異位妊娠的診斷與治療進(jìn)展

異位妊娠的診斷與治療進(jìn)展概述受精卵種植發(fā)育在子宮體腔以外的地方，稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。根據(jù)受精卵種植部位的不同，異位妊娠分為：輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠。95%－98%的異位妊娠發(fā)生在輸卵管，多數(shù)發(fā)生在輸卵管的遠(yuǎn)端三分之二，最常見的是壺腹部，占78%，峽部占12%，傘部占5%，角部或間質(zhì)部占2%，其余為腹腔、宮頸及卵巢。

發(fā)病率近年國內(nèi)外均報(bào)道異位妊娠的發(fā)病率呈上升趨勢。美國每年異位妊娠患者超過10萬，約占妊娠總數(shù)的2%，比過去20年增長了6倍。其破裂出血會(huì)危及患者生命,是導(dǎo)致孕早期孕婦死亡的主要原因,其病死率約占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的9%～10%。對異位妊娠的正確診斷及選擇最佳治療方案是一個(gè)值得探討的重要問題。癥狀與體征異位妊娠在臨床較常見，但您是否熟悉它的各種表現(xiàn)，尤其是不典型者？是否能與其它疾病正確鑒別？近年來由于現(xiàn)代診斷技術(shù)的提高及婦產(chǎn)科醫(yī)生的警覺，異位妊娠常常能在未破裂前被診斷，故臨床表現(xiàn)常有兩種。癥狀與體征典型的異位妊娠為破裂、流產(chǎn)型，患者可有不同程度的腹腔內(nèi)出血，生命體征不穩(wěn)定，需緊急處理。典型的異位妊娠的三聯(lián)征是停經(jīng)、腹痛及不規(guī)則陰道出血。患者可能有6－8周的停經(jīng)史，無停經(jīng)史的也不能除外異位妊娠。在已破裂或正在破裂的患者都有盆腹腔疼痛，可以發(fā)生在腹部任何地方，主要在下腹部，患側(cè)更為嚴(yán)重。癥狀與體征當(dāng)支持子宮內(nèi)膜的人絨毛膜促性腺激素水平（HCG）下降時(shí),異位妊娠的婦女可在預(yù)期的月經(jīng)前后發(fā)生陰道流血，為少量斷續(xù)或持續(xù)褐色出血，比正常月經(jīng)少，淋漓不盡，量多者罕見。25%的患者在異位妊娠最初3個(gè)月胎盤和卵巢激素的刺激下子宮輕度生長增大。癥狀與體征5%－10%的患者排出子宮蛻膜管型，排出時(shí)的絞痛如同自然流產(chǎn)時(shí)的絞痛。在腹部和陰道檢查時(shí)可有劇烈的觸痛，75%的患者有宮頸舉痛。40%的患者子宮直腸凹可觸及包塊。腹腔積血多時(shí)，膈肌受到刺激可以引起胸痛及肩部疼痛。嚴(yán)重患者可伴有暈厥、眩暈。<10%的患者有低燒。

癥狀與體征另一種表現(xiàn)為患者生命體征平穩(wěn)，有輕微的癥狀或無癥狀（即不典型者），但隨時(shí)可能發(fā)生危及生命的腹腔內(nèi)大出血。癥狀與體征但以上所講的這些癥狀都沒有特異性，病史和體格檢查可能有助于診斷，但初次臨床診斷的準(zhǔn)確性常小于50%，30%的早期異位妊娠患者可沒有陰道流血；約10%的患者盆腔檢查陰性。因此，不能僅靠臨床癥狀及體格檢查就排除異位妊娠，輔助檢查對于診斷也十分必要。鑒別診斷需與輸卵管炎、宮內(nèi)孕流產(chǎn)、闌尾炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等鑒別。其他鑒別診斷：包括功血（常常無痛和出血多）、持續(xù)性黃體囊腫、宮內(nèi)避孕器合并嚴(yán)重的痛經(jīng)（疼痛局限于中線、妊娠試驗(yàn)陰性），妊娠早期胃腸炎、泌尿系感染或結(jié)石可能也類似異位妊娠表現(xiàn)。

輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查妊娠試驗(yàn)：尿人絨毛膜促性腺激素妊娠乳膠凝集抑制試驗(yàn)是定性試驗(yàn)，在hCG水平達(dá)25mIU/mL及以上能測出陽性結(jié)果，常作為妊娠的篩選試驗(yàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血清人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）放射免疫測定法：異位妊娠時(shí)由于著床部位的血供不良，血β-hCG

