高血壓病醫(yī)學(xué)院校課件

原發(fā)性高血壓鹽城市第三人民醫(yī)院南院心內(nèi)科1病例分析

老年男性；既往有“腦梗塞”病史13年，“頸椎病”十余年，十年前曾行“前列腺增生切除術(shù)”手術(shù)史；有“青霉素”“頭孢菌素”過敏史；有長期吸煙史?；颊呤加?0余年前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)頭昏，無明顯頭痛、胸悶、胸痛，不同時間多次測血壓均明顯升高，最高可達180/100mmHg以上，予“吲達帕胺”控制血壓，血壓控制情況不詳。十天前患者頭昏再次明顯，伴頭痛、惡心，無嘔吐。2病例分析入院查體：BP216/110mmHg，神清，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率86次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。心電圖（2016-04-10，本院）：示竇性心律，ST-T改變。入院診斷：？？？如何進一步診治（檢查、評估、治療、再評估）3

原發(fā)性高血壓教學(xué)目的與要求

1.掌握原發(fā)性高血壓的定義、分級和危險分層、臨床類型及臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及治療原則；降壓藥物種類及特點；降壓藥物的選擇和聯(lián)合用藥

2.熟悉高血壓危象的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、和診療特點

3.了解原發(fā)性高血壓的病因和發(fā)病機制重點難點

1.對原發(fā)性高血壓進行分級和危險分層

2.降壓藥物的選擇和聯(lián)合用藥

4問題一高血壓(Hypertension)的定義是什么？如何分類及分級？5高血壓的定義

及分類1、1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布：未用抗高血壓藥情況下，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg（非同日三次測血壓，均符合高血壓標(biāo)準(zhǔn)）；2、既往有高血壓史，目前正用降壓藥，血壓低于140/90mmHg，亦診為高血壓。高血壓分為原發(fā)性高血壓（Primary

