上消化道出血診治和病情評估-文檔資料

嘔血、黑便、便血也即消化道出血。消化道出血可發(fā)生于從口腔(kǒuqiāng)到肛門的任何部位，可以是顯示的，也可以是隱性的。第一頁，共一百零六頁。編輯課件消化道出血可表現(xiàn)嘔血(ǒuxuè)、黑便、便血。也可表現(xiàn)嘔吐咖啡樣物，大便呈褐色或便潛血陽性。第二頁，共一百零六頁。編輯課件臨床(línchuánɡ)上常見的是上消化道出血急性上消化道出血是指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道，包括食管(shíguǎn)、胃十二指腸和胰膽，以及做過胃腸吻合術(shù)后的上段空腸范圍的急性出血。第三頁，共一百零六頁。編輯課件

急性上消化道出血是內(nèi)科領(lǐng)域(lǐnɡyù)中最常見的臨床表現(xiàn)之一，急性上消化道出血約占內(nèi)外科住院總數(shù)的1．4％，急性出血系出血發(fā)生突然，嚴重者于數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)休克，但上消化道出血80％可愈，20％患者可再次復發(fā)，病死率可高達8％—13．7％。第四頁，共一百零六頁。編輯課件上消化道出血的常見(chánɡjiàn)原因胃、十二指腸(shíèrzhǐcháng)潰瘍食管、胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變胃癌膽道出血，食道裂孔疝，賁門撕裂綜合征也應考慮一些少見或罕見的病因，以免造成漏診與誤診第五頁，共一百零六頁。編輯課件臨床診斷(zhěnduàn)思維一、確定是否為上消化道出血（一）嘔血、黑便（柏油便）潛血陽性需除外(chúwài)假性嘔血、假性黑便（二）確定是否上消化道出血（三）臨床表現(xiàn)1。失血性周圍循環(huán)衰竭2。發(fā)熱3。實驗室檢查（1）血常規(guī)（2）氮質(zhì)血癥第六頁，共一百零六頁。編輯課件臨床(línchuánɡ)診斷思維二、判斷出血量（病情評估）（一）估計出血量的指標（二）出血程度分級（三）活動性出血指征（四）再出血的危險因素（五）判斷出血是否(shìfǒu)停止第七頁，共一百零六頁。編輯課件臨床診斷(zhěnduàn)思維三、尋找出血的可能病因（一）病史及檢查提供(tígōng)的線索（二）急診內(nèi)鏡檢查（胃鏡）（三）選擇性腹腔動脈造影（四）上消化道造影（鋇餐）（五）吞線檢查（六）同位素檢查（七）超聲波（B超）第八頁，共一百零六頁。編輯課件一、確定是否(shìfǒu)為消化道出血(一)嘔血及黑便(柏油便)，便潛血陽性1、需除外假性嘔血、假性黑便（1）排除口、鼻、咽喉部出血(chūxiě)血從口腔中吐出，首先判斷出血部位是否在上消化道，需與假性嘔血及咯血鑒別。假性嘔血是指來自鼻腔、口腔、咽腔部位的出血或咯血咽下后，刺激胃粘膜引起嘔吐，被認為嘔血。第九頁，共一百零六頁。編輯課件（2）排除呼吸道出血

－－嘔血(ǒuxuè)與咯血的鑒別第十頁，共一百零六頁。編輯課件（3）黑便與假性黑便的鑒別(jiànbié)①進食含鐵的食物（禽畜血液、豬肝等）；②口服某些藥物（如活性炭、鉍劑、鐵劑和血丹等）；上述情況可出現(xiàn)便呈黑色，但無光澤，便潛血試驗(shìyàn)陰性。（4）鼻咽部出血或咯血時咽下較多可出現(xiàn)黑便第十一頁，共一百零六頁。編輯課件2、嘔血與黑便的形狀主要(zhǔyào)取決于出血的部位、出血量及在胃或腸道內(nèi)停留的時間（1）血液在胃的時間長—血經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素，出血為咖啡色；時間短---出血為鮮紅或暗紅色；（2）血液在腸道停留的時間長，血紅蛋白(xuèhóngdànbái)中的鐵與腸內(nèi)硫化物結(jié)合成為硫化鐵呈柏油樣黑色，具有稀、粘、黑、亮四個特點，缺一不可。相反，出血量大，速度快，腸蠕動加快，便可呈紅色或暗紅色。第十二頁，共一百零六頁。編輯課件（二）確定是否(shìfǒu)為上消化道出血一般來講，上消化道出血以嘔血+黑便,下消化道出血以血便為主。

