《處方點評管理規(guī)范》與合理用藥評價

《處方點評管理規(guī)范》與合理用藥評價山東大學(xué)齊魯醫(yī)院藥劑科周文wenzhou25@126.com2013.7.14青島1內(nèi)容依據(jù)《藥品管理法》《處方管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》2內(nèi)容提要合理用藥合理用藥的循證思考合理用藥-系統(tǒng)工程“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動要求藥物臨床使用的適宜性評價方法處方審核處方點評醫(yī)院處方點評管理及問題處方分析、干預(yù)、改進和案例分析《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》解讀案例分析小結(jié)3背景資料合理用藥，評價醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理指標之一合理用藥(藥物臨床應(yīng)用的管理)是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分藥事管理法律、法規(guī)、規(guī)章藥品管理法麻醉和精神藥品管理條例處方管理辦法醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則麻醉/精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則醫(yī)院處方點評管理規(guī)范.藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法關(guān)于進一步加強中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知中藥注射劑臨床使用基本原則關(guān)于開展中藥注射劑安全性再評價工作的通知……衛(wèi)生行政管理部門關(guān)注合理用藥的措施2005-2009醫(yī)院管理年檢查指標2009-2010年醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動重點內(nèi)容4合理用藥—永恒的主題臨床呼喚合理用藥合理用藥是一個涉及面廣，難度高的復(fù)雜性工作藥物品種隨著醫(yī)藥科學(xué)的發(fā)展而迅速增加，現(xiàn)在國內(nèi)常用的處方藥物已達7000種之多但臨床藥物治療水平并未隨著藥品品種的增多而提高有報道我國每年死于藥源性疾病者近20萬人有預(yù)言，21世紀藥物仍然是醫(yī)療中的重要手段大力推動合理用藥，使臨床用藥做到安全、有效、經(jīng)濟、適當，可減少60％的資源浪費和大量藥害事件醫(yī)生的職責不僅是治病，更主要的是醫(yī)治病人；藥師的職責不僅是給患者調(diào)劑藥品，更主要的是保證患者用藥安全醫(yī)院藥學(xué)的核心是研究藥物的合理應(yīng)用，要求藥師從“以藥物為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹?合理用藥—永恒的主題合理用藥要求醫(yī)生處方，適合患者個體的臨床需求了解掌握藥品制劑的生物利用度,選擇恰當?shù)膭┝俊⒄_的給藥間隔、給藥途徑和方法掌握藥物的藥代動力學(xué)特性和與臨床關(guān)系密切的藥動學(xué)參數(shù)藥師審核、調(diào)劑處方，確保安全用藥護士正確執(zhí)行醫(yī)囑患者良好的依從性6合理用藥的涵義合理用藥最初起源于合理治療學(xué)，倡導(dǎo)以當代系統(tǒng)的醫(yī)、藥學(xué)知識和理論指導(dǎo)實施治療合理用藥的涵義隨著社會、經(jīng)濟和科學(xué)的整體進步不斷演變，其發(fā)展水平呈現(xiàn)一個不斷完善的遞進趨勢現(xiàn)代意義上的合理用藥不僅包括從用藥的安全性、有效性等各方面評價其防病治病的效果而且包括從社會、經(jīng)濟等方面評價其合理性，以獲得最大的社會、經(jīng)濟效益7臨床現(xiàn)狀臨床藥物治療中,不是所有醫(yī)師能夠應(yīng)用、踐行循證醫(yī)學(xué)的理念，體現(xiàn)在臨床合理用藥中,出現(xiàn)了多種問題藥物治療學(xué)知識老化不了解藥物的發(fā)展動態(tài)，不能很好地掌握各類藥物作用特點及同類藥品不同品種間的差別特別是跨科用藥、患者有其他基礎(chǔ)疾病……不了解多藥合用時藥物的相互作用未能根據(jù)患者綜合狀況，恰當選擇藥物、給藥途徑、方法和劑量不合理應(yīng)用藥物問題突出抗菌藥物注射劑濫用尤其中藥注射劑血液制品輔助用藥品種激素不合理用藥現(xiàn)象的存在，既是一個醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)問題，也是社會公共問題在醫(yī)藥領(lǐng)域的具體體現(xiàn)，倡導(dǎo)合理用藥應(yīng)引起廣泛關(guān)注8合理用藥合理用藥（Rationaldraguse）的概念（1985）

內(nèi)羅畢國際合理用藥專家會議提出合理用藥的標準：對癥開藥，供藥適時，價格低廉，配藥準確，以及劑量、用藥間隔和時間均正確無誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無害。WHO提出合理用藥的標準：（1987）1）處方的藥物應(yīng)為適宜藥物2）在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供應(yīng)3）正確地調(diào)劑處方4）以準確的劑量，正確的用法和用藥日數(shù)服用藥物5）確保藥物質(zhì)量安全有效

9安全、有效、經(jīng)濟、適當1997年，WHO與美國健康管理科學(xué)中心-MSH將合理用藥的生物醫(yī)學(xué)標準修訂為安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)厥褂盟幤罚唧w要求包括：（1）藥品正確無誤；（2）用藥指征適宜；（3）藥物的療效、安全性、適用性、使用方法及價格對患者適宜；（4）劑量、用法與療程適當；（5）用藥對象適宜，無禁忌證、不良反應(yīng)小；（6）藥品調(diào)配及提供給患者的藥品信息準確無誤；（7）患者遵醫(yī)囑情況良好10合理用藥四個基本要素安全藥物治療的效果-風險比，臨床上要求藥物治療獲得最大治療效果，而承受最小風險有效指藥物產(chǎn)生預(yù)期的效果經(jīng)濟指盡可能用低的醫(yī)藥費用支出，取得盡可能好的治療效果，強調(diào)臨床治療的療效與費用的相對關(guān)系適當體現(xiàn)在臨床用藥的多個環(huán)節(jié)上，包括個體化的藥物選擇及藥物劑量、療程、給藥途徑等11相對標準合理用藥是指醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員在預(yù)防、診斷、治療疾病的過程中，以當代藥物和疾病的系統(tǒng)知識及理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)厥褂盟幬?，包括藥物選擇正確、劑量適當、給藥途徑適宜、合并用藥合理合理用藥是相對標準無統(tǒng)一標準、統(tǒng)一方法、統(tǒng)一模式、統(tǒng)一計量指標、統(tǒng)一檢驗尺度12合理用藥的基本原則

