醫(yī)學(xué)專題-咳嗽、咯血、發(fā)紺評估

第一頁，共四十二頁。編輯ppt引入新課１、上下呼吸道包括(bāokuò)哪些結(jié)構(gòu)？

２、肺通氣(tōngqì)、肺換氣生理過程？

第二頁，共四十二頁。編輯ppt咳嗽（cough）是機(jī)體保護(hù)性反射動(dòng)作?？人灶l數(shù)則影響工作和休息，為病理性表現(xiàn)?？忍担╡xpectoration）指呼吸道內(nèi)病理性分泌物借助(jièzhù)咳嗽動(dòng)作而排出體外的狀態(tài)?？人?késòu)咳痰定義(dìngyì)健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第三頁，共四十二頁。編輯ppt一、護(hù)理評估（一）健康史1．評估咳嗽、咳痰的原因：（1）呼吸系統(tǒng)疾?。?）胸膜(xiōngmó)疾?。?）循環(huán)系統(tǒng)疾病等可引起咳嗽咳嗽(késòu)咳痰定義(dìngyì)健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷病例分析

患者，男，，50歲，近半個(gè)月咳嗽，偶有血痰，伴乏力，低熱，去年冬季曾有咳嗽、咳少許白痰3個(gè)月，經(jīng)抗炎治療癥狀消失。吸煙20年，1包/日。查體：除體溫37.8℃均陰性，應(yīng)首先考慮的診斷是：（慢性支氣管炎）第四頁，共四十二頁。編輯ppt（二）身體狀況1.咳嗽的性質(zhì)2.咳嗽發(fā)生時(shí)間3.咳嗽的音色(yīnsè)4.痰的性狀和量5.咳嗽與咳痰的身體反應(yīng)6.伴隨癥狀：咳嗽伴發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血、哮鳴音等?？人?késòu)咳痰定義(dìngyì)健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第五頁，共四十二頁。編輯ppt（三）心理、社會(huì)(shèhuì)反應(yīng)評估咳嗽、咳痰病人有無因伴發(fā)發(fā)紺、呼吸困難、咯血等癥狀而產(chǎn)生的焦慮、恐懼等情緒反應(yīng)，。評估其社會(huì)支持系統(tǒng)，因慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰其社會(huì)交往活動(dòng)是否受限，是否影響其正常工作和學(xué)習(xí)等。

咳嗽(késòu)咳痰定義(dìngyì)健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第六頁，共四十二頁。編輯ppt（四）相關(guān)診斷檢查評估血常規(guī)、血?dú)夥治?、痰液等?shí)驗(yàn)室檢查、胸部(xiōnɡbù)影像檢查、纖支鏡檢查、肺功能檢查等檢查結(jié)果。咳嗽(késòu)咳痰定義(dìngyì)健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷右上肺大葉性肺炎第七頁，共四十二頁。編輯ppt二、護(hù)理診斷1.清理呼吸道無效：與痰液黏稠或咳嗽無力或不能進(jìn)行有效的咳嗽有關(guān)。2.活動(dòng)無耐力：與長期頻繁咳嗽或機(jī)體組織缺氧有關(guān)。3.睡眠(shuìmián)形態(tài)紊亂：睡眠剝奪，與夜間頻繁咳嗽有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏對疾病發(fā)作的預(yù)防及吸煙有害健康方面的知識。5.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸?？人?késòu)咳痰定義(dìngyì)健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第八頁，共四十二頁。編輯ppt咯血（hemotpysis）指喉部及喉部以下呼吸道出血經(jīng)咳嗽由口排出的現(xiàn)象(xiànxiàng)?？┭慷嗌俨灰?，一般呈鮮紅色，表現(xiàn)為大量咯血、血痰或痰中帶血?？┭?kǎxiě)定義(dìngyì)健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第九頁，共四十二頁。編輯ppt一、護(hù)理評估（一）健康史1.評估咯血的原因(yuányīn)：（1）支氣管疾?。?）肺部疾?。?）心血管疾?。?）其他原因：急性傳染病、血液病、風(fēng)濕病、肺出血、腎炎綜合征等可致咯血。支氣管擴(kuò)張(kuòzhāng)肺結(jié)核咯血(kǎxiě)定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第十頁，共四十二頁。編輯ppt2.評估咯血年齡特征：青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。40歲以上有長期吸煙史的咯血者，除見于慢性(mànxìng)支氣管炎外，應(yīng)警惕支氣管肺癌的發(fā)生?？┭?kǎxiě)定義(dìngyì)健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷右肺下葉背段周圍型肺癌第十一頁，共四十二頁。編輯ppt（二）身體狀況１.咯血臨床表現(xiàn)：少量咯血為痰中帶血；急性中等量以上咯血，病人咯血多為鮮紅色，伴泡沫或痰液呈堿性(jiǎnxìnɡ)；短時(shí)間內(nèi)反復(fù)大量咯血可發(fā)生窒息、肺不張、繼發(fā)感染、失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。2.咯血量的評估：小量咯血：每日咯血量在100ml以下。中等量咯血：每日咯血量在100ml—500ml以上。大量咯血：每日咯血量在＞500ml(每次咯血量＞300ml)或不管咯血量多少只要出現(xiàn)窒息者均為大咯血。大量咯血主要見于支氣管擴(kuò)張癥、慢性纖維空洞型肺結(jié)核病人?？┭?kǎxiě)定義(dìngyì)健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第十二頁，共四十二頁。編輯ppt2.評估(pínɡɡū)血液的來源：評估要點(diǎn)咯血嘔血病因支氣管擴(kuò)張癥、原發(fā)性支氣管肺癌、肺結(jié)核、肺炎、風(fēng)心病等消化性潰瘍、急性胃粘膜受損、肝硬化、胃癌等出血前驅(qū)癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心嘔吐出血方式咯出嘔出血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)⑽敢貉侯伾r紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅酸堿反應(yīng)堿性酸性黑糞無，如咽下可有有，可為柏油樣便，嘔血停止后可持續(xù)數(shù)日出血后痰液性狀常有血痰數(shù)日無血痰咯血(kǎxiě)定義(dìngyì)健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第十三頁，共四十二頁。編輯ppt3、伴隨癥狀：咯血伴發(fā)熱、胸痛、膿痰、皮膚黏膜(niánmó)出血、杵狀指（趾）等。4、咯血并發(fā)癥的評估

