硝普鈉在心衰治療中的應(yīng)用課件

硝普鈉化學(xué)結(jié)構(gòu)

為含兩個(gè)分子結(jié)晶水的亞硝基戊氰高鐵酸鹽[Na2Fe(CN)5NO],是一個(gè)帶負(fù)電荷的含鐵共價(jià)結(jié)晶絡(luò)合物，含5個(gè)氰化物集團(tuán)，其水合物的分子量297.95。

外觀呈暗紅色結(jié)晶粉末，無(wú)臭，為水溶性，不穩(wěn)定，初時(shí)水溶液為淺棕色，水溶液可緩慢分解，遇光變藍(lán)色失效。藥理作用本品為一種速效和短時(shí)作用的血管擴(kuò)張藥。對(duì)動(dòng)脈和靜脈平滑肌均有直接擴(kuò)張作用，但不影響子宮、十二指腸或心肌的收縮；改變局部血流分布不多。血管擴(kuò)張使周圍血管阻力減低，因而有降血壓作用。血管擴(kuò)張使心臟前、后負(fù)荷均減低，心排血量改善，故對(duì)心力衰竭有益。后負(fù)荷減低可減少瓣膜關(guān)閉不全時(shí)主動(dòng)脈和左心室的阻抗而減輕反流。作用機(jī)制機(jī)制：松弛血管平滑肌。1、對(duì)環(huán)核苷酸的作用，細(xì)胞內(nèi)巰基的互相作用以及抑制Ca2+的轉(zhuǎn)運(yùn)。2、降解產(chǎn)物NO或硝基氫氰酸鹽與巰基相互作用形成的中間產(chǎn)物激活鳥苷酸環(huán)化酶，使cGMP（環(huán)磷酸鳥苷）濃度升高，從而舒張血管平滑肌。藥代動(dòng)力學(xué)起效快，一旦達(dá)到有效劑量，5分鐘內(nèi)發(fā)揮作用，半衰期極短，停止靜滴后1—15分鐘作用消失。硝普鈉的亞硝基在體內(nèi)和紅細(xì)胞的巰基直接結(jié)合而形成氰化物，經(jīng)肝內(nèi)硫氰酸合成酶轉(zhuǎn)化為無(wú)擴(kuò)血管活性的硫氰酸鹽，經(jīng)腎從尿排出，半衰期為7天。血流動(dòng)力學(xué)作用影響血流動(dòng)力學(xué)藥物：硝普鈉，硝酸甘油，烏拉地爾。硝普鈉對(duì)心排的影響主要取決于心臟的前后負(fù)荷。后負(fù)荷下降，心搏量增加。前負(fù)荷下降是否對(duì)心泵功能有利，取決于左室舒張末壓下降程度。