臨床用藥千變?nèi)f化個體化用藥、用藥新進展、同病異治、異病同治目前尚無公認、明確的合理用藥定義。絕對合理用藥也難以達到，一般所指的合理用藥只是相對的合理用藥的“5R”TotheRightpatientGivetheRightdrugAttheRighttimeIntheRightdoseBytheRightroute13合理用藥需共同努力合理用藥是一個系統(tǒng)工程需要醫(yī)院各專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的共同參與醫(yī)院職能部門管理人員醫(yī)生藥師檢驗師護士醫(yī)師護士行政領(lǐng)導(dǎo)檢驗師藥師系統(tǒng)工程14處方流程處方開具審核調(diào)配與核對發(fā)藥用藥交代15處方《處方管理辦法》第二條本辦法所稱處方，是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單處方使醫(yī)師和藥師建立了不可分割的聯(lián)系處方的質(zhì)量管理主體是醫(yī)師和藥師16《處方管理辦法》處方是重要的醫(yī)療文書法律性、技術(shù)性、經(jīng)濟性規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，對促進合理用藥，保障醫(yī)療安全具有重要的意義《處方管理辦法》是衛(wèi)生行政部門完善監(jiān)管職能的體現(xiàn),具有規(guī)范處方行為的積極作用《處方管理辦法》使處方管理走上規(guī)范化、法制化的軌道，是對醫(yī)療行為進行規(guī)范的重要體現(xiàn)處方作為醫(yī)療文書,是醫(yī)務(wù)人員開展藥物治療活動的真實記錄，是法律訴訟中的重要證據(jù)通過處方分析，可以判斷醫(yī)師是否遵循用藥原則、符合診療規(guī)范，便于責任追究、劃分責任歸屬17相關(guān)因素人醫(yī)師藥師護士管理制度流程規(guī)范細節(jié)18相關(guān)環(huán)節(jié)醫(yī)師診斷疾病、處方藥品（合理用藥、避免書寫錯誤）藥師調(diào)配、調(diào)劑藥品門診患者用藥四查十對，準確調(diào)配、調(diào)劑（正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等）。住院患者用藥、護士執(zhí)行醫(yī)囑的全過程（正確執(zhí)行醫(yī)囑、避免配伍禁忌等、溶媒、濃度、速度、途徑）患者的依從性（定期監(jiān)測）醫(yī)師、藥師是各自獨立而又密切合作的職業(yè)人群，共同擔負著為公眾健康服務(wù)的責任全體醫(yī)務(wù)人員必須以謹慎和積極的態(tài)度，防范用藥過程中潛在的危險發(fā)生，為患者營造一個安全的用藥環(huán)境19醫(yī)師在合理用藥中的職責《處方管理辦法》第十四條規(guī)定醫(yī)師應(yīng)當根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。詳盡的規(guī)定，對于促進合理用藥、保證公眾用藥安全非常重要20醫(yī)師存在藥物知識盲點學(xué)科分工越來越細化，新藥層出不窮，要求醫(yī)生對所有藥物的使用都如同掌握本專業(yè)藥物一樣熟練，顯然是不切實際的醫(yī)師不可能僅靠大腦記憶，掌握藥物劑量、給藥方法、禁忌癥及注意事項對于一些前沿動態(tài)的新藥知識，要經(jīng)過一段時間的藥物應(yīng)用實踐，才能逐漸了解和掌握臨床醫(yī)師由于各自所掌握的藥物治療學(xué)知識不同,運用知識的能力不同，醫(yī)療水平也就出現(xiàn)了差異21用藥糾紛典型案例評析（孫安修）藥品使用不當患者十二指腸潰瘍用地塞米松，致患者出血死亡疼痛注射曲馬多，掩蓋病情，患者腸梗阻死亡大劑量米索前列醇催產(chǎn)，產(chǎn)婦子宮破裂死亡長期服用強地松，造成患者股骨頭壞死用藥途徑不當慶大霉素注射液滴耳治療中耳炎,患者耳聾靜脈注射凝血酶溶媒選用不當糖尿病患者選用5%葡萄糖注射液，患者死亡對有過敏史的患者未告知阿莫西林過敏，又用青霉素羅氏芬過敏，改用頭孢呋辛，靜滴后患者死亡22藥師在合理用藥中的職責《處方管理辦法》第三十一條具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)；審核處方是否存在配伍禁忌、相互作用、重復(fù)用藥，警示潛在危險處方對患者處方、用藥醫(yī)囑進行審核，旨在降低不合理用藥的發(fā)生率，為臨床提高合理用藥水平提供科學(xué)依據(jù)23藥師在合理用藥中的職責《處方管理辦法》第三十六條藥師經(jīng)處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應(yīng)當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告。

24藥品規(guī)范調(diào)劑流程藥品調(diào)劑過程是由多個環(huán)節(jié)組成，質(zhì)量合格的藥品不等于用到患者身上是安全的《處方管理辦法》第三十三條藥師應(yīng)當按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認真審核處方，準確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。藥品調(diào)劑安全涉及的層面和范圍廣藥師責任重大25《處方管理辦法》第三十一條具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。第三十七條藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