大咯血(kǎxiě)病人常見并發(fā)癥有：窒息失血性休克肺不張繼發(fā)感染咯血(kǎxiě)定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第十四頁，共四十二頁。編輯ppt（三）心理、社會(huì)反應(yīng)無論咯血量多少，病人均可產(chǎn)生不同程度的心理反應(yīng)，如焦慮、恐慌、恐懼等。少量咯血常致精神不安、失眠，大量(dàliàng)咯血不可產(chǎn)生恐懼感，引起交感神經(jīng)興奮，可出現(xiàn)心跳加快、血壓升高、呼吸淺快、皮膚潮紅或蒼白、出冷汗等。

咯血(kǎxiě)定義(dìngyì)健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第十五頁，共四十二頁。編輯ppt（四）相關(guān)診斷檢查

評估血常規(guī)、血?dú)夥治?、全?xiàng)生化(shēnɡhuà)等實(shí)驗(yàn)室檢查，胸部X線或CT等影像檢查、纖支鏡檢查、肺功能檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)等檢查結(jié)果。咯血(kǎxiě)定義(dìngyì)健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第十六頁，共四十二頁。編輯ppt二、護(hù)理診斷1.有窒息的危險(xiǎn)：與大量咯血、咳嗽無力、意識障礙有關(guān)。2.有循環(huán)血量不足的危險(xiǎn)：與大量咯血所致循環(huán)障礙有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)：與血液潴留在支氣管有關(guān)。4.焦慮：與反復(fù)咯血久治不愈或?qū)z查結(jié)果感到不安有關(guān)。5.恐懼：與大量咯血或咯血不止有關(guān)。6.體液不足：與大量咯血引起(yǐnqǐ)循環(huán)血量減少有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：休克。咯血(kǎxiě)定義(dìngyì)健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第十七頁，共四十二頁。編輯ppt紫紺（cyanosis）也稱發(fā)紺，主要由于血液(xuèyè)中還原血紅蛋白增高（＞50g/L），引起皮膚、黏膜呈彌漫性青紫色表現(xiàn)稱為紫紺紫紺(zǐɡàn)定義(dìngyì)健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第十八頁，共四十二頁。編輯ppt一、護(hù)理評估（一）健康史1.評估發(fā)紺發(fā)生的一般(yībān)資料2.評估發(fā)紺發(fā)生的相關(guān)資料紫紺(zǐɡàn)定義(dìngyì)健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第十九頁，共四十二頁。編輯ppt（二）身體狀況1．血中脫氧血紅蛋白增多(zēnɡduō)①中心性發(fā)紺：溫發(fā)紺，除末梢發(fā)紺外，軀干皮膚也可見發(fā)紺，可伴有杵狀指(趾)，紅細(xì)胞增多。②周圍性發(fā)紺：冷發(fā)紺，肢端末梢部位發(fā)紺，加溫后，可消失。③混合性發(fā)紺：中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺并存。發(fā)紺(fāgàn)部位紫紺(zǐɡàn)定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第二十頁，共四十二頁。編輯ppt