幽門(yōumén)以下部位出血常以黑便為主，幽門(yōumén)以上病變出血嘔血伴黑便，但是幽門(yōumén)以上病變?nèi)缡彻芑蛭傅牟∽兂鲅啃』虺鲅俣容^慢，常無嘔血，僅見黑便，，幽門(yōumén)以下病變?nèi)缡改c病變出血量大，速度快，血液可反流入胃，出現(xiàn)黑便伴嘔血。第十三頁，共一百零六頁。編輯課件（三）臨床表現(xiàn)（病情(bìngqíng)評估）1、失血性周圍循環(huán)衰竭程度隨出血量大小，失血速度快慢而異。(1)臨床表現(xiàn)：頭暈，乏力，心悸，出汗(chūhàn)，口渴，黑蒙或暈厥。(2)休克狀態(tài)：脈搏細速，脈壓差小，血壓下降，四肢濕冷，尿少，意識障礙，出血前暈厥。第十四頁，共一百零六頁。編輯課件病情(bìngqíng)評估(3)上消化道出血之前(zhīqián)以休克為首發(fā)癥狀，或上消化道出血后，常因有便意至廁所，在排便時或便后起立暈厥在地，應尤為注意。需與其它休克鑒別。2、全身疾病的消化道表現(xiàn)血液?。ㄑ系K）風濕病等第十五頁，共一百零六頁。編輯課件病情(bìngqíng)評估3、發(fā)熱一般不超過38.50C，可持續(xù)3-5天。機理:可能與循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭導致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙，再加上貧血的影響(yǐngxiǎng)等因素有關(guān)。第十六頁，共一百零六頁。編輯課件病情(bìngqíng)評估4、實驗室檢查(jiǎnchá)(1)血常規(guī):上消化道出血后均有急性失血性貧血。早期：血紅蛋白測定，紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積無變化3-4小時后可出現(xiàn)貧血。白細胞：出現(xiàn)后2—5小時可升高至10000—20000，血止后2—3天才恢復正常。但是肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人如同時伴脾功能亢進，則白細胞計數(shù)可不升高。第十七頁，共一百零六頁。編輯課件病情(bìngqíng)評估(2)氮質(zhì)血癥上消化道出血(chūxiě)后，血中尿素氮濃度常增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。一般于一次出血(chūxiě)后數(shù)小時血尿素氮開始上升，約24～48小時達高峰，3～4日下降至正常，一般不超過14.3mmol/L（40mg/dl)。第十八頁，共一百零六頁。編輯課件病情評估(pínɡɡū)

二、判斷出血量(一)估計出血量的一些指標便潛血試驗陽性(yángxìng)提示每日出血量在5m1以上；一次出血50m1以上發(fā)生柏油便；胃內(nèi)儲積血量250—300ml，可引起嘔血;第十九頁，共一百零六頁。編輯課件病情(bìngqíng)評估一次出血量不超過400m1，可不引起全身癥狀。上消化道大出血指在數(shù)小時內(nèi)失血(shīxuè)量超過1000m1或循環(huán)血容量的20％,可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。第二十頁，共一百零六頁。編輯課件病情評估

(二)上消化道出血(chūxiě)程度分級第二十一頁，共一百零六頁。編輯課件病情評估

(三)下列現(xiàn)象提示(tíshì)有出血或再出血，必須及時處理l、反復嘔血，色轉(zhuǎn)鮮紅，或黑便頻數(shù)，質(zhì)變稀薄，伴腸鳴音亢進。2、胃管內(nèi)抽出較多新鮮血。3、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)積極補充血容量仍未見改善(gǎishàn)，或曾一度好轉(zhuǎn)又很快惡化。第二十二頁，共一百零六頁。編輯課件病情(bìngqíng)評估4、由平臥位改為半臥位時即頭暈、心慌、出汗、暈厥；5、在補液量和排尿量足夠的情況下，原無腎臟疾患的患者的尿素氮持續(xù)升高或再次升高。6、血紅蛋白、紅細胞計數(shù)與血細胞壓積繼續(xù)下降(xiàjiàng)，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)上升。7、門靜脈高壓患者原有脾臟腫大，出血后脾臟縮小，如脾腫大未縮小，提示出血未止。第二十三頁，共一百零六頁。編輯課件病情評估(pínɡɡū)

（四）再出血的危險因素1、第一次出血(chūxiě)量大者易于再出血(chūxiě)。2、嘔血比僅有便血者易于再出血。3、門脈高壓致食管胃底靜脈曲張者易于再出血。4、老年患者的消化道出血易于再出血。第二十四頁，共一百零六頁。編輯課件病情評估(pínɡɡū)

(五)判斷出血是否停止一般情況下，出血(chūxiě)停止3天后大便顏色應轉(zhuǎn)黃(每天有排便的情況下)。一次出血后48小時以上末再出血，再出血的可能性較小。第二十五頁，共一百零六頁。編輯課件病情(bìngqíng)評估

但是臨床上不能僅根據(jù)黑便排出情況來判斷出血是否停止，應根據(jù)嚴密的動態(tài)觀察及綜合多方面資料加以判斷。如病人的血壓、脈搏、神志、腹部情況、大便性狀、周圍(zhōuwéi)血象、血尿素氮以及及時補液、輸血等治療的反應等。第二十六頁，共一百零六頁。編輯課件三.尋找上消化道出血的可能(kěnéng)病因