26建立處方審核、發(fā)藥、核對制度處方審核目前存在的問題電子處方流程省略了藥師審核處方的功能藥師接到處方時已經(jīng)是付過款的處方，直接調(diào)配窗口藥師工作量大，沒有時間審核處方；審核處方流于形式窗口藥師知識水平有限，不能勝任處方審核工作；27建立處方審核、發(fā)藥、核對制度解決辦法建立處方審核制度修改流程醫(yī)師打印處方配備藥師對門診處方和病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑實行審核，對不適宜處方、醫(yī)囑實施有效干預(yù)并有記錄建立發(fā)藥、核對制度四查十對28藥物臨床使用的適宜性評價方法處方審核根據(jù)說明書、臨床藥理學(xué)、新編藥物學(xué)、臨床用藥須知等專業(yè)書籍及文獻資料，對處方進行審核對不合理用藥進行實時和有效分析、評價，干預(yù)不合理的聯(lián)合用藥、重復(fù)用藥、用法用量不當、溶媒選擇不當、藥理藥效拮抗、毒性相加處方點評評估用藥的科學(xué)性和合理性藥品調(diào)劑后的應(yīng)用評價，不同于處方審核建立對不合理用藥的監(jiān)測、制約和干預(yù)機制29審核處方與合理用藥醫(yī)院每天會產(chǎn)生大量處方，其中包含許多與用藥有關(guān)的信息處方及醫(yī)囑中,存在不合理用藥情況門診處方在診斷與用藥相符、給藥劑量、給藥途徑、聯(lián)合用藥等方面存在問題藥師審核處方有助于促進臨床合理用藥處方審核是技術(shù)性和專業(yè)性很強的工作通過處方審核，落實藥師審核處方,發(fā)藥核對與用藥交代等相關(guān)規(guī)定通過處方審核，可規(guī)范醫(yī)師處方行為，避免不合理用藥，是保證臨床用藥安全的關(guān)鍵之一處方審核(前置)在安全用藥中的作用處方審核是實時和有效的干預(yù)措施藥師進行處方審核是直接分析不合理用藥的重要手段，能有效地促進、指導(dǎo)、促進臨床合理用藥醫(yī)師處方、藥師審核處方是醫(yī)療服務(wù)鏈條中的不同環(huán)節(jié)，共同服務(wù)的對象是患者30處方審核《處方管理辦法》第三十五條藥師應(yīng)當對處方用藥適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括：（一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；（二）處方用藥與臨床診斷的相符性；（三）劑量、用法的正確性；（四）選用劑型與給藥途徑的合理性；（五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用藥不適宜情況。

31藥師審方中的思考所處方藥物名稱（包括國際非專有名稱、商品名和別名等）是否正確所處方藥物間是否有相互作用患者目前伴有的其他疾病，所用藥物是否影響伴有疾病心?；颊甙橛刑悄虿√悄虿』颊邞?yīng)用加替沙星藥物的藥代動力學(xué)參數(shù)（以判斷評價給藥劑量及給藥間隔）藥物的最佳給藥途徑及服用（使用）時間（餐前、餐后、吞服、含服等）所處方藥物常見不良反應(yīng)及罕見不良反應(yīng)患者對處方藥物是否過敏患者是否為特殊人群老年人或兒童（調(diào)整劑量）妊娠或哺乳婦女（考慮藥物對胎兒或嬰幼兒的安全性）肝腎功能損害（需要調(diào)整給藥劑量）注射用藥物的配伍禁忌（合適的溶媒、用量、不能混合的藥物需分別給藥）32審核處方藥師職責的體現(xiàn)參與臨床用藥工作發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題：審核處方（醫(yī)囑）的合理性、提出調(diào)整用藥的意見發(fā)現(xiàn)、糾正用藥失（錯）誤提供藥學(xué)信息服務(wù)為患者和醫(yī)護人員提供正確、準確的用藥信息與咨詢服務(wù)宣講合理用藥有關(guān)知識：面對醫(yī)師、護士、患者用藥教育向患者進行用藥指導(dǎo)，提升患者用藥依從性33審核處方的重要性藥師在處方審核中的地位和作用《處方管理辦法》規(guī)定了藥師對處方用藥適宜性的審核責任，由此對藥師專業(yè)技術(shù)水平提出了更高要求增強責任感，提升專業(yè)能力、素質(zhì)僅有責任感，沒有相當?shù)臉I(yè)務(wù)能力，處方有問題可能也審不出來；僅有業(yè)務(wù)能力，沒有強烈的責任感，“問題處方”也可能從眼皮底下溜過去34工作模式全國各地處方審核經(jīng)驗（2007-2013）制定處方審核制度和不合理處方登記制度藥師不僅審查處方書寫是否完整、符合要求，藥品的名稱、規(guī)格、劑量、用法是否正確，更要審核處方用藥與臨床診斷是否一致、以及是否存在有臨床意義的相互作用和配伍禁忌等循序漸進，工作重點從開始規(guī)范藥品名稱書寫、正確的用法用量、消除處方書寫缺項等問題入手，逐漸推進到合理用藥的技術(shù)層面從對處方書寫規(guī)范方面的審核逐步轉(zhuǎn)向?qū)μ幏接盟幒侠硇缘脑u價35藥師的專業(yè)素質(zhì)與作用藥師審核處方，可充分利用其藥學(xué)專業(yè)知識，對不合理處方提出修改意見，將給藥錯誤降至最低限度藥師在保護患者用藥安全方面確實可以發(fā)揮重要作用，對不合理用藥處方及時采取適當?shù)母深A(yù)措施，真正發(fā)揮藥師的審方作用藥師比較熟悉藥品的用法和用量藥物間相互作用用藥適應(yīng)證等藥師需要不斷學(xué)習，加強綜合素質(zhì)，把握正確的藥物應(yīng)用知識，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平，提高處方審核質(zhì)量，在處方審核和合理用藥方面更好地發(fā)揮作用36處方審核中的難點藥品超說明書用法《處方管理辦法》第六條處方書寫應(yīng)當符合下列規(guī)則：（九）藥品用法用量應(yīng)當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當注明原因并再次簽名如何界定特殊情況？藥品與臨床診斷不符《處方管理辦法》第六條處方書寫應(yīng)當符合下列規(guī)則：（十）除特殊情況外，應(yīng)當注明臨床診斷處方用藥與臨床診斷的不相符37超說明書用法藥師審方中的困惑藥品說明書是法律文書醫(yī)療事故鑒定以說明書內(nèi)容為據(jù)發(fā)生糾紛時，患者依據(jù)說明書進行投訴如何屆定和管理超說明書用法？醫(yī)師在臨床實踐、學(xué)術(shù)交流研討或文獻報道證實了藥品說明書之外的用法，并在臨床中廣泛應(yīng)用更改藥品說明書，制藥公司需提供安全性和有效性數(shù)據(jù)，供藥品監(jiān)督管理部門審核確定，因時間和成本原因，有時藥品說明書不能代表該藥物當前的治療信息藥品說明書之外的用法，在醫(yī)療實踐中發(fā)揮了重要的作用，它的存在是合理的用藥目的是為了患者的利益而不是試驗研究合理的科學(xué)理論基礎(chǔ)規(guī)范的隨機對照臨床研究資料注意事項、禁忌證、警告信息患者知情藥品說明書之外用法的危險程度、用藥目的38Avastin眼科門事件2010年9月6日、8日，共有2批116名患者到上海某醫(yī)院眼科接受眼內(nèi)注射Avastin藥物注射治療，有61名患者出現(xiàn)眼部紅腫、視力模糊等局部不良反應(yīng)癥狀羅氏的Avastin引發(fā)不良反應(yīng)Avastin在香港是正式上市醫(yī)院醫(yī)師從一名中國香港籍醫(yī)師處購得，這名香港醫(yī)師擁有內(nèi)地醫(yī)師執(zhí)照，在上海一家知名醫(yī)院任職，注射藥物是由該醫(yī)師從香港帶回9月22日，上海市食品藥品監(jiān)督管理局對外發(fā)布官方通報，稱目前已確定在某醫(yī)院造成“患者失明”事件的、標示為羅氏公司生產(chǎn)的、批號為B6001B01的Avastin藥品為假藥

