雙極型人工肩關(guān)節(jié)置換治療肱骨頭粉碎性骨折

雙極型人工肩關(guān)節(jié)置換治療肱骨頭粉碎性骨折

【關(guān)鍵詞】肱骨頭

肱骨頭粉碎性骨折的發(fā)生主要由于關(guān)節(jié)盂對肱骨頭的直接暴力作用所引起，常并發(fā)盂肱關(guān)節(jié)脫位、肱骨頭局部的壓縮性損傷和骨塊的翻轉(zhuǎn)，此種損傷創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率極高［1，2］。筆者應(yīng)用雙極型人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療12例病人，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

一般資料本組12例中男7例，女5例;年齡56~67歲，平均歲。均有外傷史及肩關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、關(guān)節(jié)活動障礙。X線片及CT示肱骨頭粉碎性骨折、部分骨質(zhì)壓縮性改變或部分骨塊翻轉(zhuǎn)，9例伴有盂肱關(guān)節(jié)脫位。受傷后1周內(nèi)手術(shù)7例，2周內(nèi)手術(shù)4例，另1例傷后1個月行手術(shù)治療。

手術(shù)方法及術(shù)后康復(fù)采用肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，顯露三角肌和胸大肌之間的間隙，盡可能不切斷止于鎖骨的三角肌前部，這對術(shù)后肩關(guān)節(jié)主動活動十分重要。顯露肩胛肌腱在小結(jié)節(jié)上的止點，外旋手臂，在肱二頭肌溝內(nèi)側(cè)1cm處縱行切開肩關(guān)節(jié)囊和肩胛下肌腱，暴露肩關(guān)節(jié)后切除肱骨頭碎片，修整肱骨頸部，插入肱骨假體試模，檢查試模位置和關(guān)節(jié)活動，肱骨頭的中心應(yīng)后傾30°，并恰好放在肱骨頸上。后傾角度可以根據(jù)假體和肱二頭肌溝、小結(jié)節(jié)的相對位置決定，也可以根據(jù)肱骨內(nèi)外上髁連線決定。關(guān)節(jié)活動度一般應(yīng)達到前屈90°、外展90°、外旋90°?？傊瑧?yīng)保證假體植入合適:肱骨頭在關(guān)節(jié)腔內(nèi)對合良好;肱骨頸長度適當(dāng);不會發(fā)生近段肱骨在關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生卡壓現(xiàn)象。徹底沖洗傷口，向髓腔遠側(cè)打入一骨栓，以防骨水泥進入髓腔遠端。置入假體，肩關(guān)節(jié)復(fù)位，檢查關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性。縫合肩關(guān)節(jié)囊及肩胛下肌腱，將肱二頭肌肌腱一并縫合固定，以增強肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定，如后關(guān)節(jié)囊過松，可將松弛的后關(guān)節(jié)囊縫于關(guān)節(jié)盂的邊緣。如果術(shù)中行大結(jié)節(jié)截除，應(yīng)重新用滌綸線原位固定。術(shù)后早期康復(fù)鍛煉可以防止粘連，促進關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。病人可采用健側(cè)輔助主動運動的方法，應(yīng)避免引起疼痛及被動牽拉關(guān)節(jié)，術(shù)后功能鍛煉尤其應(yīng)進行3個方向的運動，即前屈、內(nèi)旋和外旋。所有鍛煉方式為每天5次，每次10~30min，循序漸進，一直持續(xù)到術(shù)后12~18個月。

結(jié)果對于手術(shù)效果的評價，目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［2］。我們根據(jù)患者疼痛解除程度、關(guān)節(jié)活動度、功能恢復(fù)情況、X線所見及病人主觀滿意度等方面設(shè)計了療效評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu):疼痛完全解除，外展120°，前屈150°，能恢復(fù)正常工作、生活，病人相當(dāng)滿意;良:疼痛基本解除，外展95°，前屈110°，能基本恢復(fù)日常生活，病人基本滿意;差:疼痛不緩解，外展95°，前屈110°，難以恢復(fù)日常生活，病人不滿意。本組12例經(jīng)1年以上隨訪，優(yōu)7例，良4例，差1例，優(yōu)良率%。

2討論

雙極型人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的特點及適應(yīng)證1955年Neer［3］報道了自行設(shè)計的人工肱骨頭假體，用于治療肱骨頭粉碎性骨折，取得了較好的療效。1989年Swanson［4］參照雙極型全髖關(guān)節(jié)的設(shè)計思想，設(shè)計出雙極型人工肩關(guān)節(jié)假體，這種假體頭與內(nèi)襯之間仍可繼續(xù)外展上舉活動，這樣克服了制約性假體對肩峰的撞擊作用，因此減少了假體的松動率。人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要適應(yīng)證是疼痛，造成肩關(guān)節(jié)疼痛的主要原因是盂肱關(guān)節(jié)炎，常見的疾病有骨性關(guān)節(jié)炎、陳舊性骨折或脫位引起的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肱骨頭無菌性壞死等疾病。本文介紹的12例肱骨頭粉碎性骨折病例，其并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎屬不可避免，因此早期行雙極型人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)有利于早日康復(fù)，且由于早期血腫尚未機化形成瘢痕，因而手術(shù)操作也相對容易。

影響手術(shù)效果的因素及常見并發(fā)癥影響雙極型人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)療效的因素很多，除了假體類型、大小、手術(shù)技術(shù)及術(shù)中假體的安放位置是否合適之外，肩袖和三角肌的功能狀況、術(shù)中對軟組織的保護和修復(fù)及術(shù)后康復(fù)等也都不同程度地影響手術(shù)效果。

假體松動是人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，近年來骨水泥技術(shù)的改進和骨長入生物固定假體的應(yīng)用，使得人工肩關(guān)節(jié)能得到更為可靠的固定。

一般來說，雙極型人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)要求較髖、膝關(guān)節(jié)更高，手術(shù)中常需要修復(fù)損傷的肩袖肌腱，術(shù)后必須有更適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，否則很難獲得滿意的臨床效果，對此醫(yī)生和病人都應(yīng)有充分的認識。

［參考文獻］

1馮傳漢，郭世紱，黃公怡.肩關(guān)節(jié)外科學(xué).天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1996，289.

2呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué).北京:科學(xué)出版社，1998，862.

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