急性胰腺炎216例臨床分析

急性胰腺炎216例臨床分析【摘要】目的探討急性胰腺炎病因、血尿淀粉酶水平對(duì)AP的診斷價(jià)值、復(fù)發(fā)AP的特征以及AP的ERCP治療。方法收集2005年1月至2007年1月間我院普外科急診就診的216例急性胰腺炎病例，對(duì)病因、血尿淀粉酶水平、復(fù)發(fā)AP以及ERCP治療等進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果216例中膽源性115例；173例血、尿淀粉酶水平超過正常值上限的3倍(或)以上；反復(fù)發(fā)作AP32例(14．8％)；快速行ENBD有38例，行EST5例。結(jié)論膽道疾病仍是AP的主要病因；血、尿淀粉酶的測(cè)定仍然是最常用快速而行之有效的檢驗(yàn)方法；為了減少AP復(fù)發(fā)，應(yīng)先行ERCP檢查聯(lián)合膽汁抽吸顯微鏡觀察及Oddi’s括約肌測(cè)壓術(shù)，以明確病因；膽管結(jié)石或膽管下端狹窄所致的急性胰腺炎早期行EST和(或)ENBD有利于AP的治愈。

【關(guān)鍵詞】急性胰腺炎；病因；診斷；治療

急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是一種以胰酶激活和胰腺組織自身消化為主要特征的化學(xué)性炎癥，病變輕重不等，總病死率為5％～10％。重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)病情兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)30％～60％。近年來隨著人民生活水平的提高，該病有逐年增加的趨勢(shì)。本研究對(duì)2005年1月至2007年1月間于我院普外科急診就診的AP患者進(jìn)行分析，探討AP的病因、血尿淀粉酶水平對(duì)AP的診斷價(jià)值、復(fù)發(fā)AP的特征以及AP的ERCP治療。

1臨床資料

本組216例患者均經(jīng)過反復(fù)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)(血、尿淀粉酶)，必要時(shí)影像學(xué)檢查(B超、CT、MRCP)確診為AP，參照AP的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]，病史不詳、不符合AP的患者未計(jì)入本研究中。反復(fù)發(fā)作2次或2次以上的患者為復(fù)發(fā)性急性胰腺炎(relapsingacutepancreatitis，RAP)。其中有大量飲酒史，而無其他原因者診斷為酒精性胰腺炎；經(jīng)B超、CT、MRCP診斷有膽結(jié)石患者診斷為膽源性胰腺炎。

2結(jié)果

216例患者中男136例，占63％；女80例，占37％。SAP21例，占％。其中膽源性115例，飲酒、暴飲暴食、高脂血癥65例。173例患者血、尿淀粉酶水平超過正常值上限的3倍(或)以上，43例需借助其他輔助檢查確定診斷。21例SAP中僅7例血、尿淀粉酶水平升高明顯。膽源性胰腺炎中血、尿淀粉酶升高比例為85％，酒精性胰腺炎中僅為%。反復(fù)發(fā)作AP2次或2次以上患者共32例(14．8％)，復(fù)發(fā)者中膽源性20例(膽石性l2例，膽囊炎8例)，占％，酒精性5例，合并高脂血癥、脂肪肝7例，膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)者7例。本組病例中因膽管結(jié)石(包括結(jié)石嵌頓)或膽管下端狹窄致AP43例(19．9％)，其中快速行ENBD有38例，行EST5例。

3討論

引起AP的病因很多，但大多數(shù)與膽道疾病及飲酒有關(guān)。本組216例中膽源性占53％，飲酒、暴飲暴食、高脂血癥占30％，說明膽道疾病仍是本病的主要病因。