對(duì)心律和心肌耗氧量的影響心衰患者應(yīng)用硝普鈉后心率大多減慢，可能與心搏量增加，心功能改善有關(guān)。硝普鈉和硝酸甘油均增加肺內(nèi)右向左分流作用，使動(dòng)脈血氧分壓下降，烏拉地爾無(wú)此作用。硝普鈉減慢心衰患者的心率，降低外周阻力，可使室壁張力減低，所以不增加心肌氧耗，反而有所降低。臨床應(yīng)用適應(yīng)癥：①用于高血壓急癥，如高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)前后陣發(fā)性高血壓等的緊急降血壓，也用于外科麻醉期間進(jìn)行控制性降壓；②用于急性心力衰竭，包括急性肺水腫。宜用于急性心肌梗塞或瓣膜(二尖瓣或主動(dòng)脈瓣)關(guān)閉不全時(shí)的急性心力衰竭。文獻(xiàn)報(bào)道：硝普鈉治療嚴(yán)重心衰患者，總有效率87.7%，其療效與靜注前血壓有關(guān)。臨床應(yīng)用指南推薦：1、嚴(yán)重心衰和原有后負(fù)荷增加的病人（如高血壓心衰或二尖瓣反流）推薦使用硝普鈉。2、急性冠脈綜合癥所致心衰病人，硝酸鹽的使用要優(yōu)于硝普鈉。臨床應(yīng)用其他類型心衰：舒張性心衰：不推薦使用。肺心病心衰：慎用。臨床應(yīng)用用法與用量：從小劑量開始，一般從10ug/min起，無(wú)效時(shí)每5-10分鐘增加一次劑量，每次增加5-10ug，直到達(dá)到滿意效果。時(shí)間：一般3-4天。給藥期間以收縮壓不低于95-100mmHg為宜，對(duì)心衰伴低血壓者，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用多巴胺。應(yīng)用超過一周，應(yīng)與維生素B12合用，防止氰化物中毒反應(yīng)及維生素B12缺乏癥。機(jī)制：松弛血管平滑肌。從小劑量開始，一般從10ug/min起，無(wú)效時(shí)每5-10分鐘增加一次劑量，每次增加5-10ug，直到達(dá)到滿意效果。起效快，一旦達(dá)到有效劑量，5分鐘內(nèi)發(fā)揮作用，半衰期極短，停止靜滴后1—15分鐘作用消失。多巴胺劑量：初始劑量0.硝普鈉對(duì)心排的影響主要取決于心臟的前后負(fù)荷。(8)左心衰竭伴低血壓時(shí)，應(yīng)用本品須同時(shí)加用心肌正性肌力藥如多巴胺或多巴酚丁胺。(6)藥液有局部刺激性，謹(jǐn)防外滲。還能作用于交感神經(jīng)末梢，使之釋放去甲腎上腺素。(4)本品不可靜脈注射，應(yīng)緩慢點(diǎn)滴或使用微量輸液泵。（1）小劑量的多巴胺：即用量2-5微克／（公斤·分）。宜用于急性心肌梗塞或瓣膜(二尖瓣或主動(dòng)脈瓣)關(guān)閉不全時(shí)的急性心力衰竭。（1）小劑量的多巴胺：即用量2-5微克／（公斤·分）。給藥期間以收縮壓不低于95-100mmHg為宜，對(duì)心衰伴低血壓者，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用多巴胺。給藥期間以收縮壓不低于95-100mmHg為宜，對(duì)心衰伴低血壓者，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用多巴胺。前負(fù)荷下降是否對(duì)心泵功能有利，取決于左室舒張末壓下降程度。硝普鈉和多巴胺的聯(lián)合應(yīng)用多巴胺的藥理作用：

（1）小劑量的多巴胺：即用量2-5微克／（公斤·分）。主要是通過激動(dòng)多巴胺受體起作用。使血管擴(kuò)張，腎血流量增加尤其明顯，腎小球?yàn)V過率增加，從而產(chǎn)生強(qiáng)大的利尿作用，并使尿鈉增加。小劑量的多巴胺還能使總血管外周阻力降低，血壓下降。

（2）中等劑量的多巴胺：即用量6-10微克／（公斤·分）?？芍苯优d奮心臟的腎上腺能受體，使心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加，對(duì)心率影響不明顯；能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈；還能作用于交感神經(jīng)末梢，使之釋放去甲腎上腺素。

（3）大劑量的多巴胺：即用量＞10微克／（公斤·分）。主要興奮血管α受體，對(duì)全身血管（除冠狀動(dòng)脈外）均產(chǎn)生強(qiáng)烈收縮反應(yīng)，使血壓升高。硝普鈉和多巴胺的聯(lián)合應(yīng)用臨床應(yīng)用多巴胺劑量：初始劑量0.5-1ug/Kg.min,逐漸增加劑量，直至尿量、血壓、心率、心排達(dá)到滿意水平，一般劑量3-5ug/Kg.min較合適。當(dāng)多巴胺減量時(shí)，要逐漸減量，不可突然停藥，否則致血壓下降。相互作用

