急性非結石性膽囊炎的診斷及治療

急性非結石性膽囊炎的診斷及治療【摘要】目的探討急性非結石性膽囊炎的診治方法，提高其診治水平。方法系統(tǒng)性分析經(jīng)外科門診及急診收治的經(jīng)開腹膽囊切除術治療的20例AAC病人的臨床資料，對AAC的診斷和治療方法進行總結。結果19例AAC經(jīng)病史及超聲檢查獲得診斷，并施行手術，手術前診斷符合率95%，無手術相關并發(fā)癥。結論AAC并非罕見。提高對AAC的認識是必要的。

【關鍵詞】急性非結石性膽囊炎;診斷;治療

急性非結石性膽囊炎是指膽囊有明顯的急性炎癥而其內無結石存在。臨床少見，發(fā)病率約占急性膽囊炎的4%～8%。近年來，其發(fā)病率有所增高。與急性結石性膽囊炎相比，急性非結石性膽囊炎的膽囊壞死和穿孔的發(fā)生率高，給臨床診斷和治療帶來一定困難。本文對20例AAC病人的資料進行了分析，擬結合文獻就其診斷和治療進行討論。

1資料與方法

一般資料從2002年12月—2007年5月，天津市紅橋醫(yī)院對從普外科門診及急診收治的20例患者進行了開腹膽囊切除術，占同期急性膽囊炎病人的%。其中男12例，女8例；年齡38～79歲，平均歲。病人發(fā)病至入院時間10～76h。本組20例病人中表現(xiàn)不同程度的上腹及右上腹脹滿不適及疼痛，并有腹部壓痛。表現(xiàn)局限性腹膜炎7例，伴惡心嘔吐16例。有2例病人僅訴惡心，無腹痛及腹部壓痛。所有病人均經(jīng)B超、CT等檢查除外消化道系統(tǒng)其他疾病。

危險因素20例病人中合并高血壓、冠心病6例，占30%；糖尿病3例，占15%；高血壓、冠心病、糖尿病同時存在1例；腹部手術史者1例。其余病人無明確相關危險因素存在。

診斷通過病史懷疑有膽道疾病的可能，對所有病人進行腹部超聲檢查或CT檢查。超聲診斷AAC的依據(jù)：膽囊內無結石、膽囊腫大、膽囊壁增厚、膽汁透聲差、膽汁淤積，膽囊周圍積液，其中以膽囊壁增厚最具有臨床價值。

2結果

本組19例行手術治療。其中，膽囊切除17例，膽囊大部分切除1例，膽囊切除+膽總管探查T管引流術1例。1例保守治療。

3討論

AAC較常發(fā)生在嚴重創(chuàng)傷及大手術后，但近年來的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，AAC的發(fā)生率有明顯增加的趨勢，在一般外科門診或急診病人中也可遇到。本組20例均是從普通外科門診或急診收治，我們認為應該引起重視。

AAC的病因目前尚不十分明確，創(chuàng)傷和大手術后發(fā)生率相對較高是比較公認的，而患有嚴重基礎疾病的老年人也常見發(fā)生，且有逐年增多趨勢［1］。目前研究表明，膽囊缺血是急性非結石性膽囊炎發(fā)病機制中的主要因素：膽囊缺血可因程度不同造成膽囊功能失常，膽囊壁水腫增厚，黏膜壞死，乃至膽囊梗死，也可使其黏膜對膽汁中有害物質的易感性增高，同時膽汁中的細菌易在損傷組織中生長繁殖，從而造成繼發(fā)感染，導致急性非結石性膽囊炎惡化。具體病因膽囊血運障礙。Warren［2］通過對AAC病人膽囊動脈造影發(fā)現(xiàn)，膽囊小血管的阻塞是造成膽囊缺血的重要原因，膽囊缺血可因程度不同造成膽囊功能失常、膽囊壁水腫增厚，黏膜壞死，乃至膽囊梗死。引起膽囊小血管阻塞的原因除休克、嚴重創(chuàng)傷與感染、多次輸血外，動脈粥樣硬化、糖尿病等基礎血管病亦是造成膽囊小血管阻塞的重要原因。膽囊缺血可使其黏膜對膽汁中有害物質的易感性增高，同時膽汁中的細菌易在損傷組織中生長繁殖，從而造成繼發(fā)性感染，導致AAC惡化。膽囊排泄障礙。胃切除術后以及術后禁食、使用鎮(zhèn)痛劑，腹腔感染均有可能使膽囊排空障礙，致膽汁淤積，膽鹽濃度增高，刺激膽囊發(fā)生急性炎癥。Fornati認為妊娠婦女因體內雌激素、黃體酮水平的增高也可造成膽囊排空障礙［3］。輸血使體內Ⅻ因子激活，膽囊血管因受Ⅻ因子依賴激活途徑而受損，發(fā)生痙攣性改變［4］，使膽囊缺血、壞死甚至穿孔。細菌感染。AAC初起為化學性炎癥，在后期因膽囊黏膜受損后易繼發(fā)細菌感染，細菌入侵途徑主要是經(jīng)膽道逆行入侵膽囊或經(jīng)血液及淋巴途徑進入膽囊，另外在腹腔化膿性感染的患者細菌經(jīng)過移位進入膽囊，致使膽囊形成化膿性感染。

