妊娠期高血壓疾病診治指南2012版

妊娠期高血壓疾病診治指南(2012版)(一)妊娠期高血壓:妊娠期出現(xiàn)高血壓,收縮壓≥140mmHg與(或)舒張壓≥90mmHg,于產(chǎn)后12周恢復正常。 尿蛋白(一,產(chǎn)后方可確診。少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。二)子癇前期:輕:妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg與(或)舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0、3g/24h。重度:血壓與尿蛋白持續(xù)升高,發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前:①血壓持續(xù)升高:收縮壓≥160mmHg與(或)舒張壓≥110mmHg;②蛋白尿≥20g/24h或隨機蛋白尿≥(++);③持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其它腦神經(jīng)癥狀;④持續(xù)性上腹部疼痛,肝包膜下血腫或肝破裂癥狀;⑤肝臟功能異常:肝酶或AST水平升高;⑥腎臟功能異常:少尿(24h尿量<400ml或每小時尿量<17ml)或血肌酐>106μmol/L;⑦低蛋白血癥伴胸水或腹水;⑧血液系統(tǒng)異常:血小板呈持續(xù)性下降并低于100×109/L;血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高;⑨心力衰竭肺水;⑩胎兒生長受限或羊水過少;⑾孕34周以前發(fā)病(II-2B。三)子癇:子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐。(四)妊娠合并慢性高血壓:妊娠20周前收縮壓≥140mmHg與(或舒張壓≥90mmHg,妊娠期無明顯加重;或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。(五)慢性高血壓并發(fā)子癇前期:慢性高血壓孕婦妊娠前無蛋白尿,妊娠后出現(xiàn)蛋白尿≥0、3g/24h;或妊娠前有蛋白尿,妊娠后尿蛋白明顯增加或血壓進一步升高或出現(xiàn)血小板減少<100×109/L。二診斷一)病史:注意詢問妊娠前有無高血壓、腎病、糖尿病、抗磷脂綜合征等病史,了解此次妊娠后高血壓蛋白尿等征象出現(xiàn)的時間與嚴重程度,有無妊娠期高血壓疾病家族史。二)高血壓的診斷血壓的測量:測前被測者至少安靜休息分鐘取坐位或臥位,注意肢體放松,袖帶大小合適。通常測右上肢血壓,袖帶應與心臟處同一水平(II-2A)。妊娠期高血壓定義:同一手臂至少2次測量的收縮壓≥140mmHg與(或)舒張壓≥90mmHg血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg,但低于140/90mmHg時,不作為診斷依據(jù),但須嚴密觀察對首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者,應間隔4小時或以上復測血,如2次測量均為收縮壓≥140mmHg與或)舒張壓≥90mmHg診斷為高血壓。對嚴重高血壓患者(收縮壓≥160mmHg與(或)舒張壓≥110mmHg),為觀察病情指導治療應密切觀察血壓。三)尿蛋白檢測與蛋白尿的診斷高危孕婦每次產(chǎn)檢均應檢測尿蛋白(Ⅱ-2B)尿蛋白檢查應選用中段尿?qū)梢勺影B前期孕婦應進行24h尿蛋白定量檢查。尿蛋白≥03g/24h或隨機尿蛋白≥30mg/dL或尿蛋白定性≥(+定義為蛋白尿。四)輔助檢查1查:①血常規(guī);②尿常;③肝功能;④血;⑤腎功能;⑥心電;⑦B超。2、子癇前期、子癇視病情發(fā)展與診治需要應酌情增加以下有關(guān)的檢查項目:①眼底檢查;②凝血功能;③血電解質(zhì);器;⑤動脈血氣分析;⑥心臟彩超及心功能測定;⑦超聲檢查胎兒發(fā)育、臍動脈、子宮動脈等血流指數(shù);⑧必要時頭顱CT或MRI檢查。三、處理妊娠期高血壓疾病的治療目的就是預防重度子癇前期與子癇的發(fā)生,降低母胎圍產(chǎn)期病率與死亡率,改善母嬰預后。治療基本原則:休息、鎮(zhèn)靜、解痙,有指征的降壓、補充膠體、利尿,密切監(jiān)測母胎情況,適時終止妊娠。應根據(jù)病情輕重分類,進行個體化治療。()妊娠期高血壓:休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況,酌情降壓治療()子癇前期:鎮(zhèn)靜、解痙,有指征的降壓、補充膠體、利尿,密切監(jiān)測母胎情況,適時終止妊娠;()子癇:控制抽搐,病情穩(wěn)定后終止妊娠;()妊娠合并慢性高血壓:以降壓治療為主,注意子癇前期的發(fā)生。()慢性高血壓并發(fā)子癇前期:同時兼顧慢性高血壓與子癇前期的治療。一)評估與監(jiān)測妊娠高血壓疾病在妊娠期病情復雜變化快,分娩與產(chǎn)后生理變化及各種不良刺激均可能導致病情加重。因此,對產(chǎn)前、產(chǎn)時與產(chǎn)后的病情進行密切評估與監(jiān)測十分重要。