(1)與其他降壓藥同用可使血壓劇降。

(2)與多巴酚丁胺同用，可使心排血量增多而肺毛細(xì)血管楔嵌壓降低。

①腦血管或冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí)，對(duì)低血壓的耐受性減低；給藥期間以收縮壓不低于95-100mmHg為宜，對(duì)心衰伴低血壓者，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用多巴胺。⑦維生素B12缺乏時(shí)使用本品，可能使病情加重。2、降解產(chǎn)物NO或硝基氫氰酸鹽與巰基相互作用形成的中間產(chǎn)物激活鳥苷酸環(huán)化酶，使cGMP（環(huán)磷酸鳥苷）濃度升高，從而舒張血管平滑肌。(8)左心衰竭伴低血壓時(shí)，應(yīng)用本品須同時(shí)加用心肌正性肌力藥如多巴胺或多巴酚丁胺。min,逐漸增加劑量，直至尿量、血壓、心率、心排達(dá)到滿意水平，一般劑量3-5ug/Kg.③腦病或其他顱內(nèi)壓增高時(shí)，擴(kuò)張腦血管可進(jìn)一步增高顱內(nèi)壓；（1）小劑量的多巴胺：即用量2-5微克／（公斤·分）。④肝功能損害時(shí)，可能本品加重肝損害；(8)左心衰竭伴低血壓時(shí)，應(yīng)用本品須同時(shí)加用心肌正性肌力藥如多巴胺或多巴酚丁胺。1、對(duì)環(huán)核苷酸的作用，細(xì)胞內(nèi)巰基的互相作用以及抑制Ca2+的轉(zhuǎn)運(yùn)。②麻醉中控制性降壓時(shí)，如有貧血或低血容量，應(yīng)先予糾正再給藥；1、嚴(yán)重心衰和原有后負(fù)荷增加的病人（如高血壓心衰或二尖瓣反流）推薦使用硝普鈉。(8)左心衰竭伴低血壓時(shí)，應(yīng)用本品須同時(shí)加用心肌正性肌力藥如多巴胺或多巴酚丁胺。7%，其療效與靜注前血壓有關(guān)。禁忌癥①腦血管或冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí)，對(duì)低血壓的耐受性減低；②麻醉中控制性降壓時(shí)，如有貧血或低血容量，應(yīng)先予糾正再給藥；③腦病或其他顱內(nèi)壓增高時(shí)，擴(kuò)張腦血管可進(jìn)一步增高顱內(nèi)壓；④肝功能損害時(shí)，可能本品加重肝損害；⑤甲狀腺功能過低時(shí)，本品的代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽可抑制碘的攝取和結(jié)合，因而可能加重病情；⑥肺功能不全時(shí)，本品可能加重低氧血癥；⑦維生素B12缺乏時(shí)使用本品，可能使病情加重。

①血壓下降過快過劇，出現(xiàn)眩暈、大汗、頭痛、肌肉顫搐、神經(jīng)緊張或焦慮、煩躁、胃痛、反射性心動(dòng)過速或心律不齊，癥狀的發(fā)生與靜滴給藥速度有關(guān)，與總量關(guān)系不大；

②硫氰酸鹽中毒或逾量時(shí)，可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、視力模糊、譫妄、眩暈、頭痛、意識(shí)喪失、惡心、嘔吐、耳鳴、氣短；

不良反應(yīng)及防治③氰化物中毒或超極量時(shí)，可出現(xiàn)反射消失、昏迷、心音遙遠(yuǎn)、低血壓、脈搏消失、皮膚粉紅色、呼吸淺、瞳孔散大。惡心、嘔吐、頭痛、食欲不振、皮疹、出汗、藥熱、劑量過大出現(xiàn)血壓下降，可引起重要器官供血不足。長(zhǎng)期使用有硫氰酸鹽中毒癥狀，嚴(yán)重過量可致昏迷、死亡。

(1)腎功能不全而本品應(yīng)用超過48－72小時(shí)者，每天須測(cè)定血漿中氰化物或硫氰酸鹽，保持硫氰酸鹽不超過100μg/ml；氰化物不超過3μmol/ml。

(2)下列情況慎用：腦血管或冠狀動(dòng)脈供血不足；麻醉中控制性降壓時(shí)，應(yīng)先糾正貧血或低血容量；腦病或其他顱內(nèi)壓增高；肝、腎功能不全；甲狀腺功能過低；肺功能不全；維生素B12缺乏。

注意事項(xiàng)(3)老年人用本品須注意增齡時(shí)腎功能減退對(duì)本品排泄的影響，老年人對(duì)降壓反應(yīng)也比較敏感，故用量宜酌減。

(4)本品不可靜脈注射，應(yīng)緩慢點(diǎn)滴或使用微量輸液泵。

(5)在用藥期間，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓，急性心肌梗死患者使用本品時(shí)須監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈舒張壓或嵌壓。

