中風(fēng)病(腦出血)急性期診療方案

中風(fēng)病(腦出血)急性期診療方案中醫(yī)病:中風(fēng)又名“卒中”。一、診斷(一)疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo):參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行,1995年)。主要癥:偏癱、神識(shí)昏,言語(yǔ)謇澀或不,偏身感覺(jué)異,口舌歪斜。次要癥狀:頭痛,眩暈,瞳神變,飲水發(fā),目偏不,共濟(jì)失調(diào)。急性起,發(fā)病前多有誘,常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個(gè)主癥以,或1個(gè)主癥2個(gè)次癥,結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確;不具備上述條,結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。西醫(yī)病:腦出血2、西醫(yī)診斷標(biāo):參照衛(wèi)生部疾病控制司中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)《中國(guó)腦血管病防治指南》(2005年版)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷。(1急性起病。(2局灶性神經(jīng)功能缺,少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損。(3癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上。(4腦CT或MRI排除腦梗死和其他病變。(5)腦CT或MRI有責(zé)任出血病灶。(二)疾病分期1、急性:發(fā)病2周以?xún)?nèi)。2、恢復(fù):發(fā)病2周至6個(gè)月。3、后遺癥:發(fā)病6個(gè)月以后。(三)病類(lèi)診斷1、中經(jīng):中風(fēng)病無(wú)意識(shí)障礙者。2、中臟:中風(fēng)病有意識(shí)障礙者。(四)癥候診斷1、中臟腑(1痰蒙清竅:意識(shí)障礙、半身不,口舌歪,言語(yǔ)謇澀或不,痰鳴漉,面白唇,肢體癱,手足不,靜臥不,二便自,舌質(zhì)紫,苔白,脈沉滑緩。(2痰熱內(nèi)閉:意識(shí)障礙、半身不,口舌歪,言語(yǔ)謇澀或不,鼻鼾痰,或肢體拘,或燥擾不,或身,或口,或抽搐,或嘔,舌質(zhì)紅、舌苔黃,脈弦滑數(shù)。(3元?dú)鈹∶?昏憒不,目合口,四肢松懈癱,肢冷汗,二便自,舌卷縮,舌質(zhì)紫,苔白膩,脈微欲絕。2、中經(jīng)絡(luò)(1)風(fēng)火上擾證:眩暈頭痛,面紅目赤,口苦咽干,心煩易怒,尿赤便干,舌質(zhì)紅絳,舌苔黃膩而,脈弦數(shù)。(2風(fēng)痰阻絡(luò):頭暈?zāi)?痰多而,舌質(zhì)暗,舌苔薄白或白,脈弦滑。(3痰熱腑實(shí):腹脹便干便,頭痛目,咳痰或痰,舌質(zhì)暗,苔黃,脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。1(4陰虛風(fēng)動(dòng):眩暈耳,手足心,咽干口,舌質(zhì)紅而體,少苔或無(wú),脈弦細(xì)數(shù)。(5氣虛血瘀:面色晄,氣短乏,口角流,自汗,心悸便,手足腫,舌質(zhì)暗,舌苔白,有齒,脈沉細(xì)。二、治療方案(一)辯證選擇口服中藥湯劑、中成藥中風(fēng)(腦出血)急性期治療重在驅(qū),佐以扶,以醒神開(kāi)竅、化痰通腑、平肝熄風(fēng)、化痰通絡(luò)為主要治法。1、中臟腑(1痰熱內(nèi)閉證治法:清熱化,醒神開(kāi)竅。推薦方:①羚羊角湯加減。羚羊角粉(沖服),生石決明,夏枯草,菊花,龜板,生地,丹皮,白芍,天竺黃,膽南星等。②羚角鉤藤湯和溫膽湯加減。羚羊角粉,生地,鉤藤,菊花,茯苓,白芍,赤芍,竹茹,川牛膝,川芎,丹皮,半夏,陳皮,梔子等。中成:灌服或鼻飼安宮牛黃丸、口服局方至寶丹、牛黃清心丸、紫雪散。(2痰蒙清竅證治法:燥濕化痰,醒神開(kāi)竅推薦方:滌痰湯加減。制半,制南,陳皮,枳實(shí),茯苓,人參,石菖蒲,竹茹,甘草,生姜等。中成:灌服或鼻飼蘇合香丸、口服復(fù)方鮮竹瀝液等。(3元?dú)鈹∶撟C治法:益氣回陽(yáng)固脫。推薦方:急予參附湯加減頻頻服,人參、附子等。2、中經(jīng)絡(luò)(1風(fēng)火上擾治法:清熱平肝,潛陽(yáng)熄風(fēng)。推薦方藥:天麻鉤藤飲加減。天麻,鉤藤,生石決明,川牛膝,黃芩,山梔,夏枯草等。中成藥:天麻鉤藤顆粒等。亦可用我院生產(chǎn)的自制藥天麻熄風(fēng)口服液。(2)風(fēng)痰阻絡(luò)治法:熄風(fēng)化痰通絡(luò)。推薦方藥:①化痰通絡(luò)方加減。法半夏,生白術(shù),天麻,紫丹參,香附,酒大黃,膽南星等。②半夏白術(shù)天麻湯合四物湯加減。半夏,天麻,茯苓,橘紅,丹參,當(dāng)歸,桃紅,紅花,川芎等。中成藥:、華佗再造丸。(3)痰熱腑實(shí)證治法:化痰通腑。推薦方藥:①星蔞承氣湯加減。生大黃,芒硝,膽南星,瓜蔞等。②大承氣湯加減。大黃,芒硝,枳實(shí),厚樸等。中成藥:安腦丸、牛黃清心丸等。