評估與監(jiān)測的目的在于了解病情輕重與進展情況,及時合理干預,早防早,避免不良臨床結(jié)局發(fā)生(Ⅲ-B)。1、基本檢查:自、胎心監(jiān)護。2、孕婦特殊檢查:包括眼底檢查凝血指標心肝腎功能、血脂、血尿酸及電解質(zhì)等檢查。(Ⅲ-B)3、胎兒的特殊檢查:包括胎兒發(fā)育情況B超與胎心監(jiān)護監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況與臍動脈血流等。Ⅲ-B)根據(jù)病情決定檢查頻度與內(nèi)容,以掌握病情變化(Ⅲ-B)。(二一般治療1、地點:妊娠期高血壓患者可在家或住院治療,輕度子癇前期應住院評估決定就是否院內(nèi)治療,重度子癇前期及子癇患者應住院治療。2、休息與飲食:應注意休息,并取側(cè)臥位。但子癇前期患者住院期間不建議絕對臥床休息(I-D)保證充足的蛋白質(zhì)與熱量。但不建議限制食鹽攝入(Ⅱ-2D)。3、鎮(zhèn)靜:為保證充足睡眠,必要時可睡前口服地西泮2、5～5mg。三)降壓治療降壓治療的目的:預防子癇心腦血管意外與胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥。收縮壓≥160mmHg與(或)舒張壓≥110mmHg的高血壓孕婦應降壓治療;收縮壓≥140mmHg與(或)舒張壓≥90mmHg的高血壓患者可使用降壓治療。目標血壓:孕婦無并發(fā)臟器功能損傷,收縮壓應控制在130-155mmHg,舒張壓應控制在80-105mmHg;孕婦并發(fā)臟器功能損傷,則收縮壓應控制在130-139mmHg,舒張壓應控制在80-89mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn),不可波動過大,且血壓不可低于130/80mmHg,以保證子宮胎盤血流灌注(Ⅲ-B)。常用的口服降壓藥物常用有:拉貝洛爾(Ⅰ-A平效(Ⅰ-A)或緩釋片(Ⅰ-B)。如口服藥物血壓控制不理想,可使用靜脈用藥,常用有:拉貝洛Ⅰ-A、尼卡地平、酚妥拉明(Ⅱ-3B)。孕期一般不使用利尿劑降壓,以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少與高凝傾向(Ⅲ-B)。不推薦使用阿替洛爾與哌唑嗪Ⅰ-D。硫酸鎂不可作為降壓藥使用(Ⅱ-2D)禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑()與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)(Ⅱ-2E。1拉貝洛爾:aβ腎上腺素能受體阻滯劑用法:50mg～150mg口服,3～4次/天靜脈注射:初始劑量20mg,10min后如未有效降壓則劑量加倍,最大單次劑量80mg,直至血壓被控,每天最大總劑量220m靜脈滴注:50mg～100mg加入5%GS250ml～500ml根據(jù)血壓調(diào)整滴速,待血壓穩(wěn)定后改口服。2、硝苯地平:二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法:5mg10mg口服,3～4次/天,24h總量不超過60mg。緊急時舌下含服10mg,起效快,但不推薦常規(guī)使用。3、尼莫地平:二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑?？蛇x擇性擴張腦血管用法:20mg～60mg口服,2～3次/天;靜脈滴:20m～40mg加入5葡萄糖溶液250ml,每天總量不超過360mg、4、尼卡地平:二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法:口服初始劑量20～40mgtid。靜脈滴注1mg/h起,根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整劑量。5、酚妥拉明:α腎上腺素能受體阻滯劑。用法:10mg～20mg溶入5Sl～200ml以10μg/min靜脈滴注。必要時根據(jù)降壓效果調(diào)整。6、甲基多巴:中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑。用法:250mg口服,每日3次,以后根據(jù)病情酌情增減,最高不超過2g日。7、硝酸甘油:作用于氧化亞氮合酶,可同時擴張動脈與靜脈,降低前后負荷,主要用于合并心力衰竭與急性冠脈綜合征時高血壓急癥的降壓治療。起始劑量5～10μg/min靜脈滴,每5～10分鐘增加滴速至維持劑量20～50μg/min、8、硝普鈉:強效血管擴張劑。用法:50mg加入5%GS500ml按0～08μg/kg于其她降壓藥物應用無效的高血壓危象孕婦。產(chǎn)前應用不超過4小時。