急診高血壓管理專家共識(shí)

急診高血壓管理專家共識(shí)第一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六內(nèi)容一、前言二、定義三、發(fā)病機(jī)制四、臨床表現(xiàn)五、臨床評(píng)估六、治療七、急診常見情況處理八、特殊人群高血壓急癥的處理九、總結(jié)

第二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六一、前言——第一個(gè)共識(shí)多發(fā)病2006年我國(guó)高血壓人數(shù)已達(dá)2億約1%~2%的高血壓患者會(huì)發(fā)生高血壓急癥高血壓急癥的發(fā)病率約為1~2/百萬(wàn)患者年危害大發(fā)病急，預(yù)后差嚴(yán)重的高血壓急癥患者12個(gè)月內(nèi)死亡率達(dá)50%是疾病致殘的首位疾病臨床表現(xiàn)多種類型缺乏統(tǒng)一的高血壓急癥的分級(jí)、綜合處理標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)中國(guó)高血壓聯(lián)盟共同倡導(dǎo)撰寫中國(guó)急診高血壓管理專家共識(shí)第三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

二、定義高血壓危象（Hypertensioncrisis,HC）——高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥指血壓嚴(yán)重升高（BP＞180/120mmHg）伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害說(shuō)明：靶器官損害是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的關(guān)鍵血壓的高低并不完全代表患者的危重程度在判斷是否屬于高血壓急癥時(shí)，血壓升高的幅度比其絕對(duì)值更為重要。第四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六高血壓急癥和高血壓亞急癥統(tǒng)稱為高血壓危象。需要提出的是，目前國(guó)內(nèi)外尚存在一些其他高血壓急癥的相關(guān)術(shù)語(yǔ)如高血壓腦病、惡性高血壓等，其實(shí)質(zhì)均屬于高血壓急癥范疇。高血壓腦病：高血壓腦病是由于過(guò)高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)解范圍，腦組織血流灌注過(guò)多引起腦水腫所致的臨床綜合征。惡性高血壓：指動(dòng)脈血壓嚴(yán)重升高(舒張壓通常>140mmHg，但不是必須)，伴血管損害，包括視網(wǎng)膜出血、滲出和／或視乳頭水腫。如無(wú)視乳頭水腫的表現(xiàn)，則稱為急進(jìn)型高血壓。對(duì)于目前關(guān)于高血壓急癥相關(guān)的諸多術(shù)語(yǔ)，我們建議采用高血壓急癥與高血壓亞急癥的定義，與國(guó)際上統(tǒng)一，以簡(jiǎn)化臨床診斷及治療選擇，從而適宜于各學(xué)科與各級(jí)醫(yī)院。第五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

三、發(fā)病機(jī)制

各種高血壓急癥的發(fā)病機(jī)制不盡相同，某些機(jī)制尚未完全闡明，但均與下列共同機(jī)制有關(guān)。各種誘因如應(yīng)激因素(嚴(yán)重精神創(chuàng)傷、情緒過(guò)于激動(dòng)等)、神經(jīng)反射異常、內(nèi)分泌激素水平異常等作用下使交感神經(jīng)張力亢進(jìn)和縮血管活性物質(zhì)(如腎素、血管緊張素II等)釋放增加，誘發(fā)短期內(nèi)血壓急劇升高。同時(shí)全身小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致壓力性多尿和循環(huán)血容量減少，反射性引起縮血管活性物質(zhì)激活導(dǎo)致進(jìn)一步的血管收縮和炎癥因子(如自細(xì)胞介素一6)的產(chǎn)生，形成病理性惡性循環(huán)。升高的血壓導(dǎo)致內(nèi)皮受損，小動(dòng)脈纖維素樣壞死，引發(fā)缺血、血管活性物質(zhì)進(jìn)一步釋放，繼而形成惡性循環(huán)，加重?fù)p傷。再加上腎素一血管緊張素系統(tǒng)、壓力性利鈉作用等因素的綜合作用，導(dǎo)致了高血壓急癥時(shí)的終末器官灌注減少和功能損傷，最終誘發(fā)心、腦、腎等重要臟器缺血和高血壓急癥。遺傳背景也與我國(guó)漢族人群高血壓的發(fā)病相關(guān)。第六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六四、臨床表現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)血壓急劇升高收縮壓210-240mmHg舒張壓120-130mmHg伴隨癥狀頭痛眩暈煩躁惡心嘔吐心悸氣急視力模糊第七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六表1高血壓急癥靶器官損害臨床表現(xiàn)腦卒中顱內(nèi)高壓癥候群腦膜刺激征定位癥狀/體征高血壓腦病劇烈頭痛、惡心及嘔吐有些患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀先兆子癇和子癇妊高征基礎(chǔ)頭痛、頭暈、視物模糊眼底改變眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫視網(wǎng)膜出血和滲出充血性心力衰竭發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音、心臟擴(kuò)大等急性冠脈綜合癥急性起病的胸痛、胸悶ECG有典型的缺血表現(xiàn)心肌損害標(biāo)志物陽(yáng)性。急性主動(dòng)脈夾層無(wú)心電圖改變的撕裂樣胸痛伴有周圍脈搏的消失進(jìn)行性腎功能不全少尿、無(wú)尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高第八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六表2高血壓患者非靶器官損害臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻。心率增快，可＞110次/min。其他部分癥狀如鼻衄以及單純頭昏、頭痛等可能僅是血壓升高而并不伴有一過(guò)性或永久性臟器的急性受損。

