療法不能控制；②2型DM每日胰島素用量30u以下；③對(duì)胰島素抗藥或不敏感，可加用。治療一、磺脲類禁忌證①1型DM②2型DM合并急性并發(fā)癥及應(yīng)激狀態(tài)。用藥原則

小劑量用起，逐漸加量，餐前服藥副作用

1．低血糖；2．消化道反應(yīng)，肝功能損害；3．血液系統(tǒng)粒缺，再障、溶貧；4.過敏治療二、雙胍類作用機(jī)理

1．增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用2．抑制糖原分解和異生，降低肝糖生成治療代表藥物：二甲雙胍Metformin降糖片、甲福明苯乙雙胍Phenoforming降糖靈肥胖及超重的2型糖尿病人第一線藥物二、雙胍類禁忌證

1．肝腎功能不全2．缺氧情況下，如低血容量休克，心衰副作用

1．胃腸道反應(yīng)2．過敏治療適應(yīng)癥

1．肥胖輕型2型糖尿病2．與磺脲類或a葡萄糖苷酶抑制劑合用3．1型糖尿病血糖波動(dòng)大時(shí)，與胰島素合用三、a-葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的a葡萄糖苷酶（麥芽糖枚、淀粉酶、蔗糖酶），抑制多糖分解，延緩碳水化合物吸收，適應(yīng)癥

1．2型糖尿病一線用藥，尤其是餐后高血糖；2．與雙胍類，磺脲類或胰島素聯(lián)合應(yīng)用代表藥物：阿卡波糖Acarbose拜唐蘋

伏格列波糖Voglibose倍欣治療三、a-葡萄糖苷酶抑制劑副作用胃腸道反應(yīng)

禁忌證1．肝功能異常2．胃腸功能障礙3．孕婦、哺乳、18歲以下0治療注意事項(xiàng)：隨第一口飯嚼服；聯(lián)合應(yīng)用可低血糖,用葡萄糖糾正，淀粉類食物無效。四、胰島素增敏劑噻唑烷二酮（TZD）類(格列酮類)曲格列酮羅格列酮帕格列酮

TroglitazoneRosiglitazonePioglitazone副作用

肝損害治療作用機(jī)理：

增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性，

減輕胰島素抵抗。適應(yīng)癥:胰島素抵抗的2型DM，單用或合用胰島素治療適應(yīng)癥

1．1型糖尿病2．糖尿病急性并發(fā)癥3．合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥及各種應(yīng)激狀態(tài)4．圍手術(shù)期