綜述動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理進(jìn)展之歐陽(yáng)育創(chuàng)編

歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04歐陽(yáng)育創(chuàng)編 2021.02.04動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理新進(jìn)展時(shí)間：2021.02.04時(shí)間：2021.02.04創(chuàng)作：歐陽(yáng)育金梅安徽省安慶市第一人民醫(yī)院血液凈化室，安徽安慶246003血液透析是終末期腎病(ESRD)病人最主要的腎臟替代治療方法之一，血管通路是血液透析治療最重要的必要條件，而自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有出血量少、穿刺部位多、感染發(fā)生率低、可長(zhǎng)久使用的特點(diǎn)，常被譽(yù)為血液透析患者的生命線[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺即經(jīng)由外科手術(shù)將表淺毗鄰的動(dòng)靜脈做直接吻合使靜脈血管血流量增加管壁動(dòng)脈化形成皮下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，常用血管有橈動(dòng)脈與頭靜脈、肘靜脈與肱動(dòng)脈等。據(jù)估算，在我國(guó)透析患者的永久性血管通路中，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺比例達(dá)85%-90%[2]。但在長(zhǎng)期使用過(guò)程中，出現(xiàn)感染、血栓形成、內(nèi)瘺閉塞等使內(nèi)瘺陷入失用狀態(tài)，血液透析不能順利進(jìn)行，嚴(yán)重影響透析病人的生存時(shí)間和生活質(zhì)量。近年來(lái)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的相關(guān)研究也不斷發(fā)析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，預(yù)防并發(fā)癥，進(jìn)而提高患者生存質(zhì)量。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期護(hù)理近年來(lái)，在新建動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者手術(shù)前后護(hù)理中使用明示性安全標(biāo)識(shí)，增強(qiáng)了護(hù)士安全防范意識(shí)，患者和家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度上升，通過(guò)文字宣教及行為干預(yù)并舉的方法加強(qiáng)了患者對(duì)內(nèi)瘺的自我保護(hù)意識(shí)，促進(jìn)了內(nèi)瘺的成熟[3]。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前進(jìn)行血管評(píng)估，重視血管保護(hù)及造瘺側(cè)手臂皮膚護(hù)理；術(shù)后做好術(shù)側(cè)肢體護(hù)理，加強(qiáng)觀察，重視新內(nèi)瘺穿刺的正確操作，以提高自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的開(kāi)通率，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命[4]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺改良穿刺針斜面向下的穿刺法王雪梅等[5]研究了穿刺針斜面向下的穿刺方法，對(duì)于減輕穿刺疼痛有一定的效果。沈嫻等[6]使用改良穿刺法（針尖斜面向右旋轉(zhuǎn)45°，進(jìn)針角度為35°～45°）穿刺。它的主要特點(diǎn)是進(jìn)針角度大（45°），容易穿透皮膚及血管；同時(shí)它的有效穿刺力比常規(guī)法（15-30°）大1.06倍；由于進(jìn)針?biāo)俣燃涌?，縮短了穿刺針在皮下的機(jī)械性潛行過(guò)程，對(duì)皮膚及血管損傷減輕，致痛物質(zhì)釋放減少，疼痛減輕。能明顯減輕維持性血液透析患者的穿刺疼痛及對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管的損傷，值得在臨床推廣應(yīng)用。順?lè)创┙惶娣ǚ嫉萚7]將150例使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的維持性血液透析患者隨機(jī)分為三組各50例，分別采用向心穿刺（順穿）、離心穿刺（反穿）、和順?lè)创┙惶娴姆绞竭M(jìn)行內(nèi)瘺穿刺。反穿組、順穿組和交替組的患者AVF動(dòng)脈端分別采用離心穿刺方向、向心穿刺方向和順穿反穿交替法，并進(jìn)行“繩梯式”穿刺，靜脈端均在非AVF靜脈血管上進(jìn)行向心性穿刺。其中反穿組要求穿刺點(diǎn)距離吻合口3cm穿刺方向?yàn)殡x心方向；順穿組要求穿刺點(diǎn)距離靜脈回路穿刺點(diǎn)5cm，穿刺方向?yàn)橄蛐姆较?；交替組要求順穿和反穿交替進(jìn)行，透析當(dāng)日為反穿,下一次透析將采用順穿方式，具體要求與單純順穿或反穿組的穿刺要求一致。比較2年后三組透析充分率、內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤及狹窄發(fā)生情況。最終完成研究143例，三組內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤和狹窄發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反穿組假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率最高，順穿組內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率最高。