第九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六需要特別指出的是：(1)在臨床上，若患者收縮壓≥220mIflHg和／或舒張壓≥140mmHg，則無(wú)論有無(wú)癥狀亦應(yīng)視為高血壓急癥；

(2)對(duì)于妊娠期婦女或某些急性腎小球腎炎患者，特別是兒童，高血壓急癥的血壓升高可能并不顯著；

(3)某些患者既往血壓顯著增高，業(yè)已造成相應(yīng)靶器官損害，未進(jìn)行系統(tǒng)降壓治療，或者降壓治療不充分，而在就診時(shí)血壓未達(dá)到收縮壓(SBP)≥210～240mmHg和／或舒張壓(DBP)≥120～130mmHg，但檢查明確提示已經(jīng)并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。第十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六五、臨床評(píng)估臨床評(píng)估包括以下三方面確定血壓水平及危險(xiǎn)因素判斷高血壓的原因?qū)ふ野衅鞴贀p害以及相關(guān)的臨床情況目的：鑒別高血壓急癥和高血壓亞急癥第十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

5.1病史

高血壓藥物治療血壓控制情況了解有無(wú)腎臟疾病家族史(多囊腎)，陣發(fā)性頭痛、心悸、面色蒼白(嗜鉻細(xì)胞瘤)，陣發(fā)性肌無(wú)力和痙攣(醛固酮增多癥)等繼發(fā)性高血壓表現(xiàn)；明確有無(wú)非處方藥物如擬交感神經(jīng)藥物或違禁藥物如可卡因等用藥史；心腦血管危險(xiǎn)因素評(píng)估有無(wú)潛在的靶器官損傷胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主動(dòng)脈夾層胸背部撕裂樣疼痛（主動(dòng)脈夾層）呼吸困難（肺水腫或充血性心衰）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇發(fā)作或意識(shí)改變（高血壓性腦?。?/p>

第十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

血壓異常升高的常見原因既往降壓治療停止（較大劑量中樞降壓藥）急性尿潴留急慢性疼痛嗜鉻細(xì)胞瘤腎功能不全服用擬交感毒性藥品(可卡因，麥角酸二乙酰胺，安非他命)驚恐發(fā)作服用限制降壓治療效果的藥物(非甾體類消炎藥，胃粘膜保護(hù)劑)尋找血壓異常升高的原因是臨床評(píng)估的重要環(huán)節(jié)

第十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六5.2體格檢查

準(zhǔn)確測(cè)量血壓仔細(xì)檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)，關(guān)鍵在于了解靶器官損害程度測(cè)量雙側(cè)上臂血壓警惕主動(dòng)脈夾層眼底鏡檢查對(duì)于鑒別高血壓急癥及高血壓亞急癥心血管方面檢查應(yīng)側(cè)重于有無(wú)心力衰竭的存在，如頸靜脈怒張、雙肺底濕啰音、第二心音亢進(jìn)或舒張期奔馬律等；神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)腦膜刺激征、視野改變及局部病理體征等評(píng)估有無(wú)繼發(fā)性高血壓及其他情況測(cè)量患者平臥及站立血壓評(píng)估有無(wú)容量不足第十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六5.3實(shí)驗(yàn)室檢查

常規(guī)檢查血常規(guī)尿常規(guī)心電圖和血生化（電解質(zhì)、肝腎功能）依病情選擇胸片心肌損傷標(biāo)記物腦鈉肽（BNP或NT-proBNP）血?dú)夥治霰匾獣r(shí)超聲心動(dòng)圖CT、MRI第十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