一般較正常宮內(nèi)妊娠低。異位妊娠、宮內(nèi)孕的各種流產(chǎn)及少部分正常宮內(nèi)孕的患者三者血hCG

水平有交叉重疊，因此單次測定僅能肯定是否妊娠，不能區(qū)別是正常妊娠或病理妊娠。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血β-hCG動(dòng)態(tài)觀察很有意義，正常早期宮內(nèi)孕時(shí)血hCG

的倍增時(shí)間為1.4-2.2天，而異位妊娠時(shí)可達(dá)3-8天。孕6周前每48小時(shí)測定血β-hCG85%的正常宮內(nèi)妊娠呈正常倍增。孕6周每48小時(shí)β-hCG

升高<66%或β-hCG

持平或下降，要高度警惕異位妊娠的可能。β-hCG

測定陰性可以排除異位妊娠的診斷（罕見的例外）。

實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白和血球比積連續(xù)測定是有幫助的，在觀察的最初數(shù)小時(shí)血紅蛋白和血球比積下降較最初讀數(shù)更重要。

白血球計(jì)數(shù):50%的異位妊娠患者白血球計(jì)數(shù)正常，但也有升高。

實(shí)驗(yàn)室檢查血清孕酮:雖然單次水平不能診斷是否異位妊娠，但能預(yù)測是否異常妊娠（宮內(nèi)孕流產(chǎn)或異位妊娠）。血清孕酮水平≥25ng/mL的婦女中97%為正常的宮內(nèi)孕。<2%異位妊娠和<4%異常宮內(nèi)妊娠血清孕激素水平≥25ng/mL。血清孕酮≤5ng/mL

為異常妊娠，包括異位妊娠、流產(chǎn)。需注意：

血清孕酮水平低可以提示妊娠失敗或是否有異位妊娠可能，但不能做診斷依據(jù)。

超聲檢查超聲檢查：臨床上見到宮內(nèi)胎囊和胎兒基本可以排除異位妊娠的診斷。腹部超聲

妊娠5－6周或排卵后28天或血清hCG>6500mIU/mL(IRP放免法測定)宮內(nèi)妊娠才能辯認(rèn)出來。當(dāng)血清hCG6000-6500mIU/mL時(shí)，94%的正常宮內(nèi)孕可以辨認(rèn)出。超聲見到宮內(nèi)胎囊是可靠的妊娠象征，可以排除宮外孕，但必須注意與假胎囊鑒別，超聲見到附件包塊可以懷疑異位妊娠，在宮外看見胎心搏動(dòng)即可以診斷。

超聲檢查陰道超聲

陰道超聲敏感性和特異性更強(qiáng)，誤診率為10%。在血清hCG值達(dá)1500mIU/mL時(shí)，妊娠囊常?？梢姟Ｗ罱芯客扑]超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）附件區(qū)不均質(zhì)包塊（Blob征）；2）宮腔外可見空虛的妊娠囊伴高回聲環(huán)（Bagel征）；3）宮腔外見卵黃囊或胎芽伴/不伴胎心博動(dòng)。超聲檢查需要注意的是：B超診斷異位妊娠應(yīng)依靠見到附件區(qū)包塊，而不是宮內(nèi)未見妊娠囊。診斷異位妊娠最佳的超聲學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為附件區(qū)見到非囊性或不均質(zhì)包塊，其敏感性、陽性預(yù)測值、特異性和陰性預(yù)測值分別為98.9%，96.3%，84.4%和94.8%。另外，如果陰式B超示宮內(nèi)未見妊娠囊，β-hCG大于等于1500IU/L，或腹部B超示宮內(nèi)未見妊娠囊，β-hCG大于等于6500IU/L，應(yīng)警惕異位妊娠的可能。有關(guān)后穹窿穿刺是一種傳統(tǒng)的辨別腹腔內(nèi)積血的一個(gè)簡單快速的方法。后穹隆穿刺時(shí)吸出2-3ml以上暗紅而不凝血者為陽性；若抽出膿性或草黃色液體則可除外異位妊娠的診斷。穿刺陽性異位妊娠的可能性為85%，其他的腹腔內(nèi)出血情況還有黃體出血、腹腔其它臟器的破裂、濾泡出血、經(jīng)血倒流等。以前有輸卵管炎和盆腔炎的患者可由于子宮直腸陷凹消失使后穹隆穿刺不滿意。