2．異常血紅蛋白(xuèhóngdànbái)血癥：

高鐵血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白血癥

3.發(fā)紺伴隨癥狀：

發(fā)紺伴呼吸困難、意識障礙等。

紫紺(zǐɡàn)定義(dìngyì)健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第二十一頁，共四十二頁。編輯ppt（三）心理、社會(huì)反應(yīng)評估病人有無因呼吸困難、發(fā)紺可有不安、緊張、表情痛苦(tòngkǔ)，嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺時(shí)可產(chǎn)生驚慌、恐懼、甚至瀕死的感覺。評估其社會(huì)支持系統(tǒng)，因呼吸費(fèi)力、機(jī)體缺氧影響其有效溝通和社會(huì)交往活動(dòng)，影響其正常工作和學(xué)習(xí)，影響其生活質(zhì)量。紫紺(zǐɡàn)定義(dìngyì)健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第二十二頁，共四十二頁。編輯ppt（四）相關(guān)診斷檢查

評估(pínɡɡū)血常規(guī)、血?dú)夥治?、全?xiàng)生化等實(shí)驗(yàn)室檢查，胸部影像檢查、心肺功能檢查等檢查結(jié)果。紫紺(zǐɡàn)定義(dìngyì)健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第二十三頁，共四十二頁。編輯ppt二、護(hù)理診斷1.活動(dòng)無耐力(nailì)：與心肺功能不全、氧的供需失衡有關(guān)；與缺氧引起能量代謝障礙有關(guān)。2.感知改變、定向障礙、記憶力障礙、思維能力改變等：與代謝、供氧過程障礙有關(guān)。3.氣體交換受損：與心肺功能不全所致肺淤血關(guān)。4.低效性呼吸形態(tài)：與肺部疾病所致肺通氣、肺換氣、肺泡彌散功能障礙有關(guān)。紫紺(zǐɡàn)定義(dìngyì)健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第二十四頁，共四十二頁。編輯ppt

呼吸困難:指病人主觀上感覺空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀上有呼吸頻率、節(jié)律及呼吸深度(shēndù)的改變。表現(xiàn)為用力呼吸、張口抬肩，嚴(yán)重者出現(xiàn)鼻翼煸動(dòng)、發(fā)紺、端坐呼吸。呼吸困難(hūxīkùnnán)定義(dìngyì)健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第二十五頁，共四十二頁。編輯ppt一、護(hù)理(hùlǐ)評估（一）健康史1．評估呼吸困難的原因：

(1)呼吸系統(tǒng)疾?。?）循環(huán)系統(tǒng)疾病各種原因引起的心功能不全。（3）中毒：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、一氧化碳中毒、嗎啡或巴比妥類藥物中毒等。（4）血液?。褐囟蓉氀?、高鐵血紅蛋白血癥及硫化血紅蛋白血癥。（5）神經(jīng)精神因素：顱腦外傷、腦出血、腦腫瘤、腦及腦膜炎、癔病等。

呼吸困難(hūxīkùnnán)定義(dìngyì)健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第二十六頁，共四十二頁。編輯ppt（二）身體狀況1.肺源性呼吸困難臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)：類型時(shí)像

特點(diǎn)病因吸氣性吸氣吸氣時(shí)間延長呈三凹征上氣道梗阻呼氣性呼氣呼氣時(shí)間伴延長哮鳴音

下呼吸道阻塞肺泡彈性減弱

混合性吸氣與呼氣吸氣與呼氣均困難換氣功能障礙呼吸困難(hūxīkùnnán)定義(dìngyì)健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第二十七頁，共四十二頁。編輯ppt胸骨(xiōnggǔ)上窩鎖骨(suǒgǔ)上窩吸氣(xīqì)性呼吸困難三凹征肋間隙呼吸困難定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第二十八頁，共四十二頁。編輯ppt2.心源性呼吸困難臨床特點(diǎn)：左心功能不全：由于肺淤血所致。

呼吸困難為最早癥狀，首先出現(xiàn)勞力(láolì)性呼吸困難，繼而出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸困難。右心功能不全：由于體循環(huán)淤血所致。呼吸困難(hūxīkùnnán)定義(dìngyì)健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第二十九頁，共四十二頁。編輯ppt3．中毒性呼吸(hūxī)困難臨床特點(diǎn)：呼吸(hūxī)頻率、節(jié)律顯著異常。臨床嚴(yán)重呼吸困難有：（1）酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）（2）潮式呼吸（Cheyne-Stokesrespiration）（3）間停呼吸（Biot呼吸）呼吸困難(hūxīkùnnán)定義(dìngyì)健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第三十頁，共四十二頁。編輯ppt4．血源性呼吸困難臨床特點(diǎn)5．神經(jīng)精神源性呼吸困難臨床特點(diǎn)6．評估呼吸困難嚴(yán)重(yánzhòng)程度（結(jié)合病例討論）