高血壓急癥危險(xiǎn)程度

需評(píng)估以下三項(xiàng)指標(biāo)基礎(chǔ)血壓值：

臟器的（受損）耐受性取決于自動(dòng)調(diào)節(jié)的能力，自動(dòng)調(diào)節(jié)的能力比基礎(chǔ)血壓升高程度意義更大。急性血壓升高的速度和持續(xù)時(shí)間：

血壓緩慢升高和／或持續(xù)時(shí)間短的嚴(yán)重性較小，反之則較為嚴(yán)重。影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)：

肺水腫、胸痛、視覺(jué)敏感度下降、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。5.4高血壓急癥危險(xiǎn)程度評(píng)估第十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六目前高血壓急癥的1年生存率達(dá)到了90%~95%，生存情況主要取決于年齡和確診高血壓急癥時(shí)的合并癥情況。急診醫(yī)學(xué)是癥狀學(xué)科，多數(shù)病人就診時(shí)診斷尚不明確，遇到血壓顯著升高的患者時(shí)，首先要做的并不是盲目給予降壓處理，而是要通過(guò)病史采集，在盡短時(shí)間內(nèi)，合理、有步驟的進(jìn)行體格檢查及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，確認(rèn)是否有急性靶器官損害、損害部位及損害程度。醫(yī)生評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)越及時(shí)，越準(zhǔn)確，病人獲益越大!部分病人有典型的癥狀及體征，如典型的缺血性胸痛表現(xiàn)(ACS)，撕裂樣疼痛，雙側(cè)血壓不對(duì)稱(主動(dòng)脈夾層)、意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔不等大(腦卒中)等，僅需要少數(shù)檢查，甚至無(wú)需檢查即可列為高危患者；部分病人癥狀不典型，就要求醫(yī)生有系統(tǒng)的思路評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，本共識(shí)建議按照以下程序評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，見圖1：第十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六圖1急診高血壓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床思路收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>120mmHg有無(wú)靶器官損害臨床表現(xiàn)胸痛、心臟雜音、雙肺羅音喘憋、奔馬律、雙肺羅音尿少、浮腫頭昏、頭痛、視物模糊心電圖動(dòng)態(tài)缺血改變心肌酶譜動(dòng)態(tài)升高超聲心動(dòng)室壁運(yùn)動(dòng)異常增強(qiáng)CT主動(dòng)脈夾層心電圖動(dòng)態(tài)缺血改變心肌酶譜動(dòng)態(tài)升高BNP升高，胸片心影擴(kuò)大肺水腫尿常規(guī)異常肌酐進(jìn)行性升高超聲心動(dòng)圖EF尋找其他原因：心功能不全、低蛋白等神經(jīng)系統(tǒng)查體異常實(shí)驗(yàn)室降壓治療后是否有癥狀第十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

六、治療6.1基本原則及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估病情風(fēng)險(xiǎn)血壓控制節(jié)奏和目標(biāo)高血壓急癥的最終目標(biāo)是減少臟器功能受損高血壓亞急癥的初始治療應(yīng)在休息并觀察的前提下，逐漸給予口服降壓藥治療，以期將血壓逐漸控制。急性期的后續(xù)管理去除可糾正原因或誘因定期評(píng)估靶器官，避免靶器官進(jìn)行性損害第十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六6.2高血壓亞急癥的治療原則休息、監(jiān)測(cè)逐漸給予口服降壓藥治療，以期在數(shù)天內(nèi)將血壓逐漸控制。休息可以使血壓下降，因此在初始(起始數(shù)小時(shí))內(nèi)應(yīng)以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)為主。監(jiān)測(cè)中，如果血壓數(shù)值仍然維持較高，且出現(xiàn)靶器官損害征象，需要對(duì)高血壓進(jìn)行處理；驟然降壓可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和臟器缺血。尤其是口服或舌下含服硝苯地平，由于它無(wú)法控制降壓的程度，并繼發(fā)交感神經(jīng)興奮，可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈、腦和視網(wǎng)膜血管的竊血現(xiàn)象，因而產(chǎn)生臟器缺血；嚴(yán)重高血壓患者需要請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診，以查明病因并優(yōu)化治療第二十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六6.3高血壓急癥的治療基本原則