有關(guān)后穹窿穿刺過去，后穹隆穿刺常用于診斷異位妊娠，如果其穿刺結(jié)果為陽性，即有剖腹探查的指征。但現(xiàn)在研究表明，后穹隆穿刺結(jié)果和妊娠的狀態(tài)并不總相符。雖然70%－83%的異位妊娠患者后穹隆穿刺能抽出不凝血，但有50%－62%后穹隆穿刺陽性患者經(jīng)證實(shí)并未發(fā)生輸卵管破裂。因此，目前并不提倡以后穹窿穿刺作為常規(guī)的診斷方法。有關(guān)診斷性刮宮診斷性刮宮曾被認(rèn)為是幫助診斷早期未破裂型異位妊娠一個(gè)很重要的方法，診刮若無絨毛，診刮后24小時(shí)血hCG繼續(xù)升高，可以推斷為宮外孕。但最近的研究表明：1003例妊娠位置不明的病例，即宮內(nèi)宮外均未見妊娠囊或異常包塊者。診刮將損失0.5－12.3%的宮內(nèi)可存活妊娠，而臨床上超過50%的患者并不希望行診刮。完全可以用無創(chuàng)的檢查方法如經(jīng)陰道超聲結(jié)合血清hCG、孕酮來代替診刮，達(dá)到相似的診斷效果。有關(guān)診斷性刮宮而等待的過程并不會(huì)延誤患者的診治，更不會(huì)增加相關(guān)危險(xiǎn)，還能避免損失宮內(nèi)可存活的妊娠。因此，并不建議將診刮作為確定宮內(nèi)或?qū)m外妊娠的常規(guī)手段。有關(guān)診斷性刮宮診刮后：①若有絨毛，基本可以排除異位妊娠的可能；②若無絨毛，診刮后24小時(shí)血hCG

繼續(xù)升高，可以推斷為異位妊娠；③若無絨毛，診刮后12小時(shí)血hCG

下降<15%，異位妊娠不能除外；

有關(guān)診斷性刮宮

④假如診刮后雖未見絨毛，血hCG

逐漸下降，一部分患者可能為宮內(nèi)孕流產(chǎn)，胚胎已排出，一部分為異位妊娠患者自然流產(chǎn)、自行退化、吸收，毋需處理。

⑤但需隨診血β-hCG

至正常范圍。如血hCG

先下降又持平或升高者，說明滋養(yǎng)細(xì)胞仍存活，需要及時(shí)處理。刮出物置鹽水中觀察有無絨毛的誤差率為11.3%，需依靠顯微鏡下的組織學(xué)診斷。

有關(guān)腹腔鏡

腹腔鏡檢查是診斷宮外孕的金標(biāo)準(zhǔn)?？梢灾币暸枨黄鞴僮鞒雒鞔_的診斷。但在極早期受累的部位尚無形態(tài)學(xué)變化前、或盆腔粘連等影響觀察時(shí)，腹腔鏡診斷也不能達(dá)到100%的準(zhǔn)確。有關(guān)腹腔鏡

雖然腹腔鏡的診斷價(jià)值最高，但畢竟是一創(chuàng)傷性的檢查，不能列為常規(guī)的檢查方法，在部分診斷比較困難的病例或異位包塊較大等，估計(jì)藥物治療困難，決定同時(shí)行腹腔鏡下手術(shù)時(shí)應(yīng)用。異位妊娠的治療期待治療：期待治療最大的好處在于它可以避免任何與手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和藥物的副作用，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。一些文獻(xiàn)總結(jié)期待治療的指征應(yīng)為：1）臨床上無癥狀；2）β-hCG小于1000IU/l并呈下降趨勢；3）異位包塊小于3cm，4）無胎心博動(dòng)，5）無腹腔內(nèi)出血；6）規(guī)律監(jiān)測直到臨床，超聲及生化學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常。

有關(guān)期待治療2006年發(fā)表的有關(guān)期待治療的回顧性分析示：其成功率為48-100%，成功率的差異源于標(biāo)準(zhǔn)的不同：包括異位包塊的大小，初始hCG水平和hCG的變化趨勢。有關(guān)期待治療最近的研究顯示：107例異位妊娠患者全部應(yīng)用期待治療，其總成功率為70%。治療成功的患者的年齡、初始孕酮及初始hCG水平均低于失敗的患者。其中初始hCG水平低于175IU/L，成功率最高，為96%。初始hCG水平超過1500IU/L，成功率只有21%。因此對于初始hCG值低的患者可以試行期待療法，但是需要有嚴(yán)密的臨床觀察。藥物治療

由于血清hCG測定方法靈敏度及超聲診斷水平的提高，越來越多的患者在異位妊娠早期甚至沒出現(xiàn)癥狀之前就得以診斷，這為藥物治療創(chuàng)造了良好條件。報(bào)道認(rèn)為約40%的未破裂型異位妊娠患者可接受藥物治療，其中90%并不需手術(shù)就能治愈。藥物治療全身治療：目前研究最多且應(yīng)用最廣的藥物為甲氨蝶呤（MTX），也有氯化鉀、高滲葡萄糖、前列腺素、放線菌素及米非司酮的報(bào)道。MTX是通過阻礙四氫葉酸形成，從而干擾滋養(yǎng)細(xì)胞等快速分裂細(xì)胞的DNA合成而達(dá)到治療目的。MTX多篇文獻(xiàn)推薦MTX治療的適應(yīng)征為：1）血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定2）有條件并愿意接受檢測及隨診3）治療前hCG小于5000IU/l