Hypertension）和繼發(fā)性高血壓（Secondary

Hypertension）6類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120--13980--89高血壓140901級高血壓（輕度）140--15990--992級高血壓（中度）160--179100-1093級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓140<90我國現(xiàn)行的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)7問題二血壓（bloodpressure,BP）的測量方式有哪些？8血壓測量方式直接測壓法：有創(chuàng)血壓測量，僅適用于危重、疑難病例間接測壓法：無創(chuàng)血壓測量，袖帶加壓法9無創(chuàng)血壓測量目前主要有三種方式。診室血壓高血壓診斷一般以診室血壓為準(zhǔn)（診室血壓不能代表整體血壓狀況）家庭自測血壓可幫助排除白大衣性高血壓，可以反映數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓的長期狀況，評價長時血壓變異動態(tài)血壓反映不同時段血壓的總體水平，診斷晨峰高血壓和夜間高血壓，評價短時血壓變異中國高血壓防治指南2010修訂版血壓測量10問題三診室血壓該如何測量？11測量工具：水銀柱式血壓計、電子血壓計。袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的80%。袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2-3cm，氣袖中央位于肱動脈表面。用水銀柱式血壓計，聽診器胸件置于肘窩肱動脈搏動明顯處，邊充氣邊聽診，待動脈搏動聲消失，再升高30mmHg后緩慢放氣，雙眼平視水銀柱表面。收縮壓讀數(shù)取Korotkoff第Ⅰ時相（第一聲），舒張壓讀數(shù)取Korotkoff第V時相（聲音消失）。相隔1-2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)平均值記錄。診室血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法12被測量者測量前1小時內(nèi)應(yīng)避免進行劇烈運動、進食、喝含咖啡的飲料、吸煙、服用影響血壓的藥物；精神放松、排空膀胱；至少安靜休息5分鐘。被測量者應(yīng)坐于有靠背的座椅上，裸露右上臂，上臂及血壓計與心臟處同一水平。確定血壓讀數(shù)：所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法13如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上應(yīng)再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關(guān)閉不全及Korotkoff音不消失者，以Korotkoff音第IV時相(變音)作為舒張壓讀數(shù)。收縮壓與舒張壓之差為脈壓；舒張壓加1/3脈壓為平均動脈壓。血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法14是目前評估血壓水平，臨床診斷及分級的常用的較客觀的傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)方法和主要依據(jù)。優(yōu)點：OBPM簡便實用，但不能反映24h血壓情況。血壓計：水銀血壓計常用；醫(yī)用自動血壓計逐步取代之。體位：坐位DBP比臥位高5mmHg，臥位SBP比站立高8mmHg站立3min，SBP下降>20mmHg，和或DBP下降>10mmHg稱為體位性低血壓。診室血壓測量（OBPM）15HBPM是指患者自己或家庭在醫(yī)療單位外（一般在家庭）測量血壓，也稱為自測血壓。正常值：＜130/85mmHgHBPM可測量清醒常態(tài)下血壓狀況?？煽?，真實，簡便。HBPM：推薦上臂式電子血壓計，不推薦手腕、手指式血壓計評估血壓長時變異、評價降壓療效、改善治療依從性、鑒別白大衣性高血壓方法：初診，血壓未達標(biāo)，血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，連續(xù)測7d，每日早(6:00~9:00)和晚(18:00~21:00)各1次，每次2~3遍，去掉第1d，僅計算后6d血壓平均值作為治療評估的參考。最少連續(xù)測量3天。血壓達標(biāo)且穩(wěn)定的高血壓患者，建議每周測量1-2d，早晚各一次。適合全體高血壓患者。家庭血壓測量（HBPM）——自測血壓（SBPM）16自動間斷定時測量24h日常生活狀態(tài)下血壓；較客觀反映24h的血壓及血壓節(jié)律、波動情況；間隔15、20、30、60分鐘測量一次；有效測量次數(shù)達80%以上；由于價格及操作問題，難以日常頻繁使用；應(yīng)用對象：可用于診斷白大衣高血壓、檢出隱蔽性高血壓、評估難治性高血壓、發(fā)作性高血壓或低血壓、評估晨峰高血壓，血壓變異和晝夜節(jié)律等，不能取代診室血壓測量動態(tài)血壓測量（ABPM）1724hABP，白晝，夜間的平均SBP、DBP晨峰血壓：夜間血壓下降率及清晨血壓升高夜間血壓下降百分率：（白天平均一夜間平均值）/白天平均值（×100%）動態(tài)血壓的正常值：24小時平均值<130/80mmHg,白晝平均值<135/85mmHg，夜間平均值<125/75mmHg動態(tài)血壓測量24H參數(shù)18高血壓流行的一般規(guī)律患病率與年齡呈正比女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性有地理分布差異。高緯度地區(qū)高于低緯度地區(qū)；高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季與飲食習(xí)慣有關(guān)。人均鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高。經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者；糖攝入量增加導(dǎo)致高血壓風(fēng)險升高（2018）與經(jīng)濟文化發(fā)展水平呈正相關(guān)與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動水平呈負相關(guān)有一定的遺傳基礎(chǔ)19絕大多數(shù)是輕、中度血壓升高(90%)，輕度血壓升高占60%以上正常血壓(<120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血壓人群比例為34%老年人占的比例較高合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險因素最主要的心血管風(fēng)險是腦卒中我國高血壓人群的特點20每年新增加高血壓病患者1000萬每5個成年人中就有1人是高血壓患者我國患病人數(shù)多，目前我國高血壓人數(shù)約為2.7億我國高血壓現(xiàn)狀——發(fā)病率/致殘率/致死率高知曉率/治療率/控制率低21SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血壓控制率（%）3566408672411020406080100美國加拿大古巴中國印度坦桑尼亞澳大利亞葡萄牙我國高血壓控制率落后于發(fā)達國家22高血壓病因及發(fā)病機制血壓的調(diào)節(jié)平均動脈血壓（BP）＝心排血量（CO）X總外周阻力（PR）體液容量，心率，心肌收縮力阻力小動脈結(jié)構(gòu)改變，血管壁順應(yīng)性，血管的舒、縮狀態(tài)遺傳因素環(huán)境因素：高鈉低鉀高脂飲食、過量飲酒、精神緊張其他因素：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）、肥胖腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活腎性水鈉儲留學(xué)說精神神經(jīng)學(xué)說：交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進血管內(nèi)皮功能異常和細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常胰島素抵抗23病理早期全身細、小動脈痙攣，后血管壁缺氧、透明樣變性，導(dǎo)致內(nèi)膜和彈力纖維增生，管腔狹窄，加重缺血。心長期周圍血管阻力升高，使左心室肥厚擴大腦腦血管形成微動脈瘤，破裂致腦出血；腦部小動脈硬化及血栓形成可致腦腔隙性梗死腎腎小球入球動脈硬化，腎實質(zhì)缺血、萎縮、壞死視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化，可引起視網(wǎng)膜出血和滲出24問題四臨床表現(xiàn)有哪些？25臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥臨床表現(xiàn)可有頭痛、頭暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴、視物模糊、鼻出血等癥狀，部分無癥狀，體檢或有并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)體檢：主動脈瓣區(qū)第二心音亢進，頸部或腹部血管雜音主動脈瓣區(qū)收縮期雜音或收縮早期喀喇音左心室肥厚血壓波動大或陣發(fā)性高血壓伴頭痛、心悸及面色蒼白和出汗？肥胖伴夜間睡眠中打鼾及呼吸停止？心動過速伴出汗及震顫？聽診腹部有雜音？觸診腎臟腫大？聽診心前區(qū)或胸部有雜音？股動脈搏動減弱或消失、股動脈壓降低？無誘因的低血鉀？高血鈣？血肌酐增高？滿月臉和水牛背？并發(fā)癥心：左心室肥厚、擴大、高血壓性心臟病腦：腦出血、腦梗死、TIA、腦動脈血栓、高血壓腦病腎：蛋白尿、腎功能損害血管：除心、腦、腎血管病變外，嚴重高血壓可形成主動脈夾層并破裂26臨床特殊類型高血壓危象(HypertensiveCrisis)包括高血壓急癥和高血壓亞急癥高血壓急癥(Emergencies)：多種誘因?qū)е滦用}發(fā)生強烈痙攣，血壓嚴重升高（多＞200/120mmHg）并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)，包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、急性左心衰、腎衰、主動脈夾層等，需要立即進行降壓治療（30-60min降至安全水平，降低25%，24h降至160/100mmHg以內(nèi)）以阻止靶器官進一步損害。高血壓亞急癥(Urgencies)是血壓嚴重升高但不伴靶器官損害?？啥唐趦?nèi)（24-48h內(nèi)用口服降壓藥使血壓逐步降至相對安全的水平）。27臨床特殊類型惡性或急進性高血壓:(