四)硫酸鎂防治子癇硫酸鎂就是子癇治療的一線藥物(I-A);也就是重度子癇前期預防子癇發(fā)作的預防用藥(I-A);硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥與冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物(I-A)除非存在硫酸鎂應用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳,否則不推薦使用苯妥英鈉與苯二氮卓類(如地西泮)用于子癇的預防或治療對于輕度子癇前期患者也可考慮應用硫酸鎂(I-C);1、用:(1)控制子癇:靜脈用藥:負荷劑量硫酸鎂2、5～5g,溶于Sl靜推(15～20分鐘),或者5Sl靜滴,繼而1～2g/小時靜滴維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥,改為肌肉注射,用法:25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml臀部肌內(nèi)注射。24小時硫酸鎂總量2～30g(I-A)。(2)預防子癇發(fā)作(適用于子癇前期與子癇發(fā)作后):負荷與維持劑量同控制子癇處理。用藥時間長短根據(jù)病情需要掌握,一般每天靜滴6～12小時,24小時總量不超過25g用藥期間每日評估病情變化,決定就是否繼續(xù)用藥。2、注意事項:血清鎂離子有效治療濃度為18～30mmol/L,超過3、5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂必備條件:①膝腱反射存在;②呼吸≥16次/分鐘;③尿量≥25ml/小時或≥600ml天;④備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注(5～10分鐘)10%葡萄糖酸鈣10ml如患者同時合并腎功能不全心肌病重癥肌無力等,則硫酸鎂應慎用或減量使用。條件許可,用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。(五擴容療法子癇前期孕婦需要限制補液量以避免肺水腫(Ⅱ-1B),不推薦擴容治療(Ⅰ-E)。擴容療法可增加血管外液體量,導致一些嚴重并發(fā)癥的發(fā)生如肺水腫,腦水腫等除非有嚴重的液體丟失(如嘔吐、腹瀉、分娩出血)或高凝狀態(tài)者。子癇前期患者出現(xiàn)少尿如無肌酐升高不建議常規(guī)補液,持續(xù)性少尿不推薦使用多巴胺或呋塞米(Ⅰ-D)(六鎮(zhèn)靜藥物的應用應用鎮(zhèn)靜藥物的目的就是緩解孕產(chǎn)婦精神緊張、焦慮癥狀,改善睡眠,預防并控制子癇(Ⅲ-B。1、地西泮(安定):服2、5～5、0mg,2～3次/天,或者睡前服用,可緩解患者的精神緊張、失眠等癥狀,保證患者獲得足夠的休息地西泮10mg肌注或者靜脈注射(>2分鐘)可用于控制子癇發(fā)作與再次抽搐。2、苯巴比妥:鎮(zhèn)靜時口服劑量為30mg/次,3次/天。控制子癇時肌肉注射0、1g。3、冬眠合劑:冬眠合劑由氯丙嗪(50mg)哌替啶(杜冷丁,100mg)與異丙嗪(50mg三種藥物組成,可抑制中樞神經(jīng)系,有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐。通常以1/3～1/2量肌注,或以半量加入5％葡萄糖溶液250ml,靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降,導致腎及胎盤血流量降低,而且對母胎肝臟有一定損害,故僅應用于硫酸鎂治療效果不佳者。(七利尿治療子癇前期患者不主張常規(guī)應用利尿劑,僅當患者出現(xiàn)全時,可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫。甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者。嚴重低蛋白血癥有腹水者應補充白蛋白后再應用利尿劑效果較好。八)促胎肺成熟孕周34周的子癇前期患者預計1周內(nèi)可能分娩的均應接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療(I-A)。用法:地塞米松5mg,肌內(nèi)注射,每12小時1次,連續(xù)2天;或倍她米松12mg,肌內(nèi)注射,每天次,連續(xù)2天;或羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg1次。目前尚無足夠證據(jù)證明地塞米松倍她米松,以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優(yōu)劣。不推薦反復、多療程產(chǎn)前給藥。臨床已有宮內(nèi)感染證據(jù)者禁忌使用糖皮質(zhì)激素。九)分娩時機與方式子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進展的情況下,終止妊娠就是唯一有效的治療措施。1、終止妊娠時機:()妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至孕7后()重度子癇前期患者:小于孕26周的經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。孕26～28周根據(jù)母胎情況及當?shù)貒谀竷涸\治能力決定就是否可以行期待治療。