(一)根據(jù)病史及客觀檢查提供的線索來分析可能的病因1、慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，用堿性藥物可緩解，尤其是伴有出血前疼痛(téngtòng)加劇，出血后疼痛(téngtòng)減輕或緩解，消化性潰瘍出血的可能性大。大出血后如疼痛(téngtòng)非但不減輕反而加重，提示有再出血或其他并發(fā)癥的可能。無胃病史或潰瘍病史，以上消化道出血為首發(fā)癥狀，中山大學曾統(tǒng)計占1.5%(48/3124);第二十七頁，共一百零六頁。編輯課件潰瘍出血前疼痛加重，出血后一般減輕(jiǎnqīng)或消失

機理：1、出血后潰瘍和潰瘍周圍充血，水腫消失。2、潰瘍部的痛覺N末稍被血液保護，不受胃酸刺激。3、血液形成的“蛋白質(zhì)餐”在胃排空延遲的情況下中和胃酸，而解除(jiěchú)疼痛。第二十八頁，共一百零六頁。編輯課件(一)根據(jù)病史及客觀(kèguān)檢查提供的線索來分析可能的病因2、服藥史:問清服藥的種類、劑型、劑量、時間等。（1）非甾體類消炎藥（NSAIDs）系指一大類不含皮質(zhì)激素的抗炎、止痛(zhǐtònɡ)和解熱藥。第二十九頁，共一百零六頁。編輯課件藥理作用主要是通過抑制(yìzhì)環(huán)氧化酶，減少前列腺素合成而發(fā)揮抗炎、止痛、解熱作用。但是NSAIDs在通過抑制(yìzhì)前列素合成，發(fā)揮抗炎作用效果的同時，因為抑制(yìzhì)了生理需要的前列腺素的生成，其中以胃和十二指腸局部生理性前列腺減少誘發(fā)的病變尤其突出和重要，可能引起胃及十二指腸粘膜糜爛、潰瘍和上消化道出血。第三十頁，共一百零六頁。編輯課件長期口服NSAIDs時需警惕發(fā)生上消化道出血的可能。主要表現(xiàn)(biǎoxiàn)為：①非潰瘍病變所致的上消化道出血增多。②連續(xù)服用阿司匹林3個月者，發(fā)生出血病例增多。③出血的最大危險發(fā)生在用藥4次以后。④臨時服用阿司匹林，至少與常規(guī)用藥同樣危險。⑤停藥一周危險性減少。第三十一頁，共一百零六頁。編輯課件（2）激素等損傷胃粘膜的藥物類固醇潰瘍的臨床(línchuánɡ)特點具有癥狀輕而出血率高、穿孔率高、死亡率高、急需急診手術(shù)等特點。（3）酗酒史第三十二頁，共一百零六頁。編輯課件3、機體(jītǐ)的應激狀態(tài)嚴重創(chuàng)傷、手術(shù)史、急、危、重癥等應激狀態(tài)，發(fā)生嘔血、黑便時，以急性胃粘膜病變或應激性潰瘍的可能性大。損害部位：胃、十二指腸、食道、空腸。特點：發(fā)病率高、死亡率高、先兆癥狀少、發(fā)病時間集中（3~5天）由于大面積燒傷后發(fā)生的潰瘍；由于顱內(nèi)損傷、腦瘤或顱腦手術(shù)或發(fā)生的潰瘍。第三十三頁，共一百零六頁。編輯課件應激性潰瘍發(fā)病率伴上消化道出血5-10%上消化道大出血2-5%（5天）有人統(tǒng)計手術(shù)3-10%顱腦外傷10-73%燒傷(shāoshāng)18-37%急性腦血管病14-55%多臟衰40%第三十四頁，共一百零六頁。編輯課件特點發(fā)病率高死亡率高先兆(xiānzhào)癥狀少發(fā)病時間集中（3-5天）損害部位

