2023年醫(yī)院病案質(zhì)量缺陷管理考核實(shí)施細(xì)則

醫(yī)院病案質(zhì)量缺陷管理考核實(shí)施細(xì)則具體缺陷內(nèi)容(一)病案首頁單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷★)2、患者基本信息錯(cuò)填或漏填(有身份證號(hào)未填寫)基本信息填寫不規(guī)范4、門(急)診診斷填寫錯(cuò)誤或漏填填6、出院其他診斷漏填或錯(cuò)填主要手術(shù)操作名稱漏填或錯(cuò)填8、其他手術(shù)操作名稱漏填或錯(cuò)填應(yīng)漏填或錯(cuò)填填或錯(cuò)填斷漏填或錯(cuò)填(二)入院記錄單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷★)2、入院記錄(或再入院記錄)未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷▲)單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷★)4、主訴描述錯(cuò)誤或與現(xiàn)病史不符陳述者未簽字單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷▲)處罰2細(xì)史單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷▲)單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷▲)確或有漏項(xiàng)，或表格病歷漏填項(xiàng)或錯(cuò)填項(xiàng)27、查體遺漏主要陽性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征28、入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫不準(zhǔn)確錄無入院初步診斷、入院記錄無記錄的醫(yī)師簽名31、再次或多次入院記錄未對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療32、入院初步診斷主次順序錯(cuò)誤或次要診斷有重要遺漏(三)病程記錄1、未能在規(guī)定時(shí)間(8小時(shí))內(nèi)完成首次病程記錄單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷▲)病程記錄無病例特點(diǎn)單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷★)單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷▲)單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷▲)321、抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷▲)使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》無指征使用抗菌素或者越級(jí)使用抗菌藥物單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷★)單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷▲)單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷▲)單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷▲)級(jí)醫(yī)師首次查房缺需補(bǔ)充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診29、上級(jí)醫(yī)師查房無病情分析或欠缺、無診療意見或住院期間每周內(nèi)無副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容與下級(jí)醫(yī)師查房完全雷同，教學(xué)病歷上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容上級(jí)醫(yī)師查房記錄無本人審閱及簽名31、未能在規(guī)定時(shí)間(6小時(shí))內(nèi)及時(shí)完成搶救病人搶救記錄單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷▲)4錄單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷★)33、搶救記錄描述不清(病情變化情況、搶救時(shí)間、措施及搶救結(jié)果、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱)或搶34、確診困難或療效不佳病例無疑難病例討論記錄35、疑難病例討論記錄描述不清(討論日期、主持人、參加病人無死亡病例討論記錄或一周內(nèi)未進(jìn)行討論38、死亡病例討論記錄描述不清(科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期、記錄者的簽名無死亡病例討論記錄具體討論意見及主持人小結(jié)意無有創(chuàng)診療操作記錄或未即刻書寫有創(chuàng)診療操作記錄41、有創(chuàng)診療操作記錄描述不清(操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名)42、無交(接)班記錄或交(接)班記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷▲)43、交(接)班記錄未按規(guī)定書寫單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷▲)45、無階段小結(jié)或階段小結(jié)未按規(guī)定書寫46、會(huì)診病人無會(huì)診記錄(會(huì)診單)單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷▲)47、會(huì)診記錄(會(huì)診單)未按規(guī)定書寫(申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情48、申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師未在病程記錄中記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況50、急會(huì)診記錄未按規(guī)定書寫(會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)51、輸血病人無輸血治療知情同意書或簽名單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷★)科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血量、輸簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期)。5關(guān)九項(xiàng)檢查單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷▲)輸血反應(yīng)記錄或輸血記錄單填寫不全等試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷★)患者及其法定代理人或授權(quán)委托人告58、自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院或放棄治療缺患者(被委托人)意的記錄9、未記錄死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見及簽61、患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者(被委托人)同意的記錄62、無新生兒出生記錄(出生情況、腳印等)單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷▲)錯(cuò)誤單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷★)(四)手術(shù)科室相關(guān)記錄擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷▲)4、無手術(shù)同意書或無醫(yī)師和病人(被委托人)簽名單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷★)醫(yī)師和術(shù)者簽名)缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍的知情同意書(術(shù)前已告知的除外)或缺被委托人簽名。、無麻醉同意書或無簽名單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷★)科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患69、麻醉術(shù)前訪視記錄描述不清(患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期)。單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷★)11、麻醉記錄描述不清(應(yīng)符合WS329-2011)。單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷★)術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中標(biāo)本處理、出血量、輸血量、入出量應(yīng)與麻醉記及處理]。估表(越級(jí)開展手術(shù))單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷★)16、手術(shù)安全核查記錄描述不清(按國家衛(wèi)計(jì)委規(guī)定的手術(shù)安全核查相關(guān)內(nèi)容逐項(xiàng)核查)。17、術(shù)后首次病程記錄描述不清(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng))。視記錄錄或無術(shù)后三天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看20、無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷▲)21、麻醉術(shù)后訪視記錄描述不清(性別、年齡、科別、病案是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期)。22、手術(shù)計(jì)劃核準(zhǔn)書未能術(shù)前完成，未做到術(shù)前完成或科主單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷▲)23、急診手術(shù)無主治以上醫(yī)師(注明姓名及職稱)的指示記錄單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷▲)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表未能術(shù)前完成單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷▲)25、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容記錄缺項(xiàng)、不規(guī)范或缺相關(guān)人員簽名(五)出院記錄7單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷★)單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷★)單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷★)4、出院記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全(入院日期、出院日期、入院情醫(yī)師簽名)。死亡記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全(入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘)。7、出院記錄(死亡記錄)無醫(yī)師簽名11、治療經(jīng)過不詳細(xì)(無主要藥品名稱或名稱寫錯(cuò))或無治單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷▲)15、出院帶藥不詳細(xì)(無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間，或藥名、劑量寫錯(cuò))。單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷▲)(六)醫(yī)療告知書2、病危(重)通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷▲)4、無患者簽署的離院責(zé)任書單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷▲)單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷▲)8醫(yī)療器械試驗(yàn)的知情同意書(七)輔助檢查1、無住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷▲)檢查結(jié)果但無報(bào)告單4、報(bào)告單、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標(biāo)記7、手術(shù)病例前未完成常規(guī)檢查(肝功、腎功、出凝血時(shí)間、(八)病歷書寫及護(hù)理文書1、在病歷中摹仿或代替他人簽名或違規(guī)涂改病歷單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷▲)單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷★)3、病歷中字跡潦草難認(rèn)或關(guān)鍵字無法辨認(rèn)4、病歷中有錯(cuò)別字或病歷續(xù)頁無姓名、住院號(hào)、頁碼號(hào)5、醫(yī)師簽名不全或簽名無法辨認(rèn)或醫(yī)學(xué)術(shù)語或書寫不規(guī)范單項(xiàng)否決(丙級(jí)病歷★)、無臨時(shí)醫(yī)囑單或無術(shù)后醫(yī)囑單項(xiàng)否決(乙級(jí)病歷▲)師一致或病歷中轉(zhuǎn)抄的