孕28～34周,如病情不穩(wěn)定,經(jīng)積極治療24～48小時病情仍加重,應終止妊娠;如病情穩(wěn)定,可以考慮期待治療,并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機構(gòu)(I-C。＞孕34周患者,胎兒成熟后可考慮終止妊娠。孕37周后的重度子癇前期可考慮終止妊娠(Ⅲ-B。()子癇:控制2小時后可考慮終止妊娠。2、終止妊娠的方式:妊娠期高血壓疾病患者,如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征,原則上考慮陰道試產(chǎn)(Ⅱ-2B)但如果不能短時間內(nèi)陰道分娩病情有可能加重,可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。3、分娩期間注意事項:①注意觀察自覺癥狀變化;②檢測血壓并繼續(xù)降壓治療,應將血壓控制在≤160/110mmHgⅡ-2B)③檢測胎心變化;④積極預防產(chǎn)后出血(Ⅰ-A)⑤產(chǎn)時不可使用任何麥角新堿類藥物(Ⅱ-3D)。十)子癇的處理:子癇發(fā)作時的緊急處理包括一般急診處理,控制抽搐,控制血,預防子癇復發(fā)以及適時終止妊娠等。子癇診治過程中,要注意與其它強直性-痙攣性抽搐疾病等)時,、酸衡Ⅲ-C)1、一般急診處理:子癇發(fā)作時需保持氣道通暢,維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定,密切觀察生命體征、尿量(應留置導尿管監(jiān))等。避免聲、光等刺激。預防墜地外傷、唇舌咬傷。2、控制抽搐:硫酸鎂就是治療子癇及預防復發(fā)的首選藥物當患者存在硫酸鎂應用禁忌或硫酸鎂治療無效時,可考慮應用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑控制抽搐(I-E)。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應用硫酸鎂24～48小時,至少住院密切觀察4天。3、控制血壓:腦血管意外就是子癇患者死亡的最常見原≥160mmHg,舒張壓≥110mmHg時要積極降壓以預防心腦血管并發(fā)癥Ⅱ-2B)。4、適時終止妊娠:子癇患者抽搐控制2小時后可考慮終止妊娠。(十一)產(chǎn)后處理(產(chǎn)后6周內(nèi))重度子癇前期患者產(chǎn)后應繼續(xù)使用硫酸鎂24～48小時預防產(chǎn)后子癇。子癇前期患者產(chǎn)后3～天就是產(chǎn)褥期血壓高峰期,高血壓蛋白尿等癥狀仍可能反復出現(xiàn)甚至加劇,因此這期間仍應每天監(jiān)測血壓及尿蛋白(Ⅲ-B。如血壓≥160/110mmHg應繼續(xù)給予降壓治療(Ⅱ-2B)哺乳期可繼續(xù)應用產(chǎn)前使用的降壓藥,禁用AI與ARB類卡托普利、依那普利除外)Ⅲ)。注意監(jiān)測及記錄產(chǎn)后出血量,患者在重要器官功能恢復正常后方可出院(Ⅲ-I)。四、管理1、健康教育與管理就是妊娠期高血壓疾病防治的重要內(nèi)容通過教育提高公眾對于本病的認識,強化醫(yī)務人員培訓,制訂重度子癇前期與子癇孕產(chǎn)婦搶救預案,建立急救綠色通道,完善危重孕產(chǎn)婦救治體系。2、危重患者轉(zhuǎn)診:重度子癇前期與子癇患者轉(zhuǎn)診前應在積極治療同時聯(lián)系上級醫(yī)療機構(gòu),在保證轉(zhuǎn)運安全的情況下轉(zhuǎn)診如未與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系妥當,或患者生命體征不穩(wěn)定,或估計短期內(nèi)產(chǎn)程有變化等,則應就地積極搶救。3轉(zhuǎn)出機構(gòu)應有醫(yī)務人員護送,并做好病情資料的交接。4、接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)需設(shè)有搶救綠色通道,重癥搶救室人員、設(shè)備與物品配備合理、齊全。5、遠期隨訪(產(chǎn)后6周后:患者產(chǎn)后6周血壓仍未恢復正常應于產(chǎn)后12周再次復查血壓排除慢性高血壓。建議內(nèi)科會診、6、妊娠期高血壓疾病特別就是重度子癇前期患者,遠期罹患高血壓(Ⅱ-2B)病(Ⅱ-2B)、成(Ⅱ-2C)的風險增大計劃再生育者,如距本次妊娠間隔時間小于年或大于10年,子癇前期復發(fā)風險增大(Ⅱ-2D)應充分告知患者上述風險,加強篩查與自我健康管理。建議進行如下檢查:尿液分析、血電解質(zhì)、肌酐、空腹血糖、血脂以及標準12導聯(lián)心電圖(Ⅲ-I)。7、鼓勵健康的飲食與生活習慣(I-B)如規(guī)律體育鍛煉、控制酒精與食鹽攝入(＜6g天)戒煙等鼓勵超重患者控制體重(BMI:18、5～,腹圍＜80cm),以減少再次妊娠時發(fā)病風險(Ⅱ-2A并利于長期健康(I-A)。[附:HELLP綜合征的診斷與治療]HELLP綜合征以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點,就是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。典型癥狀為全身不適,右上腹疼痛,體質(zhì)量驟增,脈