甲狀腺腫大并甲亢

關(guān)于甲狀腺腫大并甲亢第1頁，講稿共15頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺生理解剖概要一、解剖甲狀腺分左右兩葉，位于甲狀軟骨下方氣管兩旁，中間以峽部連接。峽部有時向上伸出一椎體葉，可與舌骨相連。甲狀腺由兩層被膜包囊；內(nèi)層被膜為甲狀腺固有膜、很薄，與甲狀腺緊密相連，外層被膜又稱甲狀腺外科被膜，較厚，與內(nèi)層被膜借疏松的纖維組織聯(lián)接。兩層被膜間的間隙甚狹，在此間隙內(nèi)有動脈、靜脈及甲狀旁腺。手術(shù)分離狀腺時，應在此兩層被膜之間進行。甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上；又借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。因此，在做吞咽動作時，甲狀腺亦隨之上、下移動。甲狀腺的血液供應非常豐富，主要有來自兩側(cè)的甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈。甲狀腺上動脈是頸外動脈的第一支，沿喉側(cè)下行，到達甲狀腺上極時，分成前、后分支進入腺體的前、背面。甲狀腺下動脈起自鎖骨下動脈，呈弓形橫過頸總動脈的后方，再分支進入甲狀腺的背面。甲狀腺上、下動脈之間以及咽喉部、氣管、食管的動脈分支之間，均具有廣泛的吻合；故在手術(shù)中將甲狀腺上、下動脈合部結(jié)扎，也不會發(fā)生甲狀腺殘留部分及甲狀旁腺缺血。甲狀腺表面豐富的靜脈網(wǎng)匯成上、中、下靜脈干；上干伴行甲狀腺上動脈，導入頸內(nèi)靜脈；中干常單行，橫過頸總動脈的前方，亦導致頸內(nèi)靜脈；下干數(shù)目較多，在氣管前導入無名靜脈。甲狀腺的淋巴匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。氣管前、甲狀腺峽上的淋巴結(jié)和氣管旁、喉返神經(jīng)周圍的淋巴結(jié)也收集來自甲狀腺的淋巴。喉返神經(jīng)支配聲帶運動，來自迷走神經(jīng)，行走在氣管、食管溝內(nèi)，上行至甲狀腺葉的背面，交錯于甲狀腺下動脈的分支之間。喉上神經(jīng)亦起自迷走神經(jīng)，分內(nèi)、外兩支，內(nèi)支為感覺支，經(jīng)甲狀舌骨膜進入喉內(nèi)，分布在喉的粘膜上；外支為運動支，與甲狀腺上動脈貼近，下行分布至環(huán)甲肌、使聲帶緊張。因此，手術(shù)中處理甲狀腺上、下動脈時，應避免損傷喉上及喉返神經(jīng)。第2頁，講稿共15頁，2023年5月2日，星期三生理功能二、生理功能甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能。甲狀腺素主要包括四碘甲狀腺原氨酸（T4）和三碘甲狀腺素原氨酸（T3）。T3的量雖遠較T4為少，但T3與蛋白結(jié)合較松，易于分離，且其活性較強而迅速。因此，其生理作用較T4高4～5倍。甲狀腺激素的合成和分泌過程受下丘腦、通過垂體前葉所分泌的促甲狀腺激素（TSH）的調(diào)解和控制，TSH的分泌則受血液中甲狀腺激素濃度的影響。當人體內(nèi)在活動或外部環(huán)境發(fā)生變化、甲狀腺激素的需要量增加時（如寒冷、妊娠期婦女、生長發(fā)育期的青少年）、或甲狀腺激素的合成發(fā)生障礙時（如給與抗甲狀腺藥物）血中甲狀腺素的濃度下降，即可刺激垂體前葉，引起促甲狀腺激素的分泌增加（反饋作用），而使甲狀腺合成和分泌甲狀腺素的過程加快；當血中的甲狀腺的濃度增加到一定程度后，它又可反過來抑制促甲狀腺激素的分泌（負反饋作用），使甲狀腺合成、分泌甲狀腺素的速度減慢。通過這種反饋和負反饋作用，維持下丘腦——垂體前葉――甲狀腺之間的生理上動態(tài)平衡。甲狀腺激素對能量代謝和物質(zhì)代謝都有顯著影響。不但加速一切細胞的氧狀率、全面增高人體的代謝，且同時促進蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，并且嚴重影響體內(nèi)水的代謝。因此，如果給與人體甲狀腺激素，則發(fā)生尿氮的排出增加，肝內(nèi)糖原降低，儲存脂肪減少，并同時使氧的消耗或熱量的放出增加，同時尿量增多。反之，在甲狀腺功能減退時，就引起人體代謝全面降低以及體內(nèi)水的蓄積，臨床上就出現(xiàn)粘液水腫。第3頁，講稿共15頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺功能亢進概念甲狀腺功能亢進（hyperthyroidism)，簡稱甲亢，是由各種原因引起循環(huán)中甲狀腺素異常過多而出現(xiàn)以全身代謝亢進為主要特征的疾病。第4頁，講稿共15頁，2023年5月2日，星期三一、分類按引起甲亢的原因，可分為以下3類1、原發(fā)性甲亢最常見，病人在甲狀腺腫大同時出現(xiàn)功能亢進癥狀。以20~40歲之間多見。腺體多呈彌漫性腫大，兩側(cè)對稱，常伴有眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫”?？砂槊勄梆ひ盒运[。2、繼發(fā)性甲亢較少見，如繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的甲亢，病人先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多年，以后出現(xiàn)逐漸出功能亢進癥狀。年齡多在40歲以上。腺體呈結(jié)節(jié)狀腫大，兩側(cè)不對稱，無眼球突出，容易發(fā)生心肌損害。3、高功能腺瘤少見，甲狀腺內(nèi)有單個的自主性高功能結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺狀組織呈萎縮改變。病人無眼球突出。放射性碘掃描顯示結(jié)節(jié)的聚碘量增加，呈現(xiàn)“熱結(jié)節(jié)”。第5頁，講稿共15頁，2023年5月2日，星期三二、病因與病理