胃十二指腸食道空腸第三十五頁，共一百零六頁。編輯課件應激性潰瘍出血的危險因素(yīnsù)機械通氣凝血障礙休克頭部外傷神外手術(shù)嚴重燒傷嚴重敗血癥多臟器功能衰竭第三十六頁，共一百零六頁。編輯課件各種應激狀態(tài)下上消化道出血發(fā)生率占應激病人的75~100%，其中50%以上有出血或近期出血證據(jù)(zhèngjù)大出血發(fā)生率：占所有ICU病人的5~20%，死亡率≥50%。第三十七頁，共一百零六頁。編輯課件基礎(chǔ)疾患(jíhuàn)上消化道出血發(fā)生率%手術(shù)侵襲3.2~10.9顱腦創(chuàng)傷10.4~73.6腦血管障礙14.7~55.6大面積燒傷18.9~37.0多臟器功能衰竭43.5~85.0第三十八頁，共一百零六頁。編輯課件4、大量嘔血，便血(biànxiě)，伴黃疽，蜘蛛痣，或腹水，有肝炎，慢性酒精中毒病史者，可能為肝硬化引起食道胃底靜脈曲張破裂出血。5、中年以上的患者近期出現(xiàn)上腹痛，且無規(guī)律性，伴有厭食，消瘦，貧血，且貧血程度與出血量(黑便)不符時，應警惕胃癌的可能性。第三十九頁，共一百零六頁。編輯課件6、上消化道出血的患者，即使確診為肝硬化，不一定是食管胃底靜脈曲張破裂出血，約有30％—40％患者出血實際來自消化性潰瘍，急性胃粘膜損傷或其它(qítā)原因應做進一步檢查。7、劇烈嘔吐時，嘔吐物先為胃內(nèi)容物而后為血性液體時，應考慮食管賁門粘膜撕裂癥又稱Mallory-Weiss-Syndrom(馬-維綜合癥)第四十頁，共一百零六頁。編輯課件8、嘔血伴吞咽困難，或咽下痛時，可能(kěnéng)為食道炎，食道癌所致。9、嘔血、便血伴上腹、右上腹絞痛，膽囊腫大或有發(fā)熱、黃疸時，以膽道出血可能性大。10、消化道出血伴皮膚、粘膜、齒齦、鼻出血者可能為全身疾病的部分表現(xiàn)，如血小板減少性紫癜、白血病、尿毒癥等。第四十一頁，共一百零六頁。編輯課件(二)急診內(nèi)鏡檢查為首選診斷(zhěnduàn)方法急診內(nèi)鏡檢查對上消化道出血的病因診斷起著重要的作用(zuòyòng)，使定位和病因診斷的正確率提高到90％以上。這是一種安全、快速、可靠的檢查方法，只要病人不是在嘔血或處于休克狀態(tài)，一般主張在上消化道出血后24-48小時內(nèi)，進行緊急內(nèi)鏡檢查。第四十二頁，共一百零六頁。編輯課件急診(jízhěn)胃鏡的優(yōu)點①診斷正確率高。有報告24小時內(nèi)檢查診斷率為93.9%,48小時為74.1%;協(xié)和醫(yī)院報道急診胃鏡24小時內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)急性胃粘膜病變占本病的57.4%,24-48小時則為44.4%.②可作為治療手段。如內(nèi)鏡下止血等③判斷預后的依據(jù)。作胃鏡檢查前，先做肝功、澳抗檢查，以免(yǐmiǎn)發(fā)生乙肝傳染。第四十三頁，共一百零六頁。編輯課件(三)選擇性腹腔臟器動脈(dòngmài)造影對上消化道出血的診斷，其指征可包括：①急診內(nèi)窺鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變或新鮮及近期出血灶者②臨床考慮(kǎolǜ)內(nèi)窺鏡不能到達病變部位者第四十四頁，共一百零六頁。編輯課件③以各種原因不能接受急診胃鏡檢查，而又急需明確診斷者。血管造影除作為發(fā)現(xiàn)血管畸形，動脈(dòngmài)瘤或一些多血管性腫瘤病所致消化道出血外，必須在活動性出血時進行，且每分鐘動脈(dòngmài)出血量在0．5ml以上才能顯示造影劑自血管溢出，快速注入造影劑后連續(xù)攝片，從而確定出血部位。必要時可經(jīng)動脈(dòngmài)造影的導管進行介入性治療第四十五頁，共一百零六頁。編輯課件(四)X線鋇餐(bèicān)檢查由于消化道大出血患者，在休克不能站立或充分變換體位，胃內(nèi)滯留大量血液或血塊影響鋇劑充盈和病變征象觀察，還可干擾以后的內(nèi)鏡檢查和血管造影，以及在活動性出血時，過早進行此項檢查有加重出血的危險等因素，使急診(jízhěn)X線鋇餐檢查的實用性受到限制。因此，目前主張一般宜在出血停止3天后和病情基本穩(wěn)定數(shù)天后謹慎進行。第四十六頁，共一百零六頁。編輯課件(六)放射性同位素診斷(zhěnduàn)靜脈注入鉻51示蹤紅細胞，同時用阿氏管逐段抽取胃腸內(nèi)容以查同位素，可診斷胃腸活動性出血的部位。如連續(xù)測定血和大便內(nèi)放射性同位素，有助于出血的定時(dìnɡshí)，定量診斷。放射性檢查鎳99m是上種檢查方法的又一種方法是用核素鎳99m標記紅細胞，靜脈注入后在出血處溢出并聚集在胃腸道中，當有活動性出血，且出血速度達到0.1mL/分，核素便可顯示出血部位，注射一次鎳99m標記的紅細胞可以監(jiān)視病人消化道出血24小時。缺點是出血部位定位不夠確切，也不能確定出病變的性狀。第四十七頁，共一百零六頁。編輯課件(七)B超檢查(jiǎnchá)

