傷病員的病史采集和體格檢查資料

精通急救第二章

傷病員的病史采集和體格檢查第一頁，共三十六頁。.在海上航行，由于環(huán)境特殊，各種輔助檢查不能進(jìn)行，如化驗(yàn)、X光檢查等，故詢問病人的病史和體格檢查尤為重要。

一份準(zhǔn)確、簡明、完整的病情記錄，在把病人轉(zhuǎn)送到醫(yī)院時(shí)，可以及時(shí)讓接診醫(yī)生對疾病作出初步診斷和病情估計(jì)，并為病人進(jìn)一步治療做指導(dǎo)。第二頁，共三十六頁。.要點(diǎn)：病史采集是指直接向患者或相關(guān)人員〔如同事、路人、發(fā)現(xiàn)者等〕了解疾病病癥的發(fā)生、開展和變化過程。包括主訴、現(xiàn)病史、既往病史、個(gè)人病史、婚育史、家族史。以現(xiàn)病史最為重要。第三頁，共三十六頁。.必備知識：1、主訴患者感受最主要的痛苦或最明顯的病癥或體征及其持續(xù)的時(shí)間。確切的主訴可以反映病情的輕重緩急，并提供對某系統(tǒng)疾病的診斷線索?？人?、咳痰伴發(fā)熱5天腹痛、腹瀉2天轉(zhuǎn)移性右下腹痛一天第四頁，共三十六頁。.必備知識：2、現(xiàn)病史：指從患者的最初病癥起到就采集病史時(shí)為止的整個(gè)過程的病史。詢問和記錄的內(nèi)容：主要病癥出現(xiàn)的誘因、時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、加重或緩解的方法、伴隨病癥、既往做過哪些檢查及其結(jié)果、經(jīng)過哪些治療及其效果等主要病癥：發(fā)熱、疼痛、腹瀉、嘔吐、咳嗽等。第五頁，共三十六頁。.舉例：對疼痛的描述*什么時(shí)候開始*哪里痛*怎么痛〔疼痛性質(zhì)〕：痙攣痛、銳痛、絞痛、隱痛、持續(xù)或間歇、程度如何*是否放射到其他部位*方法加重或減輕：體位、藥物、食物*過去有無類似發(fā)作第六頁，共三十六頁。.3、既往病史*和本次發(fā)病有關(guān)的病史*過去健康狀況，患過何種疾病*預(yù)防接種史*外傷史*手術(shù)史*藥物過敏史*其他系統(tǒng)：呼吸、循環(huán)、泌尿、消化、內(nèi)分泌、神經(jīng)、骨骼等等。第七頁，共三十六頁。.4、個(gè)人病史*出生地點(diǎn)*有無經(jīng)歷傳染病疫區(qū)*生活環(huán)境*飲食習(xí)慣，煙酒的嗜好程度第八頁，共三十六頁。.5、月經(jīng)婚育史*對女性患者尤其重要，特別是未婚女性。*是否已婚，經(jīng)期，初潮等第九頁，共三十六頁。.6、家族史*父母、兄弟姐妹的健康狀況。*有無糖尿病、結(jié)核、心臟病、癌癥等*有無異常死亡，有那么詢問死亡年齡及原因。第十頁，共三十六頁。.病史采集技巧和本卷須知：*環(huán)境寬松和諧，儀表得體，舉止友善，保護(hù)病人隱私*尊重傷病人陳述和感受*采集病史有重點(diǎn)，主要病癥資料完整，病史采集準(zhǔn)確*注意系統(tǒng)性和針對性*完整性，切勿主觀推測第十一頁，共三十六頁。.第二節(jié)體格檢查

*根本方法：視、觸、叩、聽、嗅*檢查內(nèi)容：一般情況、皮膚、頭、眼、耳、鼻、口腔、頸部、胸部、肺部、心臟、腹部、肛門及外生殖器、脊柱和四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。*順序：從頭到腳，由前到后。按視、觸、叩、聽、嗅的順序依次進(jìn)行。第十二頁，共三十六頁。.一、視診：檢查者用眼睛觀察病人全身或者局部表現(xiàn)的診斷方法。第十三頁，共三十六頁。.二、觸診：檢查者通過手接觸被檢查部位時(shí)的感覺，來進(jìn)行判斷的一種方法。分類：1.淺部觸診法