順?lè)创┙惶娲┐碳夹g(shù)可延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，有效降低自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤和狹窄的發(fā)生。原因?yàn)榉创┙M和順?lè)创┙惶娼M在反穿時(shí)，由于滾軸泵流速作用，在血管內(nèi)血流向穿刺針斜方向形成沖擊力，同時(shí)形成渦流，加大對(duì)血管壁的沖擊力和吸引力，長(zhǎng)期的沖擊使血管壁逐漸擴(kuò)張，靜脈動(dòng)脈化，狹窄發(fā)生率相對(duì)低?？垩鄞┐谭_招芬等[8]認(rèn)為，扣眼法穿刺保持了局部血管彈力纖維的連續(xù)性，使局部血管在強(qiáng)大血流的沖擊下仍能保持良好的支撐作用，從而較少引起血管瘤樣擴(kuò)張。有學(xué)者[9]認(rèn)為，使用拇指和食指捏住針翼并輕輕地旋轉(zhuǎn)、使針體自然地沿著隧道滑行而進(jìn)入血管腔，這種穿刺方法有利于提高護(hù)士在穿刺時(shí)對(duì)血管阻力的感覺(jué)，最大程度減少對(duì)隧道的損傷并提高穿刺成功率。復(fù)方利多卡因乳膏的應(yīng)用對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析患者的穿刺疼痛管理應(yīng)予以重視，針對(duì)影響因素實(shí)施有效干預(yù)，以改善患者穿刺疼痛狀況

[10]。陳廣玉等[11]在觀察組穿刺前將穿刺點(diǎn)周圍皮膚用溫水洗凈，以穿刺點(diǎn)為中心，沿血管走向涂抹復(fù)方利多卡因乳膏2g，厚度1mm，用敷膜覆蓋固定；60min后用溫水將乳膏洗去，常規(guī)消毒皮膚后穿刺，并測(cè)量和記錄疼痛評(píng)分，該研究顯示，在穿刺點(diǎn)涂抹復(fù)方利多卡因乳膏可減輕血液透析病人內(nèi)瘺穿刺時(shí)的疼痛。吳秀清等[12]研究也認(rèn)為利多卡因表面麻醉能有效減輕血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的疼痛程度。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)木瓜酒外敷肖翠艷等[13]采用木瓜酒外敷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，具體如下：取新鮮青木瓜清洗干凈，擦干水分，切成3-5cm薄片，放入玻璃瓶密封容器中，加入50度以上的市售白酒后密封，浸泡2周后即可使用?；颊呙看瓮肝鼋Y(jié)束24脈內(nèi)瘺，不需避開(kāi)穿刺針口,再用適量木瓜酒將紗布濕透，用保鮮膜包裹前臂濕敷每次30min，3次/天，2周為一個(gè)療程。此法簡(jiǎn)便易行，具有修復(fù)機(jī)體組織，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，加速水腫吸收，抑制血栓形成和生長(zhǎng)、促進(jìn)局部血液循環(huán)、刺激受損組織再生的功能，從而維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，并延長(zhǎng)其使用壽命。天舒欣康復(fù)液外擦聯(lián)合神燈照射楊丹[14]等采用天舒欣康復(fù)液外擦聯(lián)合神燈照射，操作方法簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有較強(qiáng)的保護(hù)功能，并能延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，是長(zhǎng)期維持性血液透析患者保護(hù)內(nèi)瘺的一種較好的護(hù)理方法。方法如下：在血液透析24h后內(nèi)瘺手臂用溫水加肥皂洗凈，避開(kāi)穿刺處0.5cm處，外噴天舒心康復(fù)液，沿血管走行向心方向緩慢用大小魚際肌按順時(shí)針?lè)较虬茨?nèi)瘺及周圍皮膚5～10min，用22W神燈照射，皮膚與神燈照射距離為30～50cm，照射時(shí)間為20～30min，照射過(guò)程中可多次外噴天舒心康復(fù)液，并進(jìn)行按摩，每天2次。密閉式藥物濕熱敷向晶等[15]應(yīng)用密閉式藥物濕熱敷方法保護(hù)內(nèi)瘺血管具體如下：透析結(jié)束后用紗球按壓針眼 20-30min無(wú)出血后松開(kāi)，若有出血繼續(xù)按壓至無(wú)出血后松開(kāi)。以穿刺針眼為圓心，沿血管走向涂抹喜遼妥藥膏8cm×6cm。透析結(jié)束12h后再次涂抹喜妥藥膏，馬上用保鮮膜覆蓋，用溫度40-42℃的熱水袋熱敷30-40min，揭開(kāi)保鮮膜，涂抹揉搓，2次/d，同時(shí)避免低血壓、受涼等刺激因素。此研究認(rèn)為，密閉式藥物濕熱敷增加了皮膚彈性和柔軟性,有利于軟化瘢痕和粘連的結(jié)締組織,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,速水腫吸收。不僅操作簡(jiǎn)單,費(fèi)用低廉,對(duì)于需要依靠透析為生的病人不失為一種值得推廣的護(hù)理方法。王國(guó)華 [16]通過(guò)研究證實(shí)，馬鈴薯聯(lián)合多磺酸粘多糖軟膏能保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,減少并發(fā)癥，提高透析質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命。非熱康譜聯(lián)合喜遼妥徐麗[17]用非熱康譜聯(lián)合喜遼妥治療血液透析患者反復(fù)穿刺所致的血管硬化。非熱康譜是臺(tái)灣寬譜公司生產(chǎn)的一種修護(hù)內(nèi)瘺的遠(yuǎn)紅外線治療儀,其通過(guò)輻射方式傳遞熱,熱量能達(dá)到深層組織,溫度穩(wěn)定持久,是內(nèi)瘺修護(hù)的最佳裝置。方法如下：透析時(shí)使用非熱康譜照射，40min/次，治療儀與照射部位距離20cm，避免低溫灼傷，使用照射部位需要完全裸露，移除照射部位的遮蔽物，衣物，注意透析結(jié)束前30min不予照射。喜遼妥時(shí)避開(kāi)針眼部位0.5cm，擠出適量軟膏眼血管走向涂抹，便涂抹邊按摩，面積5×5cm，以利藥物吸收。此方法對(duì)于血管周圍硬結(jié)總有效率達(dá)100%。