malignant/acceleratedhypertension)

病理以腎小動脈纖維素樣壞死為突出特征病情進展急驟，多見于中青年患者；

血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)≥130mmHg；頭痛，視力模糊，眼底出血、滲出和視乳頭水腫；

腎臟損害突出，持續(xù)性蛋白尿、血尿、管型尿；進展迅速，治療不及時多死于腎衰、腦血管意外或心衰。28臨床特殊類型老年人高血壓年齡>60歲半數(shù)以上為單純收縮期高血壓（老年人大動脈彈性減退、順應(yīng)性下降有關(guān)，使脈壓增大）部分為SBP和DBP均增高的混合型靶器官損害（TOD）常見壓力感受器敏感性減退，對血壓的調(diào)節(jié)功能降低，易造成血壓波動及體位性低血壓，在使用降壓藥物治療時要密切觀察29常規(guī)檢查血、尿常規(guī)，肝腎功能、血尿酸、血脂、血糖、電解質(zhì)ECG、胸部X線、心臟彩超、頸動脈彩超（IMT≥0.9mm）、頭顱CT、高敏c反應(yīng)蛋白、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV＞12m/s）、踝臂指數(shù)（ABI＜0.9）眼底檢查(Keith-Wagener眼底分級法,共分四級）動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)正常人血壓動態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷（夜間凌晨1-2am最低，8-10am及4-6pm各有一峰早晨血壓升高可伴有血兒茶酚胺濃度升高，血小板聚集增加及纖溶活性增高，與心腦血管急性事件有關(guān)繼發(fā)性高血壓鑒別診斷所需作的相應(yīng)實驗室檢查（后述）實驗室檢查30問題五高血壓診斷的具體內(nèi)容是什么？31高血壓診斷的具體內(nèi)容

①確診高血壓(多次測量血壓)并進行分級

②查找分析高血壓病因和誘因③發(fā)現(xiàn)心血管危險因素簇，進行危險分層④評價心腦腎眼底結(jié)構(gòu)和功能情況32心血管疾病的危險因素(risks)■血壓水平■男性>55歲，女性>65歲■吸煙■脂質(zhì)異常