39中華人民共和國藥品管理法第四十八條禁止生產(chǎn)（包括配制，下同）、銷售假藥。

有下列情形之一的，為假藥：

（一）藥品所含成份與國家藥品標準規(guī)定的成份不符的；

（二）以非藥品冒充藥品或者以他種藥品冒充此種藥品的。

有下列情形之一的藥品，按假藥論處：

（一）國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定禁止使用的；

（二）依照本法必須批準而未經(jīng)批準生產(chǎn)、進口，或者依照本法必須檢驗而未經(jīng)檢驗即銷售的；

（三）變質(zhì)的；

（四）被污染的；

（五）使用依照本法必須取得批準文號而未取得批準文號的原料藥生產(chǎn)的；

（六）所標明的適應(yīng)癥或者功能主治超出規(guī)定范圍的。40AvastinAvastin，通用名“貝伐珠單抗注射液”，是一種抗腫瘤的藥物2004年以來，被美國FDA及歐盟批準用于結(jié)直腸癌、非小細胞肺癌、腎癌、乳腺癌、神經(jīng)膠質(zhì)瘤等惡性腫瘤的治療臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，Avastin對眼科尤其是黃斑變性（一種老年眼疾）有一定療效，所以在國外眼科逐漸被使用Avastin在全球批準的所有適應(yīng)證中不包括眼部治療，但許多國家的臨床實踐均發(fā)現(xiàn)，此藥物對黃斑變性有一定療效，在注冊適應(yīng)癥外使用該藥物用于治療老年黃斑病變，在臨床較為普遍黃斑變性是一種老年性眼科疾病，目前臨床治療該病的手段主要是激光手術(shù)和中醫(yī)藥治療，但療效很一般，以致很多病人最終導(dǎo)致失明。但Avastin的使用，對30%～40%的黃斑變性患者有療效41藥品臨床應(yīng)用與藥品說明書相悖？用藥劑量和用藥途經(jīng)與藥品說明書規(guī)定不一致用藥劑量給藥途徑配伍禁忌溶媒用藥次數(shù)禁忌證合并用藥與基礎(chǔ)疾病防范措施提高藥師專業(yè)素質(zhì)，應(yīng)用合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS），實時監(jiān)測，提供參考42崗位練兵，提高服務(wù)技能掌握藥品信息、臨床醫(yī)療信息現(xiàn)代社會是信息社會，各行各業(yè)都離不開信息。在藥品供應(yīng)管理中信息同樣重要，藥品調(diào)劑人員應(yīng)密切與臨床醫(yī)生的聯(lián)系，主動將缺藥、品種變更、劑型改變等信息提供給醫(yī)生，同時也可從醫(yī)生處獲取對藥物供應(yīng)使用的意見藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣，代表醫(yī)院的服務(wù)水平藥學(xué)人員應(yīng)具有藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科的知識，不斷提高崗位技能，保證患者用藥安全藥師建立審方思維熟練掌握藥品基本知識、典型案例用藥的用法、劑量注重學(xué)習與工作實踐相聯(lián)系，通過反復(fù)強化，使藥師在大腦中對藥品適應(yīng)證、用法、用量、規(guī)格和不良反應(yīng)，特別是禁忌證有深刻的印象，對容易出現(xiàn)問題的藥品高度敏感43處方點評合理用藥是醫(yī)院管理評價中藥事管理部分的核心內(nèi)容之一《處方管理辦法》對藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方用藥合理性提出了詳細規(guī)定,要求醫(yī)療機構(gòu)引入科學(xué)管理的新理念,提高處方質(zhì)量,促進合理用藥，使藥品安全、有效、經(jīng)濟。建立處方點評制度,填寫處方評價表,對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警,登記并通報不合理處方44處方點評制度《處方管理辦法》第四十四條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)根據(jù)《處方管理辦法》的條款規(guī)定，處方點評成為衛(wèi)生行政主管部門對醫(yī)院的強制要求關(guān)鍵建立一套行之有效的處方評價標準，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)45處方點評藥品調(diào)劑后的應(yīng)用評價醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進和藥品臨床應(yīng)用管理質(zhì)量提高的重要組成部分解決處方質(zhì)量問題，更主要是解決合理用藥的問題發(fā)現(xiàn)存在的問題，關(guān)注潛在的問題提高臨床藥物治療水平，促進臨床合理用藥46處方點評：新的管理手段實行處方點評工作，通過在工作中的逐步摸索和改進，探索出一套行之有效的處方點評的工作方式，對臨床用藥實行全方位、立體式、實時監(jiān)控從實踐情況看，處方點評效果非常明顯，促進臨床用藥向規(guī)范化、合理化發(fā)展，提高藥物療效，減少藥物的不良反應(yīng)，能夠預(yù)防某些藥源性疾病的發(fā)生，不僅節(jié)約了藥品資源，而且降低了醫(yī)療風險和費用評估用藥的科學(xué)性和費用的合理性,重點規(guī)范醫(yī)生的處方行為,加強對處方的管理。將正確處方變成一種習慣，一種職業(yè)操守通過處方點評可發(fā)現(xiàn)問題，對不合理處方進行分析評議,促進臨床合理用藥處方點評是（事后）調(diào)查分析不合理用藥的重要手段，能有效地促進、指導(dǎo)臨床合理用藥