目前認為原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病，其淋巴細胞產(chǎn)生的兩類G類免疫球蛋白，即“長效甲狀腺激素”（LATS）和“甲狀腺刺激免疫蛋白（TSI)能抑制垂體前葉分泌TSH，并與甲狀腺濾泡壁細胞膜上的TSH受體結(jié)合，導致甲狀腺分泌大量甲狀腺素。繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤的發(fā)病原因也未完全明確，病人在血中長效甲狀腺刺激激素等的濃度不高，可能與結(jié)節(jié)本身自性分泌紊亂有關(guān)。甲亢病人甲狀腺病理學改變主要表現(xiàn)為甲狀腺腺體內(nèi)血管增多、擴張，淋巴細胞浸潤；濾泡壁細胞多呈高柱狀增生，并形成乳頭狀突起伸入濾泡腔內(nèi)，腔內(nèi)膠質(zhì)減少。第6頁，講稿共15頁，2023年5月2日，星期三三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：高代謝癥候群＋甲狀腺腫大＋眼征為其臨床特征。（1）、甲狀腺腫大：原發(fā)性甲亢：多呈彌漫性，兩側(cè)對稱。繼發(fā)性甲亢：多呈結(jié)節(jié)性，兩側(cè)不對稱。（表現(xiàn)為：捫診有振顫，聽診有雜音，尤其在甲狀腺上極較明顯。）（2）、高代謝癥候群＋多系統(tǒng)受累交感神經(jīng)功能亢進：病人性情急噪，容易激動，失眠，雙手撲翼樣顫動，多汗怕熱。基礎代謝率增高：食欲亢進，卻消瘦，體重下降，疲乏。心血管功能改變：心悸，脈壓增大，Ｐ>100次／分，心力衰竭。其他：腸蠕動亢進和腹瀉，月經(jīng)失調(diào)和陽痿。（3）、突眼征多見于原發(fā)性，典型者雙眼球突出，重者上下眼瞼不能閉合，蓋不住角膜，易致眼炎甚至失明。突眼的嚴重程度與甲亢嚴重程度無關(guān)

第7頁，講稿共15頁，2023年5月2日，星期三四、輔助檢查輔助檢查：①基礎代謝率(BMR)測定：可用基礎代謝率測定儀器檢測，也可在清晨病人起床前安靜、空腹時測定每分鐘心率和血壓(mmHg),按簡便公式計算：BMR(%)=(心率+脈壓)-111，這種簡便公式法不適用于心律失常的病人。BMR正常值為±10%；增高至+20%～30%為輕度甲亢，+30%～60%為中度甲亢，+60%以上為重度甲亢。②甲狀腺攝131I率測定：正常人甲狀腺24小時攝取131I量為人體總量的30%～40%。若2小時攝131I量超過人體總量的25%，或24小時超過人體總量的50%，或吸131Ｉ高峰提前出現(xiàn)，都表示甲亢。檢查前一定時期內(nèi)禁用抗甲狀腺藥物、碘制劑及含碘豐富的食物，以免影響檢查結(jié)果。③血清T3、T4測定：甲亢病人血清T3、T4均可增高，T3比T4敏感。血液中的游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和游離甲狀腺素(FT4)均增高。FT3與FT4能直接反映甲狀腺功能，較T3、T4的測定更具有臨床意義。④頸部X線吞鋇透視或攝片：了解氣管和食管有無受壓或移位，是否有胸骨后甲狀腺腫等。⑤喉鏡檢查：以確定聲帶功能。⑥B超波檢查：有助于發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)，區(qū)分實質(zhì)性腫塊還是囊性腫塊，以及結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小及其與周圍組織的關(guān)系等。⑦心電圖檢查：了解心臟有無異常改變。⑧血清鈣、磷測定：了解甲狀旁腺的功能，有助于分析手術(shù)后抽搐的原因。第8頁，講稿共15頁，2023年5月2日，星期三五、治療甲亢外科治療的基本方法是甲狀腺大部切除術(shù)。目前，手術(shù)治愈率高達90%～95%，手術(shù)死亡率＜1%，但有一定的并發(fā)癥和手術(shù)后甲亢復發(fā)(4%～5%，遠較藥物治療低)，也有少數(shù)病人手術(shù)后發(fā)生甲狀腺功能減退(＜10%，較131I內(nèi)照射療法少)。