2.深部觸診法a.深部滑行觸診法b.雙手觸診法c.深壓觸診法d.沖擊觸診法第十四頁，共三十六頁。.三、叩診用手指叩擊身體外表某一部位，使之產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和音響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常的一種方法。第十五頁，共三十六頁。.叩診方法：1.直接叩診法右手中間三手指并攏，用其掌面直接拍擊被檢查部位，借助于拍擊的反響和指下的震動感來判斷病變情況的方法稱為直接叩診法。適用于胸部和腹部范圍較廣泛的病變，如胸膜粘連或增厚、大量胸水或腹水及氣胸等。第十六頁，共三十六頁。.2．間接叩診法應(yīng)用最多的叩診方法。將左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第二節(jié)指骨的遠(yuǎn)端，因?yàn)樵撎幰着c被檢查部位緊密接觸，而且對于被檢查部位的震動較敏感。叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動為主，防止肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與運(yùn)動。叩擊動作要靈活、短促、富有彈性。叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影響對叩診音的判斷。在同一部位叩診可連續(xù)叩擊2～3下，假設(shè)未獲得明確印象，可再連續(xù)叩擊2～3下。應(yīng)防止不間斷地連續(xù)地快速叩擊，因?yàn)檫@不利于叩診音的分辨。第十七頁，共三十六頁。.第十八頁，共三十六頁。.叩診音：

叩診產(chǎn)生的反響稱為叩診音。1、清音見于正常肺部的聲音。2、濁音見于少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器，eg。心臟或肺段邊緣覆蓋的肝臟。3、鼓音胃泡、腹部4、實(shí)音心臟、肝臟5、過清音肺氣腫第十九頁，共三十六頁。.四、聽診檢查者利用聽診器聽病人身體各部位活動時(shí)發(fā)出的聲音，判斷其正常與否的一種診斷方法。第二十頁，共三十六頁。.五、嗅診檢查者通過嗅覺來發(fā)現(xiàn)傷病人的異常氣味，判斷其與疾病之間關(guān)系的一種診斷方法。*刺激性蒜味有機(jī)磷殺蟲藥中毒*爛蘋果味糖尿病酮癥酸中毒第二十一頁，共三十六頁。.體格檢查工程：十五項(xiàng)內(nèi)容：一般情況、皮膚、頭、眼、耳、鼻、口腔、頸部、胸部、肺部、心臟、腹部、肛門及外生殖器、脊柱和四肢、神經(jīng)系統(tǒng)第二十二頁，共三十六頁。.第二節(jié)體格檢查1、一般情況：包括生命體征：血壓、脈搏、體溫、呼吸、發(fā)育〔良好、中等、欠佳〕、營養(yǎng)〔肥胖、中等、消瘦〕、神智〔清晰、嗜睡、昏迷〕、語言狀態(tài)，檢查是否合作。2、皮膚：包括色澤〔正常、潮紅、黃染、蒼白〕、水腫、脫水、出血點(diǎn)、於斑和皮疹等。3、頭：注意頭的形態(tài)，有無畸形、外傷、凹陷、瘢痕。4、眼:有無突眼，鞏膜〔白色的局部〕是否有黃染〔應(yīng)注意在自然光線下檢查黃疸，許多正常人在人造光下鞏膜呈淡黃色〕眼球活動有無障礙〔向上、向下、向左、向右〕，瞳孔的大小、兩側(cè)是否等大，對光反射是否存在〔當(dāng)光線射入瞳孔時(shí)是否縮小〕。 第二十三頁，共三十六頁。.第二節(jié)體格檢查

5、耳：有無畸形，外耳道有無分泌物、出血、感染，乳突有無壓痛，聽力有無障礙。

6、鼻：檢查是否有流血或有無異常分泌物7、口腔：有無潰瘍，牙齦有無溢膿、溢血，舌的顏色、運(yùn)動是否正常，咽是否充血，扁桃體是否腫大，吞咽是否困難，口腔有無特殊氣味。第二十四頁，共三十六頁。.第二節(jié)體格檢查8、頸部：有無強(qiáng)直〔方法：讓病人平臥，檢查者一手放在病人的腦后，令其放松，輕輕抬起頭部，曲頸使下頜觸及胸部，假設(shè)能觸及胸部為正常，假設(shè)不能觸及胸部，伴有抵抗感和疼痛者，即為頸強(qiáng)直〕；頸部血管有無異常波動及怒張；器官有無移異位，甲狀腺有無腫大、節(jié)結(jié)、壓痛，聽診有無血管雜音等。9、胸部：視診：胸廓有無畸形，是否對稱，肋間隙增寬或縮窄、飽滿或凹陷，呼吸運(yùn)動兩側(cè)是否對稱等。