47處方點評制度處方點評促進合理用藥安全合理用藥的原則，就是按照相關(guān)法律法規(guī)制度以及藥品說明書規(guī)范用藥，臨床醫(yī)生只有建立和不斷強化這種意識，重視臨床用藥的安全、規(guī)范使用問題，臨床合理用藥就不再是遙遠的話題處方點評可以在規(guī)范用藥，降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展等方面發(fā)揮作用48熱點關(guān)注：處方點評制度處方質(zhì)量三級醫(yī)院處方合格率>95%不合格處方主要表現(xiàn)形式處方信息數(shù)據(jù)不全面藥品用法、用量書寫不規(guī)范處方書寫錯誤合理處方及不合理處方不規(guī)范處方用藥不適宜處方超常預(yù)警處方49處方點評工作處方點評工作是一項重要工作，自07.5.1《處方管理辦法》實施以來，已經(jīng)引起各地衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)的高度重視各地衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)須建立處方點評制度但畢竟是一項新工作大家的認識層面、解讀水平、角度不同在實施過程中，遇到很多問題，需要引起足夠的重視對于處方點評認真實踐，創(chuàng)新思維，措施到位，才能促進處方點評工作的順利進行。

處方點評機構(gòu)應(yīng)具有行政管理職能和技術(shù)管理職能能行使對醫(yī)生合理用藥進行考評的職責起到規(guī)范醫(yī)師用藥行為的作用50建立處方點評制度處方點評誰來點評點評人資質(zhì)點評標準點評什么內(nèi)容缺陷處方？不合理用藥？如何制定點評標準？51相關(guān)因素點評者臨床藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、護理、醫(yī)療管理專家等各方面專業(yè)人員組成點評標準不同級別醫(yī)院，標準指標不同通過處方點評制度，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確合理用藥水平在本地區(qū)所處的位置點評結(jié)果提高合理用藥水平醫(yī)療機構(gòu)自我評價、管理監(jiān)督的依據(jù)52目前處方點評達到的共識點評內(nèi)容圍繞用藥的合理性，主要從用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟性、適當性等方面進行。處方的完整性、規(guī)范性是否有用藥適應(yīng)證藥物選擇是否恰當用法用量的正確性有無重復(fù)用藥是否有聯(lián)合用藥指征藥物使用是否符合經(jīng)濟性原則是否存在無正當理由使用高價藥品53處方點評：實踐中的藥學(xué)服務(wù)項目醫(yī)院需要完善監(jiān)管機制制定本單位的處方點評辦法、處方質(zhì)量檢查評價標準及處方管理規(guī)定等，明確執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥學(xué)人員的責任和權(quán)限，規(guī)范醫(yī)院處方的評價標準使處方管理有章可循，對不規(guī)范的處方行為起到約束作用，有助于醫(yī)院提高管理水平通過對醫(yī)院不合理處方及不合理用藥的點評，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，使醫(yī)院處方管理、處方開具和處方調(diào)劑更加科學(xué)、合理、規(guī)范建立定期反饋制度，將處方點評結(jié)果反饋到醫(yī)生手中54處方點評應(yīng)注意的問題處方日常管理責任主要在醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)院要對處方進行監(jiān)管，定期開展處方點評，定期監(jiān)控發(fā)現(xiàn)本醫(yī)院處方存在的問題提高對處方點評的認識處方點評制度，是一項全新的工作，是貫徹落實《處方管理辦法》，促進合理用藥的有效載體建立處方點評管理組織，建立處方管理評價制度，進行認真的點評，保證處方點評制度的落實制定規(guī)范處方點評的標準，學(xué)習領(lǐng)會《處方管理辦法》的實質(zhì)，把握點評標準，使處方點評不流于形式處方點評有的放矢，解決醫(yī)院處方中存在的問題，促進處方管理水平的提高及時反饋處方點評結(jié)果，達到進一步規(guī)范的效果55處方點評的目的處方（醫(yī)囑）點評是直接調(diào)查分析不合理用藥的重要手段通過發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，在點評過程中宣講、普及合理用藥知識，以期提高臨床合理用藥水平實踐證明，處方點評、合理用藥評價等有助于提高醫(yī)療質(zhì)量通過處方點評，規(guī)范醫(yī)師的處方行為建立合理用藥的監(jiān)督機制，積極引導(dǎo)醫(yī)生建立合理用藥意識，逐步樹立合理用藥觀念56處方管理辦法實施細則《處方管理辦法》為醫(yī)師和藥學(xué)專業(yè)人員開具、調(diào)配處方以及處方管理提供了法律依據(jù)。但在執(zhí)行過程中，醫(yī)師、藥學(xué)專業(yè)人員對《處方管理辦法》的依從性不夠醫(yī)院加強處方質(zhì)量管理，定期對醫(yī)師進行培訓(xùn)，根據(jù)藥劑科提供的處方點評結(jié)果采取切實有效的干預(yù)手段和措施，提高醫(yī)院處方合格率。對病歷（醫(yī)囑）點評分析中反映的問題和不合理用藥情況，進一步加強監(jiān)控。分析點評醫(yī)院處方中的問題定期進行處方分析，寫出分析報告交給醫(yī)院有關(guān)部門規(guī)范醫(yī)師處方行為57全國各地處方點評模式（07.5.1以來）不當處方點評公示制醫(yī)師處方評價制度,以評估用藥的科學(xué)性和費用的合理性處方點評制度作為內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)師處方行為的一種自律措施對出現(xiàn)超常處方，且無正當理由的醫(yī)師提出警告,限制其處方權(quán)問題處方醫(yī)師所開處方,必須由其他醫(yī)師簽名方可生效公示、組織相關(guān)醫(yī)師學(xué)習、修改處方處方評價結(jié)果與醫(yī)生的效益工資掛鉤58積極作用處方點評制度對規(guī)范處方行為、促進合理用藥產(chǎn)生積極的作用?！短幏焦芾磙k法》第三十五條提出的“用藥適宜性”概念賦予藥師對處方的干預(yù)權(quán)，明確了藥師的法律責任《處方管理辦法》第四十四條引入的處方評價制度要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立處方點評制度，填寫處方評價表處方評價表中對抗生素、注射劑、基本藥物、通用名藥物所占比例以及單處方金額進行動態(tài)監(jiān)測統(tǒng)計，并比較醫(yī)師、科室、醫(yī)療機構(gòu)、地區(qū)之間的差異，對超常處方進行預(yù)警登記和通報?！短幏焦芾磙k法》第四十五條規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消其處方權(quán)。