可明確(míngquè)肝，膽，胰，脾的大小，有無肝化，膽囊炎，膽石癥，胰腺炎，消化道腫瘤等。第四十八頁，共一百零六頁。編輯課件下消化道出血(chūxiě)的檢查臨床表現(xiàn)便血、便鮮血、便外帶(wàidài)血、射血、滴血。第四十九頁，共一百零六頁。編輯課件肛門指診全消化道造影直腸鏡檢查(jiǎnchá)鋇劑灌腸乙狀結(jié)腸鏡檢查選擇性血管造影結(jié)腸鏡小腸鏡膠囊窺鏡第五十頁，共一百零六頁。編輯課件一、一般急救措施(一)臥床休息等(二)加強(jiāqiáng)護理(三)經(jīng)鼻下胃管二、迅速補充血容量(—)輸液(二)輸血(三)判斷血容量補足的指征三、全身止血藥物第五十一頁，共一百零六頁。編輯課件四、食道胃底靜脈曲張破裂出血的治療(一)藥物止血(zhǐxuè)(二)三腔氣囊管壓迫止血(三)局部止血(四)內(nèi)鏡下栓塞硬化結(jié)扎(五)中醫(yī)中藥(六)手術(shù)指征五、非曲張靜脈出血治療(一)抑制胃酸分泌藥物(二)局部止血(三)內(nèi)鏡下止血(四)介入治療(五)中醫(yī)中藥(六)手術(shù)指征第五十二頁，共一百零六頁。編輯課件一、一般急救(jíjiù)措施(一)平臥位休息(xiūxi)保持呼吸道通暢必要時吸氧對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物第五十三頁，共一百零六頁。編輯課件(二)嚴密(yánmì)觀察病情①嘔血與黑便情況(量、色)②神志(shénzhì)變化③脈搏、呼吸、血壓情況④四肢皮膚溫度、色澤變化⑤周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況；第五十四頁，共一百零六頁。編輯課件⑥每小時尿量；⑦定時復查血紅蛋白，紅細胞計數(shù)，血細胞壓積及血尿素氮；⑧必要時進行中心(zhōngxīn)靜脈壓測定，老年人需心電監(jiān)護；⑨及時請上級醫(yī)師會診第五十五頁，共一百零六頁。編輯課件(三)經(jīng)鼻下胃管

一般(yībān)病例可不下胃管;大出血者要留置胃管，盡量抽取胃內(nèi)容物。懷疑食管胃底靜脈曲張破裂出血時下三腔管。第五十六頁，共一百零六頁。編輯課件留置(liúzhì)胃管的作用①能迅速地估計出血的程度；②有利于清除胃內(nèi)積血，減輕胃擴張，有利于胃收縮促進止血；③抽出胃液使胃內(nèi)PH升高(shēnɡɡāo)，減少胃內(nèi)消化活性，穩(wěn)定出血處的血痂；④可以經(jīng)胃管注入各種藥物進行治療。第五十七頁，共一百零六頁。編輯課件二、迅速補充(bǔchōng)血容量是治療上消化道出血的首要措施(cuòshī)，開放兩條靜脈通道。第五十八頁，共一百零六頁。編輯課件(一)輸液(shūyè)

應循“先鹽后糖，先晶體后膠體，先快后慢”的原則;未配好血之前輸入生理鹽水，706代血漿，血代，林格氏液，5％-10％葡萄糖液體，及時糾正(jiūzhèng)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低分子右旋糖酐在24小時內(nèi)使用量＜1000ml。第五十九頁，共一百零六頁。編輯課件(二)輸血(shūxuè)----(1)指征①Hb＜70g/L，RBC＜3×1012/L，PCV＜30容積%；②收縮壓＜12Kpa（90mmHg），或較基礎(chǔ)血壓下降25%以上(yǐshàng)；③心率＞120次／分；④大量嘔血或黑便。⑤改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快，由平臥位改為半臥位時，血壓下降幅度＞15-20mmHg，心率加快幅度＞10次/分。