注意事項(xiàng)(6)藥液有局部刺激性，謹(jǐn)防外滲。

(7)如靜脈滴注已達(dá)每分鐘10μg/kg，經(jīng)10分鐘降壓仍不滿意，應(yīng)考慮停用本品。

(8)左心衰竭伴低血壓時(shí)，應(yīng)用本品須同時(shí)加用心肌正性肌力藥如多巴胺或多巴酚丁胺。

(9)偶爾出現(xiàn)耐藥性，視為氰化物中毒先兆，減慢滴速即可消失。注意事項(xiàng)作用機(jī)制機(jī)制：松弛血管平滑肌。1、對(duì)環(huán)核苷酸的作用，細(xì)胞內(nèi)巰基的互相作用以及抑制Ca2+的轉(zhuǎn)運(yùn)。2、降解產(chǎn)物NO或硝基氫氰酸鹽與巰基相互作用形成的中間產(chǎn)物激活鳥苷酸環(huán)化酶，使cGMP（環(huán)磷酸鳥苷）濃度升高，從而舒張血管平滑肌。藥代動(dòng)力學(xué)起效快，一旦達(dá)到有效劑量，5分鐘內(nèi)發(fā)揮作用，半衰期極短，停止靜滴后1—15分鐘作用消失。硝普鈉的亞硝基在體內(nèi)和紅細(xì)胞的巰基直接結(jié)合而形成氰化物，經(jīng)肝內(nèi)硫氰酸合成酶轉(zhuǎn)化為無(wú)擴(kuò)血管活性的硫氰酸鹽，經(jīng)腎從尿排出，半衰期為7天。禁忌癥①腦血管或冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí)，對(duì)低血壓的耐受性減低；②麻醉中控制性降壓時(shí)，如有貧血或低血容量，應(yīng)先予糾正再給藥；③腦病或其他顱內(nèi)壓增高時(shí)，擴(kuò)張腦血管可進(jìn)一步增高顱內(nèi)壓；④肝功能損害時(shí)，可能本品加重肝損害；⑤甲狀腺功能過低時(shí)，本品的代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽可抑制碘的攝取和結(jié)合，因而可能加重病情；⑥肺功能不全時(shí)，本品可能加重低氧血癥；⑦維生素B12缺乏時(shí)使用本品，可能使病情加重。

適應(yīng)癥：①用于高血壓急癥，如高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)前后陣發(fā)性高血壓等的緊急降血壓，也用于外科麻醉期間進(jìn)行控制性降壓；2、降解產(chǎn)物NO或硝基氫氰酸鹽與巰基相互作用形成的中間產(chǎn)物激活鳥苷酸環(huán)化酶，使cGMP（環(huán)磷酸鳥苷）濃度升高，從而舒張血管平滑肌。①血壓下降過快過劇，出現(xiàn)眩暈、大汗、頭痛、肌肉顫搐、神經(jīng)緊張或焦慮、煩躁、胃痛、反射性心動(dòng)過速或心律不齊，癥狀的發(fā)生與靜滴給藥速度有關(guān)，與總量關(guān)系不大；⑥肺功能不全時(shí)，本品可能加重低氧血癥；改變局部血流分布不多。④肝功能損害時(shí)，可能本品加重肝損害；①血壓下降過快過劇，出現(xiàn)眩暈、大汗、頭痛、肌肉顫搐、神經(jīng)緊張或焦慮、煩躁、胃痛、反射性心動(dòng)過速或心律不齊，癥狀的發(fā)生與靜滴給藥速度有關(guān)，與總量關(guān)系不大；①血壓下降過快過劇，出現(xiàn)眩暈、大汗、頭痛、肌肉顫搐、神經(jīng)緊張或焦慮、煩躁、胃痛、反射性心動(dòng)過速或心律不齊，癥狀的發(fā)生與靜滴給藥速度有關(guān)，與總量關(guān)系不大；長(zhǎng)期使用有硫氰酸鹽中毒癥狀，嚴(yán)重過量可致昏迷、死亡。⑥肺功能不全時(shí)，本品可能加重低氧血癥；③腦病或其他顱內(nèi)壓增高時(shí)，擴(kuò)張腦血管可進(jìn)一步增高顱內(nèi)壓；(6)藥液有局部刺激性，謹(jǐn)防外滲。(9)偶爾出現(xiàn)耐藥性，視為氰化物中毒先兆，減慢滴速即可消失。給藥期間以收縮壓不低于95-100mmHg為宜，對(duì)心衰伴低血壓者，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用多巴胺。①腦血管或冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí)，對(duì)低血壓的耐受性減低；①血壓下降過快過劇，出現(xiàn)眩暈、大汗、頭痛、肌肉顫搐、神經(jīng)緊張或焦慮、煩躁、胃痛、反射性心動(dòng)過速或心律不齊，癥狀的發(fā)生與靜滴給藥速度有關(guān)，與總量關(guān)系不大；

②硫氰酸鹽中毒或逾量時(shí)，可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、視力模糊、譫妄、眩暈、頭痛、意識(shí)喪失、惡心、嘔吐、耳鳴、氣短；