復(fù)方喜療妥軟膏的應(yīng)用李佃淳等[18]對(duì)發(fā)生內(nèi)瘺炎癥開(kāi)始，指導(dǎo)患者在透析24h后用溫水洗凈內(nèi)瘺處。對(duì)照組給予喜療妥外涂，治療組給以復(fù)方喜療妥外用。每日3次，如此反復(fù)至下次血液透析。觀察兩組炎癥癥狀變化以及血液透析時(shí)的血流量情況。治療4周后，治療組內(nèi)瘺炎癥治療效果優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此研究表明自制復(fù)方喜療妥軟膏可以更好地改善血液循環(huán)，減輕炎癥水腫，對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺炎癥有較好的療效。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壓迫止血方法改良布膠布法結(jié)合彈力繃帶法鄧麗花等[19]采用布膠布法結(jié)合彈力繃帶法壓迫止血,壓迫止血時(shí)間短，引起內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率（針眼滲血、皮下血腫,肢體麻木、內(nèi)瘺堵塞）低，為一種安全、有效的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺止血壓迫方法。棉球加壓壓迫法龔佳琳[20]對(duì)80例血透患者分別采用棉紙棒法和棉球加壓止血法2種止血法進(jìn)行8225例次內(nèi)瘺穿剌點(diǎn)止血方法，并對(duì)2種止血方法引起內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較。結(jié)果棉球加壓壓迫法比棉紙棒法引起的內(nèi)瘺并發(fā)癥少，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異具有顯著性。證實(shí)棉球壓迫止血是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺止血法。4.3

改良輸液敷貼馬偉平[21]將輸液敷貼用無(wú)菌剪橫向剪去敷墊兩邊的壓敏膠帶，縱向?qū)⒎髩|及及附著的隔離紙對(duì)折剪開(kāi) 2/3，使成“Y”字剪口。以稍尖的一方從穿刺針梗下方插入，敷墊“Y”字形剪口對(duì)準(zhǔn)針口，剝離隔離紙，將敷墊以“V”形送入針口底部，緊貼穿刺口下方皮膚，從針梗底部向針尖方向提拉，使敷墊內(nèi)收，封堵縫隙，拉緊壓敏膠帶兩端“V”形固定。此法操作簡(jiǎn)單、取材方便、護(hù)理成本低廉、止血效果好。綜上所述，血液透析是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，護(hù)理人員做好動(dòng)靜脈內(nèi)瘺圍手術(shù)期護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的功能鍛煉，應(yīng)用適宜的穿刺方法，正確使用和維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，可避免血管硬化、感染、抑制血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，以延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，提升透析效率，提高患者的生存時(shí)間。目前比較認(rèn)同的扣眼穿刺法雖然具備可減輕患者的痛苦、醫(yī)護(hù)人員的工作壓力、降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生等諸多優(yōu)點(diǎn)，然而對(duì)人員的技術(shù)要求高仍然是目前臨床工作中進(jìn)行實(shí)施所遇到的最大困不斷努力?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16（21）：2728-2930.付平，崔天雷.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的處理[J]腎移植雜志，2013，4：130-140.[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（19）：21-22.林荷芹，徐麗云，蔡紅芳.維持性血液透析患者行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2011，10（2）：153-154.王雪梅，張?jiān)?針尖斜面向下穿刺動(dòng)脈內(nèi)瘺減輕患者疼痛的效果[J].解放軍護(hù)理雜志，2010，27（8A）：1136-1137.床觀察[J].解放軍護(hù)理雜志，2012，29（1B）：68-73.能的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（17）：29-30.察[J].解放軍護(hù)理雜志，2013，30（17）：74-76.MottS，PrnwantBF．The“touchcannulation”techniqueforhemodialysis[J]．NephrnlogyJournal，2008，35(1)：65-66．的影響因素[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，48（6）：810-813.陳廣玉，周彩平，肖大紅等．復(fù)方利多卡因乳膏在血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺中的鎮(zhèn)痛效果觀察[J]理，2010，9(7)：49-50．患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛的護(hù)理效果[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34(182902-2903．肖翠艷，梁燕萍，吳嬌華等．木瓜酒保護(hù)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32(24)：4084-4085．脈內(nèi)瘺護(hù)理中的應(yīng)用[J]2013，10（19）：93-94. [J].現(xiàn)代護(hù)理，2008，14（1）：20-22．效果觀察[J].臨床合理用藥，2014，7