第六十頁，共一百零六頁。編輯課件(三)判斷血容量(róngliàng)補足的指征：(1)四肢末梢由濕冷、青紫(qīngzǐ)轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤。(2)脈搏由快、弱轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｓ辛Α?3)收縮壓接近正常，脈壓差＞4kPa。(4)肛溫與皮溫差從＞3℃轉(zhuǎn)為＜1℃。(5)尿量＞20ml/小時。(6)中心靜脈壓(CVP)恢復正常。第六十一頁，共一百零六頁。編輯課件三、止血-----全身(quánshēn)止血藥物常用的全身止血藥：適用于各種(ɡèzhǒnɡ)原因的上消化道出血。①云南白藥口服0．5-lg，每日3次。②安絡(luò)血10mg靜脈注射每日2次。③止血敏4—6g靜脈注射。④止血芳酸150—300mg靜脈注射。⑤立止血是酸性止血藥，可直接作用于外源性凝血系統(tǒng)，形成凝血活酶，促進凝血酶的形成，起到凝血作用。首次靜脈注射和肌肉注射各1u繼而每日肌注lu。第六十二頁，共一百零六頁。編輯課件四、肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂(pòl(fā)iè)出血的治療(一)藥物止血治療1、垂體加壓素:作用機制:通過對內(nèi)臟血管的收縮作用,減少門靜脈血流量,降低門靜脈及其側(cè)枝循環(huán)的壓力,從而控制食管胃底靜脈曲張破裂出血。給藥方法(fāngfǎ)：0.2u/min持續(xù)靜脈點滴，根據(jù)病情逐漸增至0.4u/min。第六十三頁，共一百零六頁。編輯課件垂體(chuítǐ)加壓素副作用能明顯的損傷心臟的順應性，強烈收縮體循環(huán)血管，使血壓升高，有發(fā)生腦血管意外之慮冠狀動脈收縮心肌缺血，發(fā)生心肌梗塞及心律失常之可能具有抗利尿作用，長期使用誘發(fā)心衰因此，高血壓、冠心病患者(huànzhě)禁用。第六十四頁，共一百零六頁。編輯課件2、加壓素與血管擴張(kuòzhāng)藥物聯(lián)合應用聯(lián)合應用有利于克服加壓素的副作用，進一步加強止血作用。必須強調(diào)，任何血管(xuèguǎn)擴張劑和血管(xuèguǎn)收縮劑聯(lián)合應用時，均應注意調(diào)整劑量，以防血管(xuèguǎn)過度擴張抵消血管(xuèguǎn)收縮劑的作用。臨床上應用的有硝酸甘油，口含或靜點硝酸甘油，即可減少加壓素的副作用，減少并發(fā)癥，止血效果也優(yōu)于單純加壓素組。但靜點優(yōu)于口服第六十五頁，共一百零六頁。編輯課件小劑量硝普鈉靜脈滴入，可減輕加壓素的不良血液(xuèyè)動力學作用，卻保持了降低門脈壓的作用，由于硝普鈉的半衰期很短，聯(lián)合用藥時更為安全實用。也有人用消心痛聯(lián)合應用，但效果不佳。第六十六頁，共一百零六頁。編輯課件3、生長抑素及其衍生物奧曲肽是一種人工合成的八肽生長抑素類似物。能明顯降低門靜脈壓力及側(cè)枝循環(huán)血流量，對全身血流動力學幾乎無影響，控制急性食道(shídào)胃底靜脈曲張破裂出血療效肯定、安全。對垂體后葉素治療無效者也有理想的止血療效。用法：首次劑量O．1mg靜脈注射，(2-3分鐘)，隨后每兩小時0.5mg靜脈滴注24-48小時。第六十七頁，共一百零六頁。編輯課件

主要(zhǔyào)副作用是局部和胃腸道的局部反應，包括：疼痛，注射部位針刺和燒灼感，伴紅腫，這些現(xiàn)象極少超過15分鐘，注射前使藥物過室溫；則可減少局部不適。胃腸道副作用有厭食，惡心，嘔吐，痙攣性腹痛，氣脹，稀便，腹瀉，及脂肪痢。給藥前應避免進食，則可減少胃腸道副作用的發(fā)生。第六十八頁，共一百零六頁。編輯課件4、心得安治療(zhìliáo)心得安治療是通過減慢心率，減少心排血量，以降低門脈高壓，達到止血作用。一般用于預防再出血，治療對象選用出血停止后2周的病人，病情較輕者。無重度黃疸及腹水病例。合并心衰、哮喘或其它慢性病者禁用心得安治療。用法：每次40～180mg，一日(yīrì)二次心率下降原心率的25％，藥量宜在3～6日內(nèi)漸增。第六十九頁，共一百零六頁。編輯課件(二)三腔氣囊管壓迫(yāpò)止血操作過程：1、用前先檢查氣囊是否(shìfǒu)漏氣，管腔是否(shìfǒu)通暢，分別向胃囊和食道囊注氣，測試氣囊達到足夠大小時的注氣量。2、三腔管前段、雙囊及患者鼻腔涂上液體石蠟潤滑。3、向病人交待下雙囊三腔管的方法，囑其斜坡臥位，如何做吞咽動作配合。第七十頁，共一百零六頁。編輯課件第七十一頁，共一百零六頁。編輯課件4、當胃管到過胃內(nèi)時(65cm)，胃管內(nèi)抽出胃液向胃囊注氣，(50mmHg)6．6Kpa壓力，扶住管口，向外牽拉三腔管遇到阻力時表示胃囊已到達胃底部，在有中等阻力的情況下，用寬膠布將三腔管固定于患者面部，或用沙袋、或其它重物通過(tōngguò)滑車牽引固定。5、向食道囊注氣，使囊內(nèi)壓力4-5．3Kpa(30-40mmHg)。第七十二頁，共一百零六頁。編輯課件第七十三頁，共一百零六頁。編輯課件第七十四頁，共一百零六頁。編輯課件6、抽出胃內(nèi)容物，并經(jīng)常觀察胃內(nèi)容物變化以了解止血效果。也要經(jīng)常檢查雙囊壓力。7、持續(xù)壓迫時間不應超過24小時，每隔12—24小時氣囊放氣(fànɡqì)一次，放氣(fànɡqì)前先口服石蠟油20m1，如果兩個氣囊都在充氣壓迫，放氣(fànɡqì)時先放食道囊氣體，以防食道囊上滑壓迫喉頭，每次放氣(fànɡqì)大約30分鐘，觀察有無出血，如無出血可繼續(xù)觀察24小時，如果仍無出血可拔除三腔管。一般三腔管壓迫時間為72小時，或適當延長。第七十五頁，共一百零六頁。編輯課件三腔氣囊管壓迫(yāpò)止血缺點：病人痛苦大并發(fā)癥多（吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜壞死(huàisǐ)、心律失常等）由于不能長期使用，停用后早期出血率高第七十六頁，共一百零六頁。編輯課件(三)局部(júbù)止血1、去甲(qùjiǎ)腎上腺素胃內(nèi)灌注或腹腔內(nèi)注射，每次含正腎8mg的生理鹽水100m1，胃內(nèi)灌注每半小時至1小時一次，腹腔注射用鹽水250m1內(nèi)含正腎8mg，對食道靜脈曲張破裂出血可作為一種輔助的方法。第七十七頁，共一百零六頁。編輯課件