目的：迅速恰當(dāng)?shù)貙⒒颊哐獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍內(nèi)防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害早期進(jìn)行評(píng)估做出危險(xiǎn)分層制訂個(gè)體化的血壓控制目標(biāo)和用藥方案第二十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六6.3高血壓急癥的治療迅速降壓選擇適宜有效的降壓藥物靜脈給藥（注射泵或靜脈滴注）無(wú)創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)或測(cè)量血壓情況允許，及早開始口服降壓藥治療控制性降壓降壓過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降壓幅度合理降壓——藥物選擇起效迅速短時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大作用作用持續(xù)時(shí)間短停藥后作用消失較快不良反應(yīng)心率、心輸出量和腦血流量影響小第二十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六6.4高血壓急癥的降壓目標(biāo)降壓治療第一目標(biāo)：30~60min降至安全水平依據(jù)：基礎(chǔ)血壓水平、合并的靶器官損害程度。由于患者基礎(chǔ)血壓水平各異、合并的靶器官損害不一，這一安全水平必需根據(jù)患者的具體情況決定。

目標(biāo)：1-2小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓下降不超過(guò)25%（近期血壓升高值的2/3）重視血壓自身調(diào)節(jié)的重要性，防止組織灌注不足和/或梗死特殊情況（缺血性腦卒中、主動(dòng)脈夾層）例外降壓治療第二目標(biāo)在達(dá)到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度在后續(xù)的2~6h內(nèi)將血壓降至約160/100~110mmHg降壓治療第三目標(biāo)若第二目標(biāo)的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48小時(shí)逐步降低血壓達(dá)到正常水平。第二十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六合并不同靶器官損害者降壓目標(biāo)見表疾病種類降壓目標(biāo)腦卒中腦出血SBP>200mmHg或MAP>150mmHg，應(yīng)考慮持續(xù)靜脈用藥積極降壓：如SBP>190mmHg或MAP>130mmHg，且有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，可間斷或持續(xù)靜脈給藥降壓，維持腦灌注壓>60~80mmHg：如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg。無(wú)顱內(nèi)壓升高證據(jù)，可間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓(MAP=ll0mrnHg或目標(biāo)：SBP160／90mmHg)蛛網(wǎng)膜下腔出血推薦短效、能持續(xù)靜脈滴注的藥物缺血性卒中SBP>220mmHg或DBP>120rnmHg：或伴嚴(yán)重心力衰竭、主動(dòng)脈夾層或高血壓腦病等；或SBP≥185mmHg或DBP≥l10mmHg準(zhǔn)備血管內(nèi)溶栓者，才考慮降壓急性肺水腫在減輕心臟前后負(fù)荷同時(shí)給予血管擴(kuò)張劑，對(duì)容量負(fù)荷重者可合并使用利尿劑惡性高血壓在數(shù)日內(nèi)將血壓降至160／100mmHg，以尿量、腎功能為指標(biāo)，將血壓降低到臟器血液灌流量能夠得到維持的最低水平主動(dòng)脈夾層迅速將收縮壓降至loommHg左右(90～110／60--70mmHg)，心率60--80次／min子癇SBP_應(yīng)控制在140-160mmHg，DBP90～105mmHg第二十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

注意事項(xiàng)

迅速而適當(dāng)?shù)慕档脱獕?，去除引起急癥的誘因：靜脈外給藥起效慢且不易于調(diào)整，通常需靜脈給藥避免口服或舌下含服硝苯地平；加強(qiáng)一般治療：吸氧、臥床休息、心理護(hù)理、環(huán)境安靜、監(jiān)測(cè)生命體征，維持水、電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥等。避免使用的藥物：應(yīng)注意有些降壓藥不適宜用于急診高血壓，甚至有害。治療開始時(shí)不宜使用強(qiáng)力的利尿降壓藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負(fù)荷過(guò)度，因?yàn)槎鄶?shù)高血壓時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過(guò)度激活，外周血管阻力明顯升高，患者體內(nèi)循環(huán)血容量減少，強(qiáng)力利尿是危險(xiǎn)的。第二十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六6.5高血壓急癥的藥物選用原則對(duì)于多數(shù)高血壓急癥，通常需持續(xù)靜脈使用降壓藥物；遵循個(gè)體化、小劑量開始、依據(jù)目標(biāo)調(diào)整降壓的原則；有計(jì)劃、分步驟地快速平穩(wěn)降低血壓以保護(hù)靶器官是選擇靜脈制劑的根本原則。第二十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六6.6高血壓急癥的治療-藥物選擇