①輕度呼吸困難②中度呼吸困難③重度呼吸困難7．呼吸困難發(fā)生速度和持續(xù)時(shí)間。8．伴隨癥狀：呼吸困難伴發(fā)熱、胸痛、昏迷等。

呼吸困難(hūxīkùnnán)定義(dìngyì)健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第三十一頁，共四十二頁。編輯ppt（三）心理、社會(huì)反應(yīng)評估病人有無因呼吸困難可有不安、緊張、表情痛苦，嚴(yán)重呼吸困難時(shí)可產(chǎn)生驚慌、恐懼、甚至(shènzhì)瀕死的感覺。評估其社會(huì)支持系統(tǒng)，因呼吸費(fèi)力影響其有效溝通和社會(huì)交往活動(dòng)，影響其正常工作和學(xué)習(xí)，影響其生活質(zhì)量。

呼吸困難(hūxīkùnnán)定義(dìngyì)健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第三十二頁，共四十二頁。編輯ppt（四）相關(guān)診斷檢查評估血常規(guī)、血?dú)夥治?fēnxī)、痰液等實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部影像檢查、纖支鏡檢查、肺功能檢查等檢查結(jié)果。呼吸困難(hūxīkùnnán)定義(dìngyì)健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第三十三頁，共四十二頁。編輯ppt1、低效型呼吸型態(tài)：與上呼吸道梗阻有關(guān)，表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺。2、氣體交換受損：與肺彈性降低、肺淤血有關(guān)，表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺。3、活動(dòng)無耐力:

與呼吸困難有關(guān)。

4、語言溝通障礙(zhàngài):

與嚴(yán)重呼吸困難有關(guān)。二、護(hù)理(hùlǐ)診斷

呼吸困難(hūxīkùnnán)定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷第三十四頁，共四十二頁。編輯ppt咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、發(fā)紺是呼吸系統(tǒng)疾病病人常見臨床癥狀，要求大家理解這些常見癥狀的概念、病因、臨床表現(xiàn)并要求鑒別這些癥狀，掌握這些癥狀的評估要點(diǎn)，尤其(yóuqí)是咯血、呼吸困難的護(hù)理評估要點(diǎn)是這次刻的重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容。掌握這些癥狀相應(yīng)的護(hù)理診斷。課后小結(jié)(xiǎojié)第三十五頁，共四十二頁。編輯ppt一、名詞解釋1、大量咯血2、發(fā)紺二、填空題1、咯血量的評估，每日咯血量在

毫升為少量(shǎoliàng)咯血，

毫升為中等量咯血、

毫升為大量咯血。2、按病因分，發(fā)紺可分為三類

、

、

。達(dá)標(biāo)(dábiāo)測試第三十六頁，共四十二頁。編輯ppt三、選擇題1、大咯血患者的并發(fā)癥，下列哪項(xiàng)除外：A、窒息B、肺不張C、繼發(fā)感染D、失血性休克E、患側(cè)胸腔積液2、中等量咯血指病人每日咯血量在：A、100mLB、100-500mLC、500mL以上D、500-800mLE、1000mL3、發(fā)紺是指毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)內(nèi)還原血紅蛋白超過：A、15g/LB、50g/LC、17.1mmol/LD、34.2umol/LE、150g/L達(dá)標(biāo)(dábiāo)測試第三十七頁，共四十二頁。編輯ppt4、下列哪種情況下不出現(xiàn)紫紺：A、肺心病心衰B、嚴(yán)重貧血(pínxuè)C、重度中毒D、先心病右向左分流E、急性呼吸道阻塞5、大咯血時(shí)患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、煩躁不安、大汗淋漓、顏面發(fā)紺，多并發(fā)：A、窒息B、肺不張 C、繼發(fā)性感染 D、失血性休克E、胸膜破裂6、關(guān)于中心性發(fā)紺下例那項(xiàng)說法不對：A、除四肢與面頰外，粘膜與軀干皮膚也可出現(xiàn)發(fā)紺B、肢體冰冷C、皮膚多溫暖D、可伴有杵狀指(趾)E、可伴有紅細(xì)胞增多達(dá)標(biāo)(dábiāo)測試第三十八頁，共四十二頁。編輯ppt