4）超聲未見胎心搏動(dòng)。尤其是那些對腹腔鏡手術(shù)有顧慮，包括那些多次開腹手術(shù)史和有疤痕的患者，MTX治療可能是較好的選擇。MTXMTX的用藥途徑多為肌肉注射。肌注用藥包括單次劑量和多次劑量。MTX2003年發(fā)表了一項(xiàng)薈萃性分析示：26項(xiàng)研究中接受MTX藥物治療的異位妊娠患者1327例，單劑量成功率88%，多劑量成功率為93%，二者之間具有顯著性差異。但單次方案因其方便，副反應(yīng)小，監(jiān)測時(shí)間短，不需要葉酸解救，應(yīng)用更為廣泛。MTXMTX治療每周需復(fù)查β-hCG。約15%～20%患者需要兩次治療，只有1%的患者需要二次以上的治療。多篇文獻(xiàn)證實(shí)，MTX治療后4－7天內(nèi)血清hCG較治療前下降大于15%，是MTX治療有效的一個(gè)很好的指標(biāo)。β-hCG下降至正常的平均時(shí)間為33.6天，但也可以長達(dá)109天。MTXMTX治療后異位妊娠包塊普遍會(huì)變大，患者治療后3-7天常主訴下腹疼痛，但一般這種腹痛呈自限性，或用非甾體抗炎藥如口服布洛芬800mg就能控制。MTX治療失敗率隨著初始hCG的增長而增高。研究結(jié)果顯示初始hCG>5000IU/l者顯著高于初始hCG<5000IU/l。建議以初始hCG5000IU/l為一個(gè)參考切割點(diǎn)，以指導(dǎo)MTX治療。MTXhCG增長率是卵管破裂的最主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,若在診斷異位妊娠之前hCG濃度48小時(shí)內(nèi)增長超過66%,或在MTX治療后hCG濃度持續(xù)增長,應(yīng)放寬手術(shù)指征.。另外，種植部位、有胎心博動(dòng)、前次異位妊娠史也是影響MTX治療結(jié)局的因素。而近有文獻(xiàn)報(bào)道，既往認(rèn)為的危險(xiǎn)因素，包括卵管直徑、異位包塊的大小、血腫的體積、盆腔游離出血量并不影響MTX治療結(jié)局。局部藥物治療對于那些不宜行手術(shù)治療，也不適合全身治療或全身治療失敗的患者可以考慮局部注射化學(xué)藥物。局部治療可以迅速抑制胎心博動(dòng)。其他非輸卵管部位妊娠同樣適合局部治療，特別有胎心博動(dòng)的病例。一般經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下操作。其中MTX，KCL及高滲葡萄糖應(yīng)用較廣泛，療效相對穩(wěn)定。手術(shù)治療手術(shù)治療認(rèn)為是目前大多數(shù)異位妊娠患者的最佳選擇。手術(shù)指征包括：1）不適合MTX治療，包括拒絕使用或使用藥物禁忌者和藥物治療失??；2）β-hCG大于5000IU/L并持續(xù)升高或呈平臺(tái)；3）血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定；4）附件區(qū)包塊大于4cm；5）經(jīng)陰超聲發(fā)現(xiàn)盆腔游離性液性暗區(qū)；6）無密切隨診條件。手術(shù)方式的選擇手術(shù)方式分為：開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。近期大部分文獻(xiàn)報(bào)道，對于手術(shù)方式的選擇，多傾向于使用腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡不僅適用于那些未破裂或者已破裂但血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定的患者，而且對有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)大夫而言，如果有合適的麻醉和嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)及必要的支持治療，即使對于血流動(dòng)力學(xué)有變化的患者，仍可以用腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)方式的選擇三項(xiàng)隨機(jī)研究顯示與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后疼痛小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，粘連發(fā)生少。手術(shù)治療相關(guān)文獻(xiàn)指出：腹腔鏡卵管開窗手術(shù)的持續(xù)異位妊娠率明顯高于開腹手術(shù)。這可能與過去的腹腔鏡技術(shù)還未完全成熟有關(guān)，但近來也有作者報(bào)道術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率與手術(shù)方式無關(guān)。手術(shù)治療對異位妊娠的保守手術(shù)和根治性手術(shù)的選擇意見，目前基本達(dá)成一致。卵管開窗術(shù)創(chuàng)傷較小，但術(shù)后8%-9%患者