根據(jù)高血壓急癥類型選則藥物急性主動(dòng)脈夾層：可單用拉貝洛爾，或者尼卡地平、烏拉地爾、硝普鈉聯(lián)用艾司洛爾、美托洛爾高血壓腦病：選用烏拉地爾、拉貝洛爾（此兩者不增加顱壓）、尼卡地平、非諾多泮、等腦卒中：急性出血性腦卒中：拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、利尿劑等急性缺血性腦卒中：選用尼卡地平、拉貝洛爾、艾司洛爾、烏拉地爾等；急性心力衰竭選用硝普鈉、拉貝洛爾、硝酸甘油、奈西立肽、烏拉地爾、利尿急性冠狀動(dòng)脈綜合征選用硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾、尼卡地平；子癇和先兆子癇選用拉貝洛爾，或尼卡地平和烏拉地爾，但應(yīng)注意避免長(zhǎng)期使用β-受體阻斷劑，有引起胎兒生長(zhǎng)遲緩的可能圍手術(shù)期高血壓急癥選用艾司洛爾、拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平等腎功能衰竭選用尼卡地平、非諾多巴、拉貝洛爾等急進(jìn)型或惡性高血壓選用硝普鈉、拉貝洛爾、烏拉地爾嗜鉻細(xì)胞瘤選用尼卡地平、非諾多泮、烏拉地爾、酚妥拉明等第二十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六6.7高血壓治療藥物-硝酸甘油主要擴(kuò)張周圍靜脈、周圍小動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈時(shí)效：起效靜脈滴注2~5min消失：停藥后5~10min強(qiáng)度：呈劑量相關(guān)性用法：5~10μg/min靜滴3~5min增加5~10μg/min極量為100μg/min，合并肺水腫者可達(dá)200μg/min適應(yīng)癥：合并急性肺水腫及急性冠脈綜合征的高血壓急癥禁忌：顱內(nèi)高壓、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、腦出血或頭顱外傷等患者禁用不良反應(yīng)：頭痛、眩暈、皮膚潮紅等應(yīng)用注意事項(xiàng)因此合并有肺部疾病時(shí)應(yīng)慎用連續(xù)給藥易致耐藥，故需留有給藥空白期第二十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六6.7高血壓急癥的治療-鈣拮抗劑藥名心腦作用利尿起效使用劑量禁忌癥注意尼卡地平無(wú)明顯負(fù)性肌力作用中度5~10min1~4h0.5μg/kg/min靜脈滴注，逐步增加劑量到6μg/kg/min重度主動(dòng)脈狹窄，顱內(nèi)出血尚未完全止血口服治療應(yīng)在靜脈給藥停止前至少1小時(shí)開始，以便保持序貫治療的連續(xù)性尼莫地平腦動(dòng)脈血管痙攣-嚴(yán)重肝功能損害、腦水腫和顱內(nèi)壓地爾硫卓負(fù)性心率作用-5~15μg/kg/min病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重充血性心力衰竭心動(dòng)過(guò)緩、浮腫、頭痛、皮疹第二十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六6.7高血壓急癥的治療-

周圍α受體阻滯劑藥名心腦作用起效使用劑量禁忌癥注意烏拉地爾不引起反射性心動(dòng)過(guò)速5min內(nèi)起效初始速度為2mg/min主動(dòng)脈峽部狹窄或動(dòng)靜脈分流1）不提倡與ACEI類藥物合用；2）靜脈給藥患者應(yīng)臥位，療程一般不超過(guò)7天酚妥拉明靜脈注射后1～2分鐘內(nèi)起效，持續(xù)10～30min5~10mg/次靜脈注射，20~30min后可按需要重復(fù)給藥，或予0.5~1mg/min靜脈滴注嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化、肝腎功能不全、胃十二指腸潰瘍及急性冠脈綜合征體位性低血壓第三十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六6.7高血壓急癥的治療-