亦可用我院生產(chǎn)的自制藥麻仁通便膠囊(4)陰虛風(fēng)動(dòng)證治法:滋陰熄風(fēng)推薦方藥:①育陰通絡(luò)湯加減。生地黃,山萸肉,鉤藤,天麻,丹參,白芍等。②鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。生龍,生牡,代赭石,龜板,白芍,玄參,天冬,川牛膝,川楝子,茵陳,麥芽,川芎等。中成:大補(bǔ)陰,知柏地黃丸等。亦可用我院生產(chǎn)的自制藥芪冬癱復(fù)膠(5)氣虛血瘀證治法:益氣活血。推薦方:補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。生黃,全當(dāng)歸,桃仁,紅花,赤芍,川芎,地龍等。中成:消栓通絡(luò)片、腦安膠囊、腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊等。亦可用我院生產(chǎn)的自制藥丹參通脈膠囊、芪冬癱復(fù)膠囊★★以上八個(gè)證型均可在發(fā)病72小時(shí),病情穩(wěn)定后配合應(yīng)用我院生產(chǎn)的自制藥水蛭活血散腫口服液。3常見(jiàn)變證的治療中風(fēng)急性期重癥患者出現(xiàn)頑固性呃逆、嘔血等變,需及時(shí)救治。(1呃逆如呃聲短促不連,神昏煩,舌質(zhì)紅或紅,苔黃燥或少,脈細(xì)數(shù),可用人參粳米湯加(西洋參,粳米)以益氣養(yǎng),和胃降逆。如呃聲洪亮有力,口臭煩躁,甚至神昏譫語(yǔ),便秘尿赤,腹脹,舌紅苔黃燥起芒刺者,脈滑數(shù)或弦滑而大者選用大承氣湯加減。生大黃,芒硝,厚樸,枳實(shí),沉香粉,以通腑瀉熱,和胃降逆。如煩熱癥狀減輕,但仍呃聲頻頻,可予平逆止呃湯(經(jīng)驗(yàn)方)治療。炒刀豆,青皮,枳,旋覆,制半,枇杷,萊菔,鮮姜以合胃理氣降逆(2嘔血:出現(xiàn)嘔血、神識(shí)昏,面紅目,煩躁不安,便干尿赤,舌質(zhì)紅苔薄黃,或少苔、無(wú)苔,脈弦數(shù),可予犀角地黃湯加,水牛角先煎,生地,赤芍,丹皮以涼血止,或選用大黃黃連瀉心,還可用云南白藥或三七粉、生大黃粉等鼻飼。如出現(xiàn)高熱不退可給予紫雪散以清熱涼血。(二)靜脈滴注中藥注射液根據(jù)辨證選用中藥注射液靜脈滴注:醒腦靜注射,清開(kāi)靈注射液,麝香注射液等具有醒腦開(kāi)竅作用和參附注射液或生脈注射液等具有扶正作用的中藥注射液靜脈滴注及具有減輕水腫作用的中藥三七總皂苷注射液。(三)針灸治療1、應(yīng)用時(shí):針灸在病情平穩(wěn)后即可進(jìn)行。2治療原:按照經(jīng)絡(luò)理,可根據(jù)不同分期、不同癥候選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進(jìn)行治療。治療方法包括體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、腹針、梅花針、耳穴敷貼、灸法和拔罐等。(四)推拿治療依據(jù)辯證論治原,根據(jù)肢體功能缺損程度和狀態(tài)進(jìn)行中醫(yī)按摩偱經(jīng)治,可使用不同手法以增加全關(guān)節(jié)活動(dòng)度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。避免對(duì)痙攣組肌肉群的強(qiáng)刺激,是偏癱按摩中應(yīng)該注意的問(wèn)題。按摩手法常用揉法、捏法,亦可配合其他手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。(五)熏洗療法中風(fēng)(腦出血)常見(jiàn)-手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)、癱側(cè)手部或同時(shí)見(jiàn)到癱側(cè)手、足部的腫,按之無(wú)凹,似腫非,實(shí)脹而非腫?？梢员孀C論治為原,予活血通絡(luò)的中藥為主加減局部熏洗患,每日1-2次或隔日一次。(六)其他療法根據(jù)病情可選擇有明確療效的治療方,如物理療,水療法等。(七)內(nèi)科基礎(chǔ)治療中經(jīng)絡(luò)和中臟腑均采用內(nèi)科基礎(chǔ)治,參照衛(wèi)生部疾病控制司中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)《中國(guó)腦血管病防治指南(2005年版)。主要包:呼吸功能維持與并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、顱內(nèi)高壓和腦水腫、合并感染及發(fā)熱的處理原則方法等(具體內(nèi)容參照指南原)(八)康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括良肢位設(shè)定、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練、體位變化適應(yīng)性訓(xùn)練、平衡反應(yīng)誘發(fā)訓(xùn)練、抑制痙攣訓(xùn)練、語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等多項(xiàng)內(nèi)容。