急性非結石性膽囊炎的臨床癥狀和結石性膽囊炎相似，但是患者常處于嚴重創(chuàng)傷或手術后，加之發(fā)病率低，影響因素較多，早期診斷不易，容易發(fā)生誤診。其原因是：臨床醫(yī)師缺乏對本病的認識，診斷往往延遲或者先行內科保守治療，直到發(fā)生膽囊壞疽甚至穿孔時才行手術治療，除本身病變急驟外，也是其預后差的主要原因之一。臨床表現(xiàn)無特異性，如右上腹痛、發(fā)熱、白細胞升高等，絕大多數(shù)AAC可表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱及肝功能損害，且可能是其唯一的臨床表現(xiàn)。被原發(fā)病掩蓋，尤其是急重癥或慢性消耗性疾病，不能準確的主訴及配合檢查。在影像學檢查沒有發(fā)現(xiàn)膽囊或膽管陽性結石的情況下，不要輕易排除急性膽囊炎的可能。

除病史、查體及化驗檢查AAC診斷有重要意義外，影像學檢查是診斷AAC最主要手段。臨床上較常用的方法有膽囊核素掃描、CT及B超等。AAC病人核素掃描多數(shù)表現(xiàn)為膽囊不顯影，其準確率可達86%,特異性為100%［5］。但是存在的問題是假陽性掃描率較高。這是因為無結石性膽囊炎的病人可能有進食受限的情況，其膽囊內的膽汁因膽囊收縮減少而變得粘稠。因此，核素無法進入可能是正常的膽囊。且核素掃描價格較貴，具有一定的侵害性，且普及率較低，尚不能普遍應用。AAC時CT可以顯示膽囊壁增厚，膽囊周圍積液，甚至膽囊壁穿孔，有人認為可以作為超聲的附加診斷［6］。超聲檢查作為AAC的最主要診斷方法已被普遍認同，其具有準確、簡單、經(jīng)濟、無侵害的特點，甚至可以作為有效的床旁診斷方法［5,7］。一般認為膽囊擴張、膽囊壁增厚≥4mm、膽囊周圍積液、漿膜下水腫、黏膜剝離、膽囊內無結石影像或有時有泥沙樣影像等為超聲診斷AAC的標準。

AAC病人多有危險因素存在，且AAC時膽囊容易發(fā)生缺血、壞死穿孔等并發(fā)癥，故應持積極的治療態(tài)度。對全身癥狀較輕，無腹膜炎表現(xiàn)，B超檢查提示膽囊無腫大，其周圍無積液者可試行非手術治療，動態(tài)觀察病程變化。當患者腹痛加劇、體溫上升、膽囊腫大等病情加重，或經(jīng)24～48h保守治療無效時，應及時手術，首選膽囊切除術，膽囊造瘺［8］在患者不能耐受膽囊切除或其他原因不能切除膽囊時作為搶救之用。

【參考文獻】

1SavocaPE,LongoWE,ZuckerKA,etal．TheincreasingPrevalenceOfacalculouscholecystitisinSurg,1990,211：433-437.

2Warrenvesselocclusioninaucteacalculous,1992,111:163-168.

3FornatiF,ClvardiG,BuscariniE,etoftheliver;ariskfactorfordevelopmentofcholelithiasisinDisSci,1990,35:1403-1405.

4Glennf,Backeracalculouscholecystitis:anincreasingSurg,1982,195:131-138.

5MariatG.Influenceofceruletidongallbladdercontraction:apossibleprophylaxisofacutacalculouscholecystitisinintensivecareunitpatients.IntensiveCareMed，2000，26：1658-1663.

6BlankenbergF.Computedtomograghyasanadjuncttoultrasoundintheacuteacalculouscholevystitis.GastrointestRadiol，1991，16:149-53.

7Edwinacalculouscholecystitis-UltrasonicDiagnosis.A