周圍α和β受體阻滯劑藥名心腦作用起效使用劑量禁忌癥注意拉貝洛爾起效較迅速（5~10min），降壓作用溫和，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（3~6h）首次緩慢靜脈注射25~50mg，以后20~80mg/10min靜脈注射，總劑量不超過(guò)300mg，或0.5~2mg/min靜脈滴注重度或急性心力衰竭、支氣管哮喘、Ⅱ~Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩尿潴留、麻痹性腸梗阻和直立性低血壓艾司洛爾靜脈注射后1～2min起作用，5min后達(dá)最大效應(yīng)，單次注射持續(xù)時(shí)間為10~30min1mg/kg，在30秒內(nèi)靜脈注射，繼之以0.15mg/kg/min靜脈滴注，最大維持量為0.3mg/kg/min支氣管哮喘、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病、竇性心動(dòng)過(guò)緩、Ⅱ~Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、難治性心功能不全、心源性休克及對(duì)本品過(guò)敏者第三十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六6.7高血壓急癥的治療-其他利尿劑促進(jìn)水、電解質(zhì)排泄和擴(kuò)張血管劑量：建議注射呋塞米20~40mg（布美他尼0.5~1mg，托拉塞米10~20mg），呋塞米總劑量應(yīng)保持在第一個(gè)6h內(nèi)＜100mg，第一個(gè)24h內(nèi)＜240mg高劑量的利尿劑可能導(dǎo)致低血壓、低鈉血癥中樞性降壓藥中樞α2受體激動(dòng)劑適用于除腦血管意外、急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者緩慢靜脈注射后10min內(nèi)產(chǎn)生降壓作用，30~60min達(dá)高峰，持續(xù)3~7h常用劑量為0.15mg緩慢靜脈注射或肌肉注射，24小時(shí)內(nèi)總量不宜超過(guò)0.75mg非諾多泮：強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑和選擇性DA1激動(dòng)劑劑量為0.1μg/kg/min靜脈滴注，在達(dá)到降壓目標(biāo)前，每15~20min增加0.05~0.1μg/kg/min，有效劑量為0.1~0.6μg/kg/min肝硬化、門脈高壓、心動(dòng)過(guò)速、不穩(wěn)定性心絞痛及青光眼患者慎用三甲噻方：神經(jīng)節(jié)阻滯劑，可直接擴(kuò)張血管和阻滯神經(jīng)節(jié)，已經(jīng)不用于通常的降壓治療鎮(zhèn)靜劑第三十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六藥名劑量起效持續(xù)不良反應(yīng)適應(yīng)癥禁忌癥硝普鈉0.5-10mg/kg.min立即1-10min惡心、嘔吐。肌肉震顫、出汗適用于大多數(shù)高血壓急癥，尤其是合并心衰患者代償性高血壓（如伴動(dòng)靜脈分流或主動(dòng)脈縮窄的高血壓）。小兒、孕婦、冠狀動(dòng)脈或腦血管供血不足、甲狀腺功能不全者、肺功能不全、嚴(yán)重肝腎功能不全患者硝酸甘油5-100mg/min2-5min5-10min頭痛、眩暈、皮膚潮紅主要用于合并急性肺水腫及急性冠脈綜合癥的高血壓急癥顱內(nèi)高壓、青光眼、肥厚梗阻性心肌病、腦出血或頭顱外傷等患者禁用酚妥拉明5-10mgiv1-2min或0.5-1mg/min靜滴1-2min10-30min心動(dòng)過(guò)速、頭痛、顏面潮紅適用于嗜鉻細(xì)胞瘤診斷及其引起的高血壓危象、高血壓合并心力衰竭嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、肝腎功能不全、急性冠脈綜合癥、心肌梗死、胃十二指腸潰瘍以及對(duì)本品過(guò)敏者禁用尼卡地平5-15mg/h或0.5-6ug/kg.min靜滴5-10min1-4h心動(dòng)過(guò)速、頭痛、潮紅、乏力、轉(zhuǎn)氨酶升高用于多數(shù)高血壓急癥及手術(shù)時(shí)異常高血壓的短期急救處理，尤其急性高血壓伴基底動(dòng)脈供血不足者或者二尖瓣關(guān)閉不全及末梢阻力和肺動(dòng)脈壓中度升高的低心輸出量患者重度主動(dòng)脈狹窄，顱內(nèi)出血尚未完全止血，腦卒中顱內(nèi)壓增高者禁用地爾硫卓10mg緩慢靜注或5-15Gkgmin靜滴低血