(九)護(hù)理護(hù)理的內(nèi)容包括體位選擇、飲食、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、皮膚護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、血壓的調(diào)節(jié)于護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等。三、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)癥候?qū)W評(píng):通過(guò)《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》動(dòng)態(tài)觀察癥候的改變。2.疾病病情評(píng):通過(guò)Glasgow昏迷量(GCS、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程,如神志、肢體偏癱、面癱、失語(yǔ);通過(guò)Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)日常生活能,如吃飯、穿衣、活動(dòng)能力;通過(guò)改良Rankin量表評(píng)價(jià)病殘程度。3.神經(jīng)功能缺損癥狀與并發(fā)癥評(píng):必要時(shí)針對(duì)患者出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀和并發(fā)癥進(jìn)行評(píng),可通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查和相關(guān)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。如通過(guò)簡(jiǎn)短精神狀態(tài)量表(MMSE評(píng)價(jià)認(rèn)知功,腦電圖評(píng)價(jià)癲,洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)吞咽障礙等。(二)評(píng)價(jià)方法可在患者不同入院時(shí),選用不同的評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。1.入院當(dāng):可選用《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)GCS量表NIHSS量表等進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.入院15-20天:可選用《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》NIHSS量表、Barthel指數(shù)等評(píng)價(jià)。四.中醫(yī)治療難點(diǎn)分析及解決措施和思路中醫(yī)藥在治療中風(fēng)上具有一定優(yōu),主要體現(xiàn)在降低病死率、減輕病殘程度、提高患者生活質(zhì)量等方面。但臨床中單一中醫(yī)藥治療仍然存在一定的困,主要問(wèn)題如:1、對(duì)于有手術(shù)指證的腦出血患者,需積極采取手術(shù)治療;患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí),如:腦水腫、肺部感染、泌尿系感染、消化道出血、癲癇持續(xù)狀態(tài)、肺水腫等需要采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方法。2、由于缺乏具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的中醫(yī)藥防治中風(fēng)的研究成果,目前多遵循西醫(yī)的腦卒中防治指南,在此基礎(chǔ)上服用中成藥的患者居多,而這種治療方案的效果尚缺乏科學(xué)的評(píng)價(jià)。特別是早期應(yīng)用活血化瘀藥物促進(jìn)血腫吸收,缺乏大樣本的前瞻性或回顧性研究;沒(méi)有長(zhǎng)期跟蹤觀察,難以說(shuō)明療效的穩(wěn)定性及客觀評(píng)估遠(yuǎn)期療效及預(yù)后;缺乏客觀評(píng)價(jià)中醫(yī)治療絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的指標(biāo)、試驗(yàn)結(jié)果難以比較;使結(jié)果的可信性受到質(zhì)疑3、針對(duì)中風(fēng)造成的偏癱、言語(yǔ)障礙、吞咽障礙,采用單一的中藥治療難以達(dá)到理想效果,而采用康復(fù)訓(xùn)練與中藥、針灸結(jié)合的方法,可以明顯提高療效。為了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療中風(fēng)病中的作用,并使其療效優(yōu)勢(shì)得到認(rèn)可,本科提出如下解決措施和思路:為了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療中風(fēng)病中的作用,并使其療效優(yōu)勢(shì)得到認(rèn)可,本專(zhuān)科提出如下解決措施和思路:開(kāi)展中風(fēng)病重癥患者的監(jiān)測(cè)與中醫(yī)藥治療方案的優(yōu)化研究。以往的臨床研究均側(cè)重于選擇輕