對醫(yī)師處方行為形成強有力的約束59處方評價表的意義處方評價表是衛(wèi)生部在由世界衛(wèi)生組織推薦的一些處方指標和量表的基礎(chǔ)上，組織了國內(nèi)外的醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)人士和統(tǒng)計學(xué)專家，結(jié)合我國的醫(yī)療狀況實際修改形成的處方評價表不但能對一個城市、一個醫(yī)院的合理用藥、處方管理、費用控制等情況實施綜合評價，也能對醫(yī)生個體處方行為進行評價其特點是運用大數(shù)原則，對同類的醫(yī)院進行測量，找出合理用藥的中位數(shù)可了解本醫(yī)療機構(gòu)合理用藥水平在本地區(qū)所處的位置衛(wèi)生行政管理部門可在醫(yī)院管理評價中使用處方點評的指標及結(jié)果在一個醫(yī)院，可以發(fā)現(xiàn)某位醫(yī)師是否有偏離中位數(shù)的情況60解讀處方評價表處方評價表中的指標可以為各級管理者提供有關(guān)藥物的使用、處方習慣以及為患者提供藥學(xué)服務(wù)的綜合信息結(jié)合藥物使用評價標準可以對醫(yī)療機構(gòu)合理用藥、處方管理、費用控制等情況進行綜合評價通過對藥物使用情況的調(diào)查與規(guī)范、持續(xù)的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題，并進行評估對不合理用藥采取干預(yù)措施通過處方綜合評價，量化處方管理，提高合理用藥水平61處方評價表處方評價表是對醫(yī)療機構(gòu)合理用藥、處方管理、費用控制等情況實施的綜合評價衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構(gòu)實施監(jiān)督管理過程中，可以使用處方評價表對醫(yī)療機構(gòu)藥物使用情況實施評價?？剂勘镜貐^(qū)醫(yī)療機構(gòu)的處方質(zhì)量和臨床用藥情況醫(yī)療機構(gòu)可以對本機構(gòu)藥品使用情況實施評價對某科室或某醫(yī)師處方情況實施評價62建立處方質(zhì)量管理的技術(shù)標準與規(guī)范處方點評制度關(guān)注合理用藥,保障用藥安全多環(huán)節(jié)全面檢查，注重處方用藥的合理性監(jiān)管難題處方點評無統(tǒng)一標準急需建立處方質(zhì)量管理的技術(shù)標準與規(guī)范規(guī)范處方點評方法，有效提高醫(yī)療機構(gòu)合理用藥水平和整體醫(yī)療水平否則不能有效地評價處方質(zhì)量，不利于處方規(guī)范化的管理63處方點評處方點評是醫(yī)療機構(gòu)自我評價監(jiān)督、干預(yù)合理用藥的依據(jù)處方點評應(yīng)堅持科學(xué)、公正、實事求是的原則，發(fā)現(xiàn)臨床用藥中確實存在的問題和潛在的問題，持續(xù)改進提高本醫(yī)院的合理用藥水平完整的書面記錄處方點評分析報告質(zhì)量持續(xù)、改進、提高的各種記錄64處方點評關(guān)鍵點探尋由藥學(xué)人員點評臨床醫(yī)生處方，制度本身還存在缺陷，檢查存在隨意性、主觀性因素從水平、能力兩方面衡量都不可能以臨床療效為準則，客觀的進行評判處方點評制度的作用有限處方點評制度本身的出發(fā)點很好，但能否成為醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)的一個監(jiān)督環(huán)節(jié)，還有待于臨床的驗證學(xué)習循證醫(yī)學(xué)的先進理念，運用循證醫(yī)學(xué)方法，辨證用于合理用藥實踐，科學(xué)決策規(guī)范處方點評，探索建立處方質(zhì)量管理的技術(shù)標準與規(guī)范完善處方質(zhì)量監(jiān)管機制，促進臨床合理用藥65新形式下新的工作模式衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號以處方點評為抓手，促進合理用藥干預(yù)技術(shù)干預(yù)與行政干預(yù)技術(shù)干預(yù)用藥分析/評價評價、點評醫(yī)師用藥方案實施臨床路徑，關(guān)注合理用藥效果追蹤行政干預(yù)對重點或突出的不合理用藥問題進行公示對醫(yī)師用藥情況進行分析評價，結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系監(jiān)督管理培訓(xùn)、公示66《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》第一章總則（1～4條）第二章組織管理（5～8條）第三章處方點評的實施（9～14條）第四章處方點評的結(jié)果（15～19條）第五章點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進（20～23條）第六章監(jiān)督管理（24～27條）67醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《處方管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本規(guī)范。第二條處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進措施，促進臨床藥物合理應(yīng)用的過程。第三條處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。各級醫(yī)院應(yīng)當按照本規(guī)范，建立健全系統(tǒng)化、標準化和持續(xù)改進的處方點評制度，開展處方點評工作，并在實踐工作中不斷完善。其他各級各類醫(yī)療機構(gòu)的處方點評工作，參照本規(guī)范執(zhí)行第四條醫(yī)院應(yīng)當加強處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交待等相關(guān)規(guī)定；定期對醫(yī)務(wù)人員進行合理用藥知識培訓(xùn)與教育；制定并落實持續(xù)質(zhì)量改進措施。68第二章組織管理第五條醫(yī)院處方點評工作在醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學(xué)部門共同組織實施。第六條醫(yī)院應(yīng)當根據(jù)本醫(yī)院的性質(zhì)、功能、任務(wù)、科室設(shè)置等情況，在藥物與治療學(xué)委員會（組）下建立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。第七條醫(yī)院藥學(xué)部門成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作。69藥物與治療學(xué)委員會職能評估和篩選可納入處方集的藥物，并定期評估修訂處方集制定嚴格的以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的藥物選擇標準療效、安全、質(zhì)量、價格進行藥物利用評價，發(fā)現(xiàn)潛在問題推進和貫徹有效干預(yù)策略，改善藥物使用水平教育策略管理策略監(jiān)督策略監(jiān)測藥物不良反應(yīng)和用藥差錯推進遏制抗微生物藥物耐藥的發(fā)生和傳播70藥事管理委員會(組)的職責