1手術(shù)適應證①中度以上的原發(fā)性甲亢。②繼發(fā)性甲亢。③高功能腺瘤。④抗甲狀腺藥物或131I治療后復發(fā)者或堅持長期用藥有困難者。⑤腺體較大，伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢。⑥妊娠早、中期(<5個月)的甲亢病人具有上述指征者，也應考慮手術(shù)治療。

2手術(shù)禁忌證青少年病人、癥狀較輕者、老年病人或有嚴重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。這些病人可選用抗甲狀腺藥物治療或放射性核素131I治療。

第9頁，講稿共15頁，2023年5月2日，星期三術(shù)后并發(fā)癥處理

3手術(shù)后并發(fā)癥甲狀腺大部切除術(shù)后可能會發(fā)生一些嚴重的并發(fā)癥，應予高度重視。①呼吸困難和窒息：多發(fā)生在手術(shù)后48小時內(nèi)，是手術(shù)后最危急的并發(fā)癥。主要原因有：手術(shù)時止血不徹底或結(jié)扎線脫落，切口內(nèi)出血形成血腫，壓迫氣管，最常見；喉頭水腫；氣管壁軟化而塌陷；粘痰堵塞氣道。另外，也可由于雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷、嚴重甲狀旁腺損傷所引起。②聲音嘶啞、失音：主要是由于手術(shù)中喉返神經(jīng)被切斷、鉗夾或縫扎引起，少數(shù)是手術(shù)后因血腫壓迫或瘢痕牽拉所致。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞，雙側(cè)損傷表現(xiàn)為失音和嚴重呼吸困難。③誤咽、音調(diào)低鈍：主要是由于手術(shù)中喉上神經(jīng)損傷所致。喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷后，進食時容易發(fā)生誤咽而嗆咳；喉上神經(jīng)外支損傷后，表現(xiàn)為說話費力、音調(diào)低鈍。④手足抽搐：由于手術(shù)中誤切或挫傷甲狀旁腺，以致出現(xiàn)低鈣性抽搐。多在術(shù)后1～4日出現(xiàn)。⑤甲狀腺功能低下：因手術(shù)中切除甲狀腺組織過多或腺體缺血所致。⑥甲狀腺危象：發(fā)病原因尚不十分明了，可能與手術(shù)前準備不充分，甲亢癥狀未能很好控制即匆忙手術(shù)有關(guān)。多發(fā)生在甲亢手術(shù)后12～36小時內(nèi)，表現(xiàn)為高熱，脈搏快而弱(＞120次/分)，煩躁不安，譫妄甚至昏迷，常伴嘔吐、水瀉，如不及時搶救可迅速死亡。其前驅(qū)癥狀為體溫升高(39℃左右)，脈快(100～110次/分)，收縮壓升高(較手術(shù)前升高20mmHg)。第10頁，講稿共15頁，2023年5月2日，星期三護理措施1手術(shù)前護理

（1）心理護理：應對病人和藹熱情，以消除病人的煩躁，避免各種不良刺激,保持情緒穩(wěn)定；過度緊張或失眠者，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑和安眠藥物。

（2）一般護理：①保持安靜休息，避免和病情危重的病人同住一室，以免刺激病人。②睡眠時墊高枕頭側(cè)臥，頸部微屈，以減輕腫大的甲狀腺對氣管的壓迫。③給予高蛋白、高熱量、高維生素的清淡易消化飲食，少量多餐，均衡進食；鼓勵多飲水,忌濃茶、咖啡、煙酒以及辛辣等刺激性食物。

（3）保護角膜：對突眼病人應限制飲水，減輕眼部腫脹。眼瞼閉合不全時，可戴有色眼鏡；經(jīng)常用眼藥水濕潤眼睛；睡眠時可戴眼罩或涂抗生素眼膏，避免角膜過度干燥，預防感染。