不良反應(yīng)及防治硝普鈉對(duì)心排的影響主要取決于心臟的前后負(fù)荷。心衰患者應(yīng)用硝普鈉后心率大多減慢，可能與心搏量增加，心功能改善有關(guān)。前負(fù)荷下降是否對(duì)心泵功能有利，取決于左室舒張末壓下降程度。硝普鈉對(duì)心排的影響主要取決于心臟的前后負(fù)荷。(7)如靜脈滴注已達(dá)每分鐘10μg/kg，經(jīng)10分鐘降壓仍不滿意，應(yīng)考慮停用本品。2、降解產(chǎn)物NO或硝基氫氰酸鹽與巰基相互作用形成的中間產(chǎn)物激活鳥苷酸環(huán)化酶，使cGMP（環(huán)磷酸鳥苷）濃度升高，從而舒張血管平滑肌。⑤甲狀腺功能過低時(shí)，本品的代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽可抑制碘的攝取和結(jié)合，因而可能加重病情；②麻醉中控制性降壓時(shí)，如有貧血或低血容量，應(yīng)先予糾正再給藥；⑦維生素B12缺乏時(shí)使用本品，可能使病情加重。①腦血管或冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí)，對(duì)低血壓的耐受性減低；(7)如靜脈滴注已達(dá)每分鐘10μg/kg，經(jīng)10分鐘降壓仍不滿意，應(yīng)考慮停用本品。惡心、嘔吐、頭痛、食欲不振、皮疹、出汗、藥熱、劑量過大出現(xiàn)血壓下降，可引起重要器官供血不足。②硫氰酸鹽中毒或逾量時(shí)，可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、視力模糊、譫妄、眩暈、頭痛、意識(shí)喪失、惡心、嘔吐、耳鳴、氣短；惡心、嘔吐、頭痛、食欲不振、皮疹、出汗、藥熱、劑量過大出現(xiàn)血壓下降，可引起重要器官供血不足。適應(yīng)癥：①用于高血壓急癥，如高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)前后陣發(fā)性高血壓等的緊急降血壓，也用于外科麻醉期間進(jìn)行控制性降壓；③氰化物中毒或超極量時(shí)，可出現(xiàn)反射消失、昏迷、心音遙遠(yuǎn)、低血壓、脈搏消失、皮膚粉紅色、呼吸淺、瞳孔散大。惡心、嘔吐、頭痛、食欲不振、皮疹、出汗、藥熱、劑量過大出現(xiàn)血壓下降，可引起重要器官供血不足。長(zhǎng)期使用有硫氰酸鹽中毒癥狀，嚴(yán)重過量可致昏迷、死亡。

從小劑量開始，一般從10ug/min起，無(wú)效時(shí)每5-10分鐘增加一次劑量，每次增加5-10ug，直到達(dá)到滿意效果。①腦血管或冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí)，對(duì)低血壓的耐受性減低；③腦病或其他顱內(nèi)壓增高時(shí)，擴(kuò)張腦血管可進(jìn)一步增高顱內(nèi)壓；1、對(duì)環(huán)核苷酸的作用，細(xì)胞內(nèi)巰基的互相作用以及抑制Ca2+的轉(zhuǎn)運(yùn)。1、對(duì)環(huán)核苷酸的作用，細(xì)胞內(nèi)巰基的互相作用以及抑制Ca2+的轉(zhuǎn)運(yùn)。心衰患者應(yīng)用硝普鈉后心率大多減慢，可能與心搏量增加，心功能改善有關(guān)。(2)與多巴酚丁胺同用，可使心排血量增多而肺毛細(xì)血管楔嵌壓降低。③腦病或其他顱內(nèi)壓增高時(shí)，擴(kuò)張腦血管可進(jìn)一步增高顱內(nèi)壓；min,逐漸增加劑量，直至尿量、血壓、心率、心排達(dá)到滿意水平，一般劑量3-5ug/Kg.長(zhǎng)期使用有硫氰酸鹽中毒癥狀，嚴(yán)重過量可致昏迷、死亡。②麻醉中控制性降壓時(shí)，如有貧血或低血容量，應(yīng)先予糾正再給藥；惡心、嘔吐、頭痛、食欲不振、皮疹、出汗、藥熱、劑量過大出現(xiàn)血壓下降，可引起重要器官供血不足。適應(yīng)癥：①用于高血壓急癥，如高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)前后陣發(fā)性高血壓等的緊急降血壓，也用于外科麻醉期間進(jìn)行控制性降壓；前負(fù)荷下降是否對(duì)心泵功能有利，取決于左室舒張末壓下降程度。1、嚴(yán)重心衰和原有后負(fù)荷增加的病人（如高血壓心衰或二尖瓣反流）推薦使用硝普鈉。