(一)認真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》。按照《藥品管理法》等有關(guān)法律、法規(guī)制定本機構(gòu)有關(guān)藥事管理工作的規(guī)章制度并監(jiān)督實施；

(二)確定本機構(gòu)用藥目錄和處方手冊；

(三)審核本機構(gòu)擬購入藥品的品種、規(guī)格、劑型等，審核申報配制新制劑及新藥上市后臨床觀察的申請；

(四)建立新藥引進評審制度，制定本機構(gòu)新藥引進規(guī)則，建立評審專家?guī)旖M成評委，負責對新藥引進的評審工作；

(五)定期分析本機構(gòu)藥物使用情況，組織專家評價本機構(gòu)所用藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見；

(六)組織檢查毒、麻、精神及放射性等藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正；

(七)組織藥學(xué)教育、培訓(xùn)和監(jiān)督、指導(dǎo)本機構(gòu)臨床各科室合理用藥。71第五章點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進第二十條醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當會同醫(yī)療管理部門對處方點評小組提交的點評結(jié)果進行審核，定期公布處方點評結(jié)果，通報不合理處方；根據(jù)處方點評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進建議，并向醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當及時采取措施，防止損害發(fā)生。第二十一條醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)當根據(jù)藥學(xué)部門會同醫(yī)療管理部門提交的質(zhì)量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進措施，并責成相關(guān)部門和科室落實質(zhì)量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。第二十二條各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)師定期考核機構(gòu)，應(yīng)當將處方點評結(jié)果作為重要指標納入醫(yī)院評審評價和醫(yī)師定期考核指標體系。第二十三條醫(yī)院應(yīng)當將處方點評結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核和年度考核指標，建立健全相關(guān)的獎懲制度。72第六章監(jiān)督管理第二十四條各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加強對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院處方點評工作的監(jiān)督管理，對不按規(guī)定開展處方點評工作的醫(yī)院應(yīng)當責令改正。第二十五條衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院應(yīng)當對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對于開具超常處方的醫(yī)師按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處理；一個考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當認定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)；對患者造成嚴重損害的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。第二十六條藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預(yù)的，醫(yī)院應(yīng)當采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對患者造成嚴重損害的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當依法給予相應(yīng)處罰。第二十七條醫(yī)院因不合理用藥對患者造成損害的，按照相關(guān)法律、法規(guī)處理。73落實《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》藥物合理應(yīng)用是民生工程，政府非常關(guān)注《處方管理辦法》已實施3年執(zhí)行力度不夠衛(wèi)生部《處方點評管理規(guī)范（試行）》醫(yī)師不缺學(xué)歷、職稱、知識醫(yī)院缺乏對合理用藥的管理制度對醫(yī)師的合理用藥進行點評處方（醫(yī)囑）分為合理/不合理列入醫(yī)師定期考核指標體系74處方點評的內(nèi)容及重要性處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進措施，促進臨床藥物合理應(yīng)用的過程。處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。75今后的工作重點醫(yī)院應(yīng)當加強處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交待等相關(guān)規(guī)定；對藥物臨床應(yīng)用進行合理性評價根據(jù)有關(guān)規(guī)章和技術(shù)規(guī)范建立標準依靠廣大醫(yī)務(wù)人員建立標準和制定目標藥物使用評價核心是合理用藥的水平持續(xù)改進提高系列措施………

76處方點評的結(jié)果處方合理處方不合理處方不規(guī)范處方用藥不適宜處方超常處方77藥師審核處方能力的限制藥物相互作用機制藥劑學(xué)方面相互作用藥動學(xué)方面相互作用藥效學(xué)方面相互作用醫(yī)師和藥師應(yīng)熟知藥物在藥劑學(xué)、藥動學(xué)、藥效學(xué)方面發(fā)生的相互作用，以增加藥物療效、降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生，促進合理用藥但在處方審核及處方點評中，這部分發(fā)現(xiàn)的問題較少存在，但難以解決需要藥師更多的努力78處方專項點評根據(jù)醫(yī)院藥事管理和藥物臨床應(yīng)用中存在的問題，確定處方點評的范圍和內(nèi)容特定的藥物或治療特定疾病的藥物使用情況進行評價國家基本藥物抗菌藥物生化藥品血液制品中藥注射劑腸外營養(yǎng)藥物激素抗腫瘤藥物79藥物應(yīng)用評價確定職責任務(wù)處方/醫(yī)囑的用藥調(diào)查確定評價的范圍與目標（需要評價的藥物種類）建立藥物使用評價標準、設(shè)定目標實施動態(tài)監(jiān)測，收集數(shù)據(jù)并整理結(jié)果數(shù)據(jù)分析反饋結(jié)果，干預(yù)，通報（超常預(yù)警）與制定干預(yù)計劃檢查評估結(jié)果與后續(xù)追蹤80小結(jié)醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院管理永恒的主題合理用藥是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)加強完善對臨床用藥的管理，是提高合理用藥水平的有效干預(yù)措施學(xué)習循證醫(yī)學(xué)的先進理念，運用循證醫(yī)學(xué)方法，辨證用于合理用藥實踐，科學(xué)決策規(guī)范處方評價(審核、點評），探索建立處方質(zhì)量管理的技術(shù)標準與規(guī)范完善處方質(zhì)量監(jiān)管機制，促進臨床合理用藥81謝謝觀看/歡迎下載BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH一本萬利工程1、背景驅(qū)動2、盈利策略3、選菜試菜4、價值創(chuàng)造5、完美呈現(xiàn)6、成功面試7、持續(xù)改造（一）、一本萬利工程的背景驅(qū)動