本組中173例血、尿淀粉酶水平超過正常值上限的3倍(或)以上從而確立診斷，154例在腹痛的初期有血清淀粉酶的增高。血、尿淀粉酶的測(cè)定仍然是最常用快速而行之有效的檢驗(yàn)方法。在本研究中，膽源性胰腺炎發(fā)病時(shí)血、尿淀粉酶增高程度較為顯著，而酒精性胰腺炎似乎趨向于初診時(shí)血、尿淀粉酶無明顯增高，我們認(rèn)為可能與膽源性胰腺炎多因膽道結(jié)石引起膽、胰管梗阻和高壓，造成膽胰液逆流、胰酶激活引發(fā)自身組織消化，而酒精能干擾脂蛋白脂酶活性、影響胰酶釋放有關(guān)，此有待進(jìn)一步探討。也有一定數(shù)量的患者在發(fā)病24h以后才有血清淀粉酶的升高。因此，對(duì)那些經(jīng)積極的抗感染、抑酸、對(duì)癥治療而癥狀無明顯好轉(zhuǎn)的患者，在進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查和影像學(xué)檢查的同時(shí)，進(jìn)行反復(fù)的血清、尿液淀粉酶的檢查尤為重要。很多患者經(jīng)多次復(fù)查血清淀粉酶，最終出現(xiàn)血清淀粉酶的增高，最長(zhǎng)有腹痛后85h、就診后50h，經(jīng)多次復(fù)查血清淀粉酶才最后確診。由于血清淀粉酶的快速檢測(cè)和經(jīng)濟(jì)性，我們建議血清淀粉酶應(yīng)該成為急性腹痛臨床診斷中的常規(guī)檢查。這樣既為及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷AP提供必要的診斷依據(jù)，同時(shí)也為急診醫(yī)師的臨床工作提供必要的保證。但在研究中我們也發(fā)現(xiàn)21例SAP中僅7例血、尿淀粉酶水平升高明顯，我們認(rèn)為淀粉酶值升高的幅度和病變嚴(yán)重程度不呈正相關(guān)，這在臨床診治中須加以重視。

任何可以引起AP的因素均可導(dǎo)致RAP，AP的復(fù)發(fā)率約為10％～20％。本組復(fù)發(fā)率為14．8％，同文獻(xiàn)報(bào)道一致。70％～90％的RAP病例可從病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、B超、CT、MRCP或ERCP找到復(fù)發(fā)原因。近年來，高脂血癥、脂肪肝、代謝綜合征的患者逐漸增多。本研究中因高脂血癥引起AP復(fù)發(fā)者4例，占12．5％，因此密切監(jiān)測(cè)血脂并合理控制血脂水平對(duì)防止AP發(fā)生或復(fù)發(fā)具有十分重要的意義。在西方國(guó)家，酒精性因素是RAP發(fā)生最常見的原因，但在我們研究中酒精性所占比例并不是很高。本研究顯示，膽道疾病是AP復(fù)發(fā)的重要因素，比例最高。我們發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)次數(shù)越多，膽道疾病因素所占比重就越大，其中有1/3為超過80歲高齡患者，患者及家屬均對(duì)手術(shù)治療存在顧慮，大多要求保守治療，致使經(jīng)常發(fā)生AP；還有近一半為膽囊切除術(shù)后患者，雖然再次行影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)膽道有結(jié)石或狹窄，然而不能排除有微小結(jié)石的可能性。因?yàn)橛行┰虿幻鞯腞AP患者，在ERCP檢查中抽吸的膽汁在顯微鏡下可觀察到膽固醇結(jié)晶。因此，對(duì)于RAP患者，常規(guī)檢查若仍不能明確病因，為了減少AP復(fù)發(fā)并預(yù)防發(fā)生慢性胰腺炎，我們主張應(yīng)先行ERCP檢查聯(lián)合膽汁抽吸顯微鏡觀察及行Oddi’s括約肌測(cè)壓術(shù)，以明確病因。

以前AP行ERCP被認(rèn)為是禁忌，理由是造影和EST會(huì)增加胰管的壓力，誘發(fā)及加重胰腺炎，目前上述觀點(diǎn)已經(jīng)改變。本組病例中因膽管結(jié)石(包括結(jié)石嵌頓)或膽管下端狹窄致AP43例(19．9％)，急診ERCP均取得滿意療效。其中快速行ENBD有38例，行EST5例。后者多選擇因結(jié)石嵌頓或膽管下端狹窄導(dǎo)絲不能通過而乳頭條件有利于EST者。ERCP按操作難度分為1～5級(jí)。急診ERCP(含ENBD+EST術(shù))為第4級(jí)，操作時(shí)會(huì)遇到比擇期治療

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組．急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[J]．中華外科雜志，1997，35(12)：773-775．

TooliJ，Brooke?鄄SmithM，BassiC，eta1.Guidelinesforthemanagementofacutepancreatitis[J]．JGastroenterolHepatol，2002，17(supp1)：S15-39．

KemppainenEA，IfedstromJI,PuolakkainenPA，etal．Advancesinthelaboratorydiagnosticsofacutepancreatitis[J]．AnnMed，1998，30(2)：169-175．

ClainJE，PearsonRK．Evidence?鄄basedapproachtoidiopathicpancreatitis[J]．CurrGastroenterolRep，2002，4(2)：128-134．

LehmanGA.Acuterecurrentpancreatitis[J].CanJGastro