TC>220mg/dl（5.72mmol/l）LDL-C>130mg/dl（3.3mmol/l）HDL<40mg/dl（1.0mmol/l）■早發(fā)心血管疾病家族史(一級親屬發(fā)病年齡<50歲)■腹部肥胖（男性腹圍≥85cm，女性≥80cm）或BMI＞28kg/m2■

CRP≥1mg/dl■缺乏體力活動33靶器官的損害（Targetorgandamages,TOD）左心室肥厚ECG、超聲心動圖、X線等動脈壁增厚頸動脈超聲示有動脈粥樣硬化斑塊或內(nèi)膜中層厚度（IMT）≥0.9mm血清肌酐輕度升高男性115-133μmol/L（1.3-1.5mg/dl）女性107-124μmol/L（1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿30-300mg/24h尿白蛋白/肌酐比值：男性≥22mg/g(2.5mg/mmol)

女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)34并存的臨床情況(otherharms)腦血管病缺血性卒中史、腦出血史、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史心臟疾病心肌梗死、心絞痛、冠狀動脈血運重建、心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損（血清肌酐）：男性>133μmol/L（1.5mg/dl）女性＞124μmol/L（1.4mg/dl）蛋白尿（>300ml/24h）腎功能衰竭：血肌肝濃度>177μmol/L（2.0mg/dl）糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/l，餐后血糖≥11.1mmol/l血管疾病

（外周血管疾病、主動脈夾層)視網(wǎng)膜病變出血或滲出、視乳頭水腫35問題六高血壓如何危險分層？36高血壓的心血管病危險分層血壓（mmHg）其他危險因素和病史

1級2級3級

SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或

DBP90-99DBP100-109DBP≥110Ⅰ無其他危險因素低危中危

高危

Ⅱ1-2個危險因素中危

中危

很高危

Ⅲ

≥3個危險因素或高危

高危

很高危

TODⅣ并存臨床情況或DM

很高危

很高危

很高危

37鑒別診斷之繼發(fā)性高血壓腎實質(zhì)病變糖尿病腎病慢性腎小球腎炎腎動脈狹窄嗜鉻細胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥庫欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）主動脈狹窄38腎實質(zhì)性高血壓

病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。

發(fā)病機制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細胞外容量增加，以及RAAS激活與排鈉激素減少。高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。

診斷及鑒別診斷：根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查作出相應(yīng)診斷，注意與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害相鑒別。治療：嚴格控制鈉鹽攝入，＜3g/d；通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下；聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB。但Scr＞266umol/l（3mg/dl）者不宜應(yīng)用。39腎血管性高血壓

是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干狹窄引起的高血壓。

病因：多發(fā)性大動脈炎、腎動脈纖維肌性發(fā)育不良、動脈粥樣硬化。

發(fā)病機制：腎動脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS。

診斷：臨床表現(xiàn)為迅速進展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本?。欢嘤惺鎻垑褐?、重度升高；上腹部或背部肋脊角可聞及雜音；靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷，腎動脈造影可明確診斷。治療：經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)；手術(shù)治療：血運重建；腎移植；腎切除。不適宜上述治療的可采用降壓藥物治療，雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB。40原發(fā)性醛固酮增多癥

病因及發(fā)病機理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致。

診斷：多數(shù)患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥；血壓輕、中度升高；實驗室檢查低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多等；超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。

治療：首選手術(shù)治療。腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑。

41嗜鉻細胞瘤

發(fā)病機制：嗜鉻細胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。

診斷：典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白，此時血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高；超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷。

治療：首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓。

42皮質(zhì)醇增度癥

病因及發(fā)病機理：主要由于ACTH分泌過多導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過多所致。

診斷：高血壓同時有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)；24小時尿17羥和17酮類固醇增多；CT、放射性核素可明確病變部位。

治療：采用手術(shù)、放射、藥物根治病變本身；降壓治療可采用利尿劑和其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。

43主動脈縮窄

病因：先天性或多發(fā)性大動脈炎。

診斷：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音；胸片見肋骨受側(cè)枝動脈侵蝕引起的切跡；主動脈造影可確定診斷。