壓、心動(dòng)過(guò)緩高血壓、冠心病并發(fā)哮喘患者，肥厚性心肌病、流出道狹窄者病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重充血心衰者禁用拉貝洛爾25-50mg于5-10min內(nèi)靜注，或100mg靜滴5-10min8-12h低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、尿潴留、麻痹性腸梗阻適用于除急性心衰外的大多數(shù)高血壓危象，特別適用于妊娠高血壓、老年人嗜鉻細(xì)胞瘤危象及高血壓腦病等對(duì)于急性心力衰竭、支氣管哮喘、心臟傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)慎用或禁用艾司洛爾1mg/kg靜注，此后0.1-0.3mg/kg.min靜滴即刻10-30min低血壓、惡心適用于除合并心衰肺水腫外的大多數(shù)高血壓急癥，尤其適用于圍手術(shù)期包括麻醉過(guò)程中的血壓控制支氣管哮喘、嚴(yán)重慢阻肺、竇緩、II-III房室傳導(dǎo)阻滯、難治性心衰、心源性休克及對(duì)本品過(guò)敏者禁用烏拉地爾10-50mg靜注，后100mg靜滴5min4-6h頭暈、惡心、心悸適用于大多數(shù)高血壓急癥，尤其伴高血壓腦病，急性左心衰、主動(dòng)脈夾層的患者主動(dòng)脈狹部狹窄或動(dòng)靜脈分流患者禁用二氮噙0.2-0.4g/次靜注，0.5-3h可重復(fù)1min2-12h水鈉潴留、體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速、消化道癥狀、血糖升高適用于惡性高血壓、高血壓危象。幼兒特發(fā)性低血糖癥及胰島素細(xì)胞瘤引起的嚴(yán)重低血糖充血性心衰、糖尿病、腎功能不全、妊娠、哺乳期婦女、功能性低血糖、伴主動(dòng)脈狹窄或動(dòng)靜脈分流患者禁用利血平0.5-1.0mg肌注或靜注，每3-12h給予2-4mg1-2h4-6h倦怠、頭痛、陽(yáng)痿、性欲減退、乏力、精神抑郁、注意力不集中、神經(jīng)緊張、焦慮、多夢(mèng)或清晨失眠、食欲減退、惡心嘔吐高血壓危象（不推薦為一線藥）活動(dòng)性潰瘍、潰結(jié)、抑郁癥和妊娠婦女禁用拖拉塞米20-80mg/d10min起效5-8h不良反應(yīng)輕微，以消化道反應(yīng)、低血鉀常見原發(fā)性高血壓危象、心力衰竭及MOSF等急癥的搶救無(wú)尿、嚴(yán)重排尿困難、低血容量、低鉀低鈉及肝性昏迷者可樂(lè)定0.15mg，IV，24h總量不宜超過(guò)0.75mg10min起效，最大作用出現(xiàn)在30-60min3-7h口干、嗜睡、頭昏、鎮(zhèn)靜、虛弱、神經(jīng)質(zhì)和情緒激動(dòng)、惡心、嘔吐、性欲減退適用于大多數(shù)高血壓急癥（作為二三線降壓藥）腦血管病、冠脈供血不足、竇房結(jié)或房室結(jié)功能低下及外周血管疾病患者慎用第三十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六6.8高血壓急癥的后續(xù)降壓管理達(dá)到目標(biāo)值，且靶器官功能平穩(wěn)后過(guò)渡到口服用藥重疊使用保持靜脈通道嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征及靶器官功能變化具體治療流程見圖第三十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六高血壓急癥診治流程圖2～6h內(nèi)將血壓降至約160/100～110mmHg心衰CSSSSS是S主動(dòng)脈夾層高血壓急癥建立靜脈通路血壓、心電監(jiān)護(hù)血壓速降至安全靜滴抗高血壓藥物快速評(píng)估相應(yīng)靶器官受損情況病因及誘因治療基礎(chǔ)病，去除誘因靶器官損害的專業(yè)治療1h內(nèi)使平均動(dòng)脈血壓迅速下降但不超過(guò)25%急性腦血管病介入治療藥物治療脫水+手術(shù)降顱壓24～48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平血壓監(jiān)測(cè)2～3天逐漸由靜脈給藥過(guò)渡到合理的口服治療手術(shù)逐漸強(qiáng)化治療過(guò)渡到口服藥物治療進(jìn)行長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防子癇必要時(shí)終止妊娠第三十五頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