2、孟氏液的應用(yìngyòng)(Monsell氏液)是由硫酸亞鐵經(jīng)硫酸和硝酸處理后加熱制成,是一種強有力的收縮劑,并可使血液凝固。一般采取100ml生理鹽水內(nèi)加5ml本溶液作胃管內(nèi)注入。副作用：胃腸平滑肌收縮，引起惡心或場痙攣性腹痛。本藥具有縮短胃粘膜創(chuàng)面出血(chūxiě)的作用，用藥后在出血(chūxiě)創(chuàng)面上形成一層黑棕色附著牢固的斂膜而止血。胃管注入，一般應用10％—25％溶液10m1加冰生理鹽水90m1。一次注入胃內(nèi)并夾住胃管，1小時后放開胃管觀察出血(chūxiě)停止。第七十八頁，共一百零六頁。編輯課件

(四)經(jīng)內(nèi)窺鏡栓塞(shuānsè)硬化結(jié)扎治療分兩種不同情況：將某種藥物注射在食道靜脈曲張的靜脈周圍，藥物引起的非感染性反應(fǎnyìng)，導致纖維組織增生硬化劑注入血管內(nèi)引起血栓實際操作中二者兼而有之第七十九頁，共一百零六頁。編輯課件

目前使用較多的硬化劑有：5％魚肝油酸鈉、5％氨乙醇酸鈉、0．5％—1．5％十四羥基(qiǎngjī)硫酸鈉以及0．5％。1％Aethoxysuicool油等，近來有人將不同的幾種硬化劑，減少濃度制成復方應用，提高治療效果，減少副作用。第八十頁，共一百零六頁。編輯課件在急性出血期間，多主張注射(zhùshè)出血靜脈的遠端，和近側(cè)端，每點注射(zhùshè)2—3m1，采取血管內(nèi)注射(zhùshè)為佳，血管結(jié)扎治療，也同栓塞治療，在纖維窺鏡下作選擇性的，分次結(jié)扎。栓塞和結(jié)扎治療對食道靜脈曲張破裂出血患者已實行過分流術(shù)后出現(xiàn)肝功不全，全身情況差不能耐受手術(shù)者更適宜。第八十一頁，共一百零六頁。編輯課件(五)中藥(zhōngyào)止血療法