1、什么是一本萬利

2、餐飲時代的變遷菜單經(jīng)驗的指導(dǎo)方針運營市場定位的體現(xiàn)經(jīng)營水平的體現(xiàn)體現(xiàn)餐廳的特色與水準溝通的工具餐廳對顧客的承諾菜單承諾的六大表現(xiàn)1、名字的承諾2、質(zhì)量的承諾3、價格的承諾4、規(guī)格標準的承諾5、外文翻譯的準確6、保證供應(yīng)的承諾

1、顧客滿意度餐廳價值、價格、合理感、愉快感、安心感、美味感、便利感、滿足感、有價值感、喜悅感、特別感2-2、初期投資餐廳面積、保證金、設(shè)備投資、店鋪裝潢、器具用品投資、制服選定、菜單制作2-1、開業(yè)準備廚具、供應(yīng)商選定、設(shè)計、用品選定、餐廳配置、員工訓(xùn)練、餐廳氣氛、促銷方式3、經(jīng)營數(shù)據(jù)營業(yè)額、客流量、成本率、人均消費、顧客回頭率、出品速度、人事費用菜單內(nèi)容決定決定相關(guān)相關(guān)決定決定決定決定以菜單為導(dǎo)向的硬件投資

1、餐廳的裝修風格2、硬件設(shè)施服務(wù)操作3、餐廳動線4、餐具與家俬5、廚房布局6、廚房設(shè)備菜單設(shè)計正果1、能誘導(dǎo)顧客購買你想讓他買的餐點2、能迅速傳達餐廳要表達的東西3、雙贏：顧客喜歡、餐廳好賣餐廳時代的變遷食物時代硬體時代軟體時代心體時代食物食品饑食飽食品質(zhì)挑食品味品食品德懼食體驗人們正在追尋更多的感受，更多的意義更多的體驗，更多的幸福（二）盈利策略1、組建工程團隊2、確定核心價值3、確定盈利目標4、確定客單價5、設(shè)計盈利策略6、確定核心產(chǎn)品誰來設(shè)計菜單？產(chǎn)品=做得出來的物品商品=賣得出去的物品商家=產(chǎn)品具備商品附加值物（什么產(chǎn)品）+事（滿足顧客何種需求）從物到事從食物到餐飲從吃什么到為什么吃產(chǎn)品本身決定一本，產(chǎn)品附加值決定萬利從生理到心理從物質(zhì)到精神從概念到五覺體驗創(chuàng)造產(chǎn)品的五覺附加值體驗何來

一家企業(yè)以服務(wù)為舞臺以商品為道具，讓消費者完全投入的時候，體驗就出現(xiàn)了PART01物=你的企業(yè)賣什么產(chǎn)品+事=能滿足顧客何種需求？確定核心價值理念核心價值理念1、賣什么樣的菜2、賣什么樣的氛圍？3、如何接待顧客？賣給誰？賣什么事？賣什么價？企業(yè)目標的設(shè)定1、理論導(dǎo)向的目標設(shè)定2、預(yù)算3、制定利潤目標費用營業(yè)額虧損區(qū)利潤區(qū)臨界點變動費用總費用營業(yè)額曲線費用線X型損益圖利潤導(dǎo)向的目標設(shè)定確定目標設(shè)定營業(yè)收入=固定成本+目標利潤1-變動成本率-營業(yè)稅率例：A餐廳每月固定成本40萬，變動成本50%，營業(yè)稅率5.5%，目標利率每月8萬，問A餐廳的月營業(yè)收入：月營收入=（40+8）÷（1-50%-5.5%）=48÷0.445=108萬測算損益平衡點保本線=固定成本1-變動成本率-營業(yè)稅率例：A餐廳保本線=40÷（1-50%-5.5%）

=40÷0.445

=90萬定價的三重意義2、向競爭對手發(fā)出的信息和信號1、是利潤最大化和最重要的決定因素3、價格本事是價值的體現(xiàn)定價由此開始1、評估產(chǎn)品、服務(wù)的質(zhì)量2、尋求顧客價值與平衡點3、以價值定義市場確定客單價盈利占比策略

占比策略內(nèi)部策略銷售占比占比策略內(nèi)部策略10%40%10%20%20%（三）、選菜試菜1、ABC產(chǎn)品分析2、產(chǎn)品的確定（食材、口味、烹調(diào)、餐飲）3、成本的確定ABC分析策略毛利率營業(yè)額CBACABBACCCAA營業(yè)額C毛利A優(yōu)化、提升增加銷售雙A雙贏ABC顧客商品漲價保留虧本商品刪營業(yè)額A毛利C顧客超額、成本過高有意義的保留無意義的刪除雙C雙輸菜單內(nèi)容選擇的標準因素成本設(shè)備廚師技術(shù)操作空間菜系風格吻合度品質(zhì)可控度原料供應(yīng)顧客喜好菜單協(xié)議度（銷售目標、顏色、口味、造型、營養(yǎng)等）產(chǎn)品類別確定的四個方面1、按食材確定比例2、按口味確定比例3、按烹飪確定比例4、按餐飲確定比例

（無酒精飲品、含酒精飲品比例）框架依據(jù)操作依據(jù)目標依據(jù)成本依據(jù)試口味成本操作第一次試菜的內(nèi)容精確的成本核算—五個關(guān)鍵詞1、凈料率（一料一控、一料多檔）2、調(diào)味料成本（單件產(chǎn)品、批量產(chǎn)品）3、燃料成本4、統(tǒng)一計量單位5、標準食譜成本卡試口味餐具造型色彩