七、急診常見情況處理第三十六頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六7.1急性主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫降壓原則保證臟器足夠灌注收縮壓降至100～120mmHg（理想血壓100mmHg）心率

60~80次/min]降壓藥物選擇：硝普鈉或尼卡地平靜脈點(diǎn)滴降壓藥物之前聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑（如艾司洛爾）第三十七頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六7.2腦卒中“無(wú)害原則”，避免血流灌注不足。不主張對(duì)急性腦卒中患者采用積極的降壓治療保證腦灌注壓

CIP=平均動(dòng)脈壓（？）-顱內(nèi)壓（↑）＞70mmHg應(yīng)用降血壓藥物的原則有效持久降壓不至于影響重要器官的血流量第三十八頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六7.2缺血性腦卒中一般不予降壓治療降壓治療當(dāng)收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg或伴有嚴(yán)重心力衰竭、主動(dòng)脈夾層或高血壓腦病等或收縮壓≥185mmHg或舒張壓≥110mmHg，準(zhǔn)備血管內(nèi)溶栓者藥物選擇：微輸液泵靜注拉貝洛爾（北美地區(qū)應(yīng)用較多）或者硝普鈉舌下含服硝苯地平引起血壓急劇降低，明顯增加心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)禁止使用急性期顱內(nèi)壓升高者謹(jǐn)慎使用降壓藥（避免血壓過(guò)度下降），治療上以利尿劑為基礎(chǔ)第三十九頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六7.2出血性腦卒中目的：在保證腦組織灌注的基礎(chǔ)上，避免再次出血需降壓治療：收縮壓（SBP）>200mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）＞150mmHg維持腦灌注壓＞60~80mmHg如果SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，且沒(méi)有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，可間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓（MAP=110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg）使SBP維持在180mmHg以下，MAP維持在130mmHg以下藥物選擇：美國(guó)和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾，因其能在降顱壓的同時(shí)平穩(wěn)降低血壓鈣拮抗劑能擴(kuò)張腦血管、增加腦血流，但可能增高顱內(nèi)壓，應(yīng)慎重使用α受體阻滯劑往往出現(xiàn)明顯的降壓作用及明顯的直立性低血壓，應(yīng)謹(jǐn)慎使用必要時(shí)應(yīng)用硝普鈉第四十頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

7.3急性心力衰竭急性心力衰竭（acutheartfailure，AHF）可分為急性失代償性心力衰竭、急性肺水腫、高血壓性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS和心力衰竭決定藥物的使用原則收縮壓＞100mmHg者，選擇血管擴(kuò)張劑收縮壓90~100mmHg者，選擇正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑收縮壓＜90mmHg者，首先明確有無(wú)血容量的不足硝酸酯類藥物：硝普鈉奈西立肽鈣拮抗劑第四十一頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六圖

急性心衰的初始治療流程

否是患者抑郁或疼痛肺淤血鎮(zhèn)靜、止痛藥物治療：利尿劑/血管擴(kuò)張劑增加FiO2，考慮持續(xù)正壓通氣，非創(chuàng)性正壓通氣，機(jī)械通氣正常心率和心律動(dòng)脈血氧飽和度＜95%是起搏，抗心律失常藥，電復(fù)律是即刻對(duì)癥治療第四十二頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六7.4

急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死治療目標(biāo)降低血壓減少心肌耗氧量改善預(yù)后治療藥物首選硝酸酯類藥物可早期聯(lián)合用藥具體藥物尼卡地平可增加冠脈血流、保護(hù)缺血心肌，靜脈滴注能發(fā)揮降壓和保護(hù)心臟的雙重效果拉貝洛爾能同時(shí)阻斷α1和β受體，在降壓的同時(shí)減少心肌耗氧量，且不影響左室功能ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑溶栓、抗凝、血管再通等原發(fā)病的治療血壓控制目標(biāo)ST段抬高的患者溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/110mmHg以下第四十三頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六7.5圍手術(shù)期高血壓應(yīng)積極解決血壓升高誘因術(shù)前血壓應(yīng)控制在180/110mmHg以下推遲手術(shù)：合并心功能不全、心肌缺血、急性腎功能不全等無(wú)合并以上情況的低危病人：血壓下降不超過(guò)平均動(dòng)脈壓的20%硝苯地平、肼屈嗪及ACEI類藥物由于可能導(dǎo)致不可預(yù)見的術(shù)中低血壓應(yīng)慎用術(shù)前應(yīng)用硝普鈉可發(fā)生嚴(yán)重的心、腦、腎缺血，且由于其嚴(yán)重的毒副作用，只有在其它降壓藥不適用時(shí)肝腎功能正常的患者才考慮使用。第四十四頁(yè)，共五十二頁(yè)，編輯于2023年，星期六7.6兒茶酚胺危象兒茶酚胺誘發(fā)的高血壓危象是由腎上腺素張力突然升高引起誘因：突然停用降壓