白芨(báijī)10g，生大黃粉3g，水煎后口服日量200m1，分2。3次口服，除止血作用，同時對出血后肝昏迷有治療作用。云南白藥口服或胃管入。第八十二頁，共一百零六頁。編輯課件經(jīng)頸靜脈內(nèi)門體分流；經(jīng)皮經(jīng)肝血管(xuèguǎn)栓塞。第八十三頁，共一百零六頁。編輯課件(六)肝硬化食道(shídào)胃底靜脈曲張破裂出血手術(shù)治療經(jīng)內(nèi)科(nèikē)緊急治療出血不止，應考慮外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療具備的條件是肝功能尚好，無明顯黃疸，血清膽紅質(zhì)正常或略高(＜1．5mg／dl)。白蛋白正?；蚵缘?>3．5g/dl)凝血酶原時間正?；蚪咏?。無腹水條件下，則考慮急診手術(shù)，要施行急診手術(shù)先必須考慮病人的情況，是否能耐受，術(shù)后可能發(fā)生肝昏迷等第八十四頁，共一百零六頁。編輯課件五、非曲張(qǔzhānɡ)靜脈上消化道出血治療包括消化性潰瘍、急性胃粘膜病變等出血的治療（一）抑制胃酸分泌藥物治療血小板聚集及血漿凝血功能所誘導的止血作用，需在PH6.0時才能發(fā)揮有效作用。相反，新形成的凝血塊在PH5.0時胃液中會迅速(xùnsù)被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)PH在理論上有止血作用。第八十五頁，共一百零六頁。編輯課件胃內(nèi)pH對止血過程(guòchéng)的影響止血過程為高度pH敏感性反應酸性環(huán)境不利止血pH＞7.0止血反應正常pH＜6.8止血反應異常pH＜6.0血小板解聚，CT延長4倍以上(yǐshàng)pH＜5.4血小板解聚，不能凝血pH＜4.0纖維蛋白血栓溶解第八十六頁，共一百零六頁。編輯課件維持(wéichí)胃內(nèi)pH＞4.0的意義例數(shù)上消化道出血(chūxiě)發(fā)生率%pH＜4.0pH＞4.039例65077例180pH＜3.5pH＞3.577例1000第八十七頁，共一百零六頁。編輯課件(1)雷尼替丁150mg緩慢靜注，每12小時一次，或150mg~300mg加入液體中持續(xù)(chíxù)靜脈點滴。(2)法莫替丁20mg溶于生理鹽水或葡萄糖液20ml緩慢靜注，每日二次。(3)如無上藥可用甲氰咪胍第八十八頁，共一百零六頁。編輯課件(4)奧美拉唑(洛賽克)40mg靜注，每日一次。(5)生長抑素及其衍生物治療應激性潰瘍出血療效(liáoxiào)較好。詳見食道靜脈曲張破裂出血。第八十九頁，共一百零六頁。編輯課件(二)局部(júbù)止血1、去甲腎上腺素冰生理鹽水可使胃粘膜血流低下，減少或停止胃十二指腸出血的輔助方法。100m1冰生理鹽水(4℃)中加入去甲腎上腺素8mg，先從胃管內(nèi)盡量抽取胃內(nèi)容物，然后(ránhòu)注入100ml~200ml，變換體位，每1~2小時一次，根據(jù)胃內(nèi)抽取物中是否含有血跡，酌情延長注入間隔，直至停止。第九十頁，共一百零六頁。編輯課件2、控制胃內(nèi)PH①通過胃管抽出胃內(nèi)容物如PH＜6．5，注入10%氫氧化鋁凝膠60ml，或5％蘇打50m1，直到PH為7。每小時測一次PH，并加以調(diào)整。適用于消化性潰瘍及應激性出血。

②先用冰生理鹽水洗胃后注入甲氰瞇胍300mg，每6小時一次，直至(zhízhì)止血。第九十一頁，共一百零六頁。編輯課件3、孟氏液的應用(Monsell氏液灌注)4、凝血酶特點是局部止血迅速(xùnsù)，療效顯著，無明顯不良反應，首次劑量要大(8000~20000u）溶于80-100ml生理鹽水或牛奶中口服或胃管內(nèi)注入，每2~6小時一次，切忌血管內(nèi)或肌肉內(nèi)注射。如出現(xiàn)過敏性反應立即停藥，使用時要避免加強酸強堿或重金屬鹽類，否則活力下降或失效。第九十二頁，共一百零六頁。編輯課件(三)內(nèi)鏡下止血(zhǐxuè)1、高頻電凝止血最適于胃潰瘍出血，不適于食道靜脈曲張破裂出血止血方法：首先消除出血區(qū)凝塊，然后用單極球形電凝器稍微接觸出血灶，用凝固電流，時間2~3秒。電凝時電器勿緊密接觸出血的血管，以免發(fā)生燒灼(shāozhuó)后撤去電凝器撕脫焦痂再出血；其次，應先從出血灶周圍電灼，如不能止血最后再電凝出血點。第九十三頁，共一百零六頁。編輯課件2、電灼止血應用單極，靠近而不接觸出血組織，通過放電電離(diànlí)空氣，發(fā)出電火花，使蛋白受熱凝固而止血。無并發(fā)癥，較電凝止血更為表淺，故更適合粘膜出血。第九十四頁，共一百零六頁。編輯課件3、激光止血內(nèi)窺鏡進行激光治療消化道出血應用于臨床。各種原因引起的消化道出血，均有止血作用。原理：光凝固作用，具有相當強的激光照射適當吸收的組織時，光能轉(zhuǎn)化為熱能，產(chǎn)生高溫，以80W的YAG激光照射，半秒以內(nèi)可達160—200度，使細胞水分蒸發(fā)，組織蛋白凝固和小血管收縮閉合(bìhé)，立即出現(xiàn)機械性血管閉塞或小血管年膜發(fā)生血栓，就產(chǎn)生激光止血。第九十五頁，共一百零六頁。編輯課件4、局部噴藥法在纖維胃鏡下直接向出現(xiàn)處噴8mg去甲腎上腺素，以局部出現(xiàn)蒼白圈為度。去甲腎上腺素止血迅速，有效者于胃內(nèi)灌注1—2次止血