（4）藥物準備：為了提高甲亢病人對手術(shù)的耐受力，預防術(shù)后并發(fā)癥，通常先用硫氧嘧啶等抗甲狀腺藥物治療。待甲亢癥狀基本控制后，停服能夠使甲狀腺腫大和動脈性充血的抗甲狀腺藥物，改服碘劑。碘劑能抑制甲狀腺素的釋放，還能減少甲狀腺血流量，使腺體充血減少，從而變小變硬，有利于手術(shù)進行。常用碘劑為復方碘化鉀溶液(Lugols液)，服用碘劑一般不要超過3周。對常規(guī)應用碘劑或合用抗甲狀腺藥物效果不佳，未達到手術(shù)前要求指標的病人，可改用普萘洛爾(心得安)，每6小時服20～60mg，一般在4～7日即可達到手術(shù)前準備的要求，手術(shù)前1～2小時再口服1次。普萘洛爾亦可與碘劑合用。

（5）其他：按頸部手術(shù)要求常規(guī)備皮。也可對女性病人的手術(shù)野不進行剃除毛發(fā)(避免損傷皮膚)，僅清潔手術(shù)野皮膚。手術(shù)前不用阿托品，以免引起心動過速。第11頁，講稿共15頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)后護理

（1）一般護理：①臥位：血壓平穩(wěn)后取半臥位，利于傷口引流，減輕頸部張力，避免劇烈咳嗽、說話過多等，消除出血誘因。切口上應置沙袋壓迫止血。②傷口引流的護理：為引流傷口滲血、滲液，防止傷口內(nèi)積血、積液，術(shù)中常放置乳膠片引流或膠管引流。應始終保持引流通暢，嚴密觀察敷料滲出情況及引流量，術(shù)后傷口引流量一般不超過100ml。引流物一般于術(shù)后24～48小時拔除。③保持舒適：指導病人使用放松技術(shù)，以減輕其對疼痛的敏感度；避免頸部彎曲、過伸或快速的頭部運動，起床時用手支持頭部，以防氣管壓迫或引起傷口牽拉痛。④嚴密觀察病情：定時測體溫，每15～30分鐘測脈搏、呼吸、血壓1次，直至平穩(wěn)。如病人高熱、脈速、煩躁不安，應警惕甲狀腺危象的發(fā)生。病人出現(xiàn)呼吸困難時應注意檢查頸部傷口敷料有無滲血，有無頸部腫脹，如引流出血液多而快，應立即通知醫(yī)師，積極做好術(shù)前準備。麻醉清醒后，鼓勵病人講話，檢查病人發(fā)音情況；病人飲水時，注意有無嗆咳。⑤飲食：術(shù)后6小時如無嘔吐，可進溫或涼流質(zhì)飲食，少量慢咽，以減輕因吞咽引起的疼痛；若病人主訴因疼痛吞咽困難時，可在進食前30分鐘給予止痛劑。手術(shù)后第2日開始進半流質(zhì)飲食。⑥保持呼吸道通暢：鼓勵和協(xié)助病人咳嗽、咯痰，以免痰液阻塞氣管。床邊常規(guī)準備氣管切開包、氧氣筒、吸痰設備以及急救藥品。若出現(xiàn)咳嗽、喉部喘鳴、痰多不易排出，行超聲霧化吸入；一旦發(fā)現(xiàn)呼吸困難，立即判明原因，采取果斷措施，確保呼吸道通暢。⑦藥物應用：繼續(xù)服用復方碘化鉀液，每日3次，每次16滴開始，逐日每次減少1滴，至每次3滴時止。若手術(shù)前用普萘洛爾做準備者，手術(shù)后繼續(xù)服用4～7日。第12頁，講稿共15頁，2023年5月2日，星期三（2）手術(shù)后并發(fā)癥的護理：①呼吸困難和窒息：如因切口內(nèi)出血壓迫氣管引起者，檢查時可發(fā)現(xiàn)頸部迅速腫大，頸圍增粗，切口有大量滲血，應立即床邊拆除切口縫線，敞開傷口，去除血塊，再急送手術(shù)室徹底止血，必要時做病床旁氣管切開。當痰液阻塞氣管引起呼吸困難時，應首先用吸痰管吸痰，如無效再做氣管切開或氣管插管。其他原因造成氣道堵塞，一般應先做氣管切開，然后再做進一步處理。②聲音嘶啞、失音：對已發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的病人，應認真做好安慰解釋工作，如系血腫壓迫或牽拉所致的，經(jīng)理療后，一般在3～6個月內(nèi)可逐漸恢復。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，可由對側(cè)代償而好轉(zhuǎn)；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷則需要