第二十五頁，共三十六頁。.第二節(jié)體格檢查10、肺部〔按視、觸、叩、聽的順序〕視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側(cè)呼吸運(yùn)動是否對稱。觸診：語音兩側(cè)是否對稱，有無胸膜摩擦感，檢查方法：檢查者兩手掌面放在病員兩側(cè)前胸或背部的對稱部位，囑病人呼一、二、三或長聲一字，這時(shí)檢查者就可在胸部或背部觸及震動感覺，這就是語顫。叩診：叩診反響〔清音、濁音、實(shí)音、鼓音〕、肺下界及肺移動度。聽診：呼吸音的性質(zhì)及其強(qiáng)度，語音的傳導(dǎo)，有無胸膜摩擦音、哮鳴音、干濕啰音。第二十六頁，共三十六頁。.第二節(jié)體格檢查

11、心臟：

視診：心尖波動的位置、范圍、心前區(qū)油污異常搏動及隆起，正常心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5ｃｍ，范圍不超過2ｃｍ。

觸診：了解心尖搏動的部位及強(qiáng)弱，以及心前區(qū)有無震顫感。

叩診：叩出心臟濁音界，可知心臟的大小。

聽診：聽心率、心律、心音、雜音，有無心包摩擦音。

第二十七頁，共三十六頁。.第二節(jié)體格檢查12、腹部：視診：觀察腹部的外形是否對稱，有無腫塊、腸形、凹陷、膨隆、呼吸運(yùn)動是否均勻，有無靜脈曲張及蠕動波。觸診：患者平臥，兩腿屈起、使腹肌松弛．觸診時(shí)先在腹部輕按，然后有次序的進(jìn)行觸診，注意腹部有無肌緊張、壓痛、反跳痛，有無腫塊，肝臟有無腫大。叩診：叩肝脾的濁音界，肝脾有無叩壓痛，鼓音實(shí)音，有無移動性濁音。腎部：是否有壓痛和叩擊痛〔應(yīng)用拳頭輕叩擊腎區(qū)〕聽診：腸鳴音的性質(zhì)、頻率等等。

第二十八頁，共三十六頁。.第二節(jié)體格檢查13、肛門及外生殖器：

肛門檢查有無外痔、肛裂、肛瘺、肛周感染．外生殖器有無分泌物、感染。14、脊柱和四肢：脊柱有無畸形、局部有無壓痛，脊柱活動是否受限。四肢關(guān)節(jié)有無畸形、腫脹及運(yùn)動情況，肌肉有無萎縮，特別是手臂和腿。15、神經(jīng)系統(tǒng)：檢查四肢的運(yùn)動和感覺、膝反射、跟腱反射、肱二頭肌、肱三頭肌反射、腹壁反射、提睪反射、巴彬斯基氏征、克氏征、布氏征等等。第二十九頁，共三十六頁。.巴彬斯基氏征檢查法：病人仰臥，兩下肢伸直，囑其全身放松。檢查者用手握住病人踝關(guān)節(jié)，另用鈍物自該側(cè)足底外側(cè)緣由跟部向前輕劃皮膚，至小趾根部隆起處再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，直至踇趾附近。正常時(shí)，可引起足趾跖屈。假設(shè)出現(xiàn)踇趾背屈，其余各趾呈扇形散開，即為巴彬斯基征陽性。第三十頁，共三十六頁。.克氏征檢查法：患者采用去枕仰臥位，一側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)成90°角彎曲，檢查者將患者小腿上抬伸直，正常應(yīng)該能夠到達(dá)135°，如果遇到阻力或疼痛，那么為陽性。。第三十一頁，共三十六頁。.布氏征檢查法：患者去枕仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起患者后枕部，另一手按于其胸前，當(dāng)頭部被動上托，使頸部前屈時(shí)，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)不自主屈曲那么為陽性。

第三十二頁，共三十六頁。.體格檢查本卷須知：1、以傷病人為中心，注意保護(hù)傷病人，切勿生搬硬套。2、注意環(huán)境平安，防止交叉感染。3、站在傷病人右側(cè)，簡短言語交談，與傷病人建立良好的關(guān)系。4、應(yīng)用自然光，環(huán)境應(yīng)溫暖、安靜。被檢查部位充分暴露，未檢查部位適當(dāng)遮蓋。5、全身體格檢查應(yīng)建標(biāo)準(zhǔn)的檢查順序，要求全面、系統(tǒng)，但重點(diǎn)要突出，尤其緊急救治時(shí)。6、手法標(biāo)準(zhǔn)、注意對照檢查，結(jié)果準(zhǔn)確。第三十三頁，共三十六頁。.思考題：病史采集的對象是誰？包括哪些內(nèi)容？現(xiàn)病史是指什么時(shí)間發(fā)生的病史過程？包括哪些內(nèi)容、既往病史包括哪些內(nèi)容？個(gè)人病史包括哪些內(nèi)容？體格檢查根本方法有哪些？體格檢查十五項(xiàng)內(nèi)容是哪些？生命體征包括哪些