治療：手術(shù)療法。44高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標(biāo)；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。提出了高血壓是“心血管綜合征”的概念45高血壓的治療目的及策略治療目的：最大限度降低心血管病的死亡和病殘的總危險治療策略：檢查病人及全面評估其總危險譜后，判斷病人屬低危、中危、高?；蚝芨呶?，決定治療策略和方案很高危與高危病人無論經(jīng)濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療中危病人如病情允許，先觀察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進一步了解病情，然后決定是否開始藥物治療，或由臨床醫(yī)師決定何時開始藥物治療低危病人:觀察患者數(shù)月（非藥物治療），然后決定是否開始藥物治療46.初診高血壓1-2級評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患高危、很高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3-6個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3-6個月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥150或舒張壓≥95收縮壓<150和舒張壓<95開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的140/90mmHg)診室或（家庭＊）多次測血壓診室或（家庭＊）多次測血壓開始生活方式改善初診高血壓的評估干預(yù)流程47血壓控制目標(biāo)值高血壓患者（第一）目標(biāo)

<140/90mmHg大多數(shù)患者（＜65Y）<130/80mmHg（2018ESC）老年患者

（＞65Y）SBP130-139mmHg（2018ESC）糖尿病患者

<130/80mmHg腎功受損：蛋白尿<1g/24h

<130/80mmHg蛋白尿>1g/24h

<125/75mmHg48問題七高血壓的治療方法有哪些？49高血壓治療方法健康生活方式(非藥物治療)抗高血壓藥物中醫(yī)中藥保護心腦腎的藥物外科手術(shù)和介入50非藥物治療措施減輕體重，BMI≤２４kg/m2采用合理膳食*限制鈉鹽每人每日＜5-6克*減少脂肪占總熱量的３０％以下*增加蔬菜、水果和鮮奶、酸奶（女），減少糖攝入量*控制飲酒每日酒精量<20克增加體力活動和運動，有效健身的心率應(yīng)達到最大心率（極量運動220-年齡）的50%-85%保持心理平衡戒煙合理膳食適當(dāng)運動戒煙限酒心理平衡51藥物治療

目標(biāo)降壓達標(biāo)，以期降低心血管病、腦卒中和腎臟病死亡率和患病率

原則采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物，使24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)（谷峰比值＞50%，平滑指數(shù)SI高（血壓變異性CV小）的藥物）2級以上高血壓為達到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療降壓藥物的選擇：降壓才是硬道理！降壓治療的收益主要來自降壓本身，要了解各類降壓藥在安全性保證下的降壓能力52問題八常用降壓藥物的種類有哪些？53高血壓治療藥物的分類利尿劑阻滯劑鈣拮抗劑--CCB血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑--ACEI血管緊張素II受體拮抗劑--ARB阻滯劑中樞性降壓藥低劑量復(fù)方制劑54降壓藥的選用治療對象是否是存在心血管危險因素是否已有TOD、心血管（尤其是CHD）、腎病、DM的表現(xiàn)是否合并有受降壓藥影響的其它疾病藥物之間有無可能發(fā)生相互作用選用的藥物是否已有減少心血管發(fā)病率與死亡率的證據(jù)及其力度所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價格狀況及治療對象的支付能力55

禁忌癥類別

強制癥可能利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓，單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全，充血性心衰

利尿劑（抗醛固酮藥）充血性心衰，心肌梗死后腎功能衰竭，高血鉀

β阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常充血性心力衰竭，妊娠Ⅱ-Ⅲ度房室阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病周圍血管病—糖耐量減低經(jīng)常運動者CCB（二氫吡啶類）老年性高血壓，單純收縮期高血壓，周圍血管病，動脈硬化，心絞痛，妊娠

快速心律失常鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛，頸動脈粥樣硬化室上性心動過速Ⅱ-Ⅲ度房室阻滯，充血性心衰充血性心衰ACEI充血性心衰，心肌梗死后左室功能不全，非糖尿病腎病，Ⅰ型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄

ARBⅡ型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚ACEI所致咳嗽妊娠，高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄

α阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心衰主要降壓藥物的適應(yīng)癥適應(yīng)癥56利尿劑機制：使細胞外液容量降低，心排血量降低擴血管作用適應(yīng)癥：老年人收縮期高血壓1、2級高血壓頑固性高血壓伴有心力衰竭的高血壓不良反應(yīng)：痛風(fēng)血糖血脂代謝紊亂低血鉀等強調(diào)劑量關(guān)系57β阻滯劑機制（未完全明了）：與心排血量降低、抑制腎素釋放、降低交感神經(jīng)活性、降低血壓有關(guān)適應(yīng)癥：用于1、2級高血壓，尤其是心率快的、舒張壓高的、伴有冠心病的高血壓不良反應(yīng)：加重氣管和血管痙攣：支氣管哮喘和外周血管病禁用減慢心率，延緩房室傳導(dǎo)：病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，房室傳導(dǎo)阻滯禁用負性肌力作用：嚴重心功能不全加重心衰，不能與維拉帕米等合用突然停藥引起反跳現(xiàn)象影響糖、脂代謝58CCB機制：阻滯鈣進入細胞內(nèi)，抑制血管平滑肌收縮、血管舒張，心肌心縮力下降適應(yīng)癥：老年人收縮期高血壓，伴有冠心病、心力衰竭和腦血管病、腎功能不全的高血壓不良反應(yīng)：反射性交感神經(jīng)興奮、心跳加快血管性水腫、面部潮紅、頭痛短效二氫比啶類對心血管不利59血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

機制：

使血管緊張素生成減少，抑制激肽酶使緩激肽降解減少，血管擴張適應(yīng)癥：各種程度高血壓，尤其是伴有靶器官損害的高血壓和糖尿病高血壓不良反應(yīng)：

禁用于妊娠、高鉀、腎動脈狹窄的患者10%-20%病人干咳血管神經(jīng)性水腫60血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)

機制：

阻滯血管緊張素Ⅱ受體

適應(yīng)癥：

同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

不良反應(yīng)：禁忌癥同上，咳嗽少6162單藥治療和聯(lián)合用藥的選擇考慮治療前的血壓水平有無TOD和危險因素以下兩種方案選擇其一低劑量單藥治療兩種藥物低劑量聯(lián)用

如果仍未達到目標(biāo)血壓將正在使用的藥物換用另一種藥物將正在使用的增加第三種藥物加至足量（低劑量）藥物加至足量（低劑量）

如果仍未達到目標(biāo)血壓

2-3種藥物聯(lián)用足量單藥治療三種藥物聯(lián)用（有效治療劑量）63不同抗高血壓藥物的可聯(lián)合方案.最合理的聯(lián)合方案用粗線條表示.該圖標(biāo)明了藥物干預(yù)實驗中證實有效的抗高血壓藥物種類。2003ESH-ESC利尿劑b阻滯劑ARBCCBACEIa阻滯劑64腦血管病急性腦梗死一周內(nèi)不宜過度降壓，血壓維持在（160-180）/（90-105）mmHg之間；腦出血患者急性期血壓低于180/105mmHg時不主張降壓治療；但兩者在病情穩(wěn)定恢復(fù)期時均應(yīng)降壓治療，使血壓控制在140/90mmHg以下；可選用ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑；單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。冠心病合并穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)選用β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑；發(fā)生過心肌梗死應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，預(yù)防心室重構(gòu)。選用長效制劑，減少血壓波動。合并變異性心絞痛應(yīng)首選長效鈣拮抗劑，禁用β受體阻滯劑有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療65

心力衰竭合并無癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開始；有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療。

慢性腎功衰竭通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達到目標(biāo)水平；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，但低血容量或病情晚期（肌酐清除率＜30ml/min、血肌酐＞266μmol/L）可能反而使腎功惡化。有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療66

糖尿病被譽為“冠心病等危癥”，應(yīng)予以積極降壓通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用；ARB/ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，改善血糖的控制。有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療67頑固性高血壓的治療

概念：使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達到目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。治療原則：尋找原因，根據(jù)原因具體治療。

常見原因：血壓測量錯誤：血壓測量方法不規(guī)范；假性高血壓。治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物，導(dǎo)致劑量無法增加合不依從治療。藥物干擾降壓作用：NSAIDs；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；減肥藥，興奮劑，避孕藥；糖皮質(zhì)激素，甘草，麻黃。容量超負荷：水鈉攝入過多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。繼發(fā)性高血壓：腎動脈狹窄、原醛、甲減等。其他：阻塞性睡眠呼吸暫停、過多飲酒和重度吸煙68高血壓急癥

概念：指短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞120mmHg合（或）收縮