應激性高糖血癥和營養(yǎng)支持

應激性高糖血癥和營養(yǎng)支持第一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六黎介壽院士－08年瞻望我國的臨床營養(yǎng)支持回顧30年三階段：試用；推廣；普及2006年：脂肪乳劑>1000萬瓶；EN制劑>280萬瓶（粗略估計PN/EN=34:1；與病種相關(guān)）強調(diào)腸道屏障功能的重要性，首選EN

（凡腸動力存在者）

營養(yǎng)支持旨在為維持器官功能，而非僅為達到正氮平衡從“高營養(yǎng)”到“低熱量供給”的認識過程存在問題：缺乏基礎知識，“拿來就用”的現(xiàn)象很普遍不知“為何用”及“怎樣用”第二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六目標加強理論學習努力掌握－WWWH

who－適應證

when－時機

what－途徑及制劑

hao－具體實施第三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六今天的主題1.應激后的糖代謝紊亂－高糖血癥發(fā)生率、危害性、機制2.強化胰島素治療3.腸內(nèi)營養(yǎng)與高糖血癥4.腸外營養(yǎng)與高糖血癥第四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六今天的主題1.應激后的糖代謝紊亂－高糖血癥發(fā)生率、危害性、機制2.強化胰島素治療3.腸內(nèi)營養(yǎng)與高糖血癥4.腸外營養(yǎng)與高糖血癥第五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六糖尿病/應激性高血糖－危害性糖尿病/應激性高糖血癥內(nèi)環(huán)境紊亂，加速肌肉分解水代謝紊亂三大物質(zhì)免疫功能下降導致負氮平衡腦細胞水腫代謝紊亂感染傷口愈合延遲神經(jīng)細胞壞死酮性酸中毒各種其他并發(fā)癥第六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六應激后的糖代謝紊亂手術(shù)、應激→胰島素抵抗→高糖血癥→感染性并發(fā)癥↑應激后糖代謝變化類似于Ⅱ型糖尿病

術(shù)后 Ⅱ型糖尿病高血糖 + +胰島素敏感性－

－ 葡萄糖產(chǎn)生 + +外周葡萄糖攝入 －

－GLUT4移位－

－糖原形成 － －第七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六應激性高糖血癥應激性高糖血癥的診斷標準間斷的二次測定－空腹血糖7.0mmol/L

隨機血糖11.1mmol/L

McCowenKC,CritCareClin2001;17:107第八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六應激性高糖血癥－細胞機制肝細胞－胰島素信號傳遞通路的變化細胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運受體（GLU-4）功能障礙兒茶酚胺－細胞分泌胰島素受抑制后果－出現(xiàn)胰島素抵抗（insulinresistance,IR）胰島素敏感性降低高糖血癥第九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六胰島素敏感性－應激程度相關(guān)P<0.001,ANOVAn=6-13

胰島素敏感性

(%)020406080100LC疝開腹膽囊切除結(jié)直腸手術(shù)IR增加術(shù)前水平ThorellA,CurrOpinClinNutrMetabCare1999;2:69第十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六胰島素抵抗的時相術(shù)后天數(shù)相對胰島素敏感性

(%)20181614121086420-2020406080100

Op***horelletal:CurrOpinClinNutrMetabCare1999ThorellA,CurrOpinClinNutrMetabCare1999;2:69第十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六基礎血糖正常者－應激后血糖不同程度升高CelyCM,Chest2004;126:8796.1mmol/L8.3mmol/L11mmol/L13mmol/L16mmol/L第十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六創(chuàng)傷后的高血糖－后果嚴重1003例創(chuàng)傷病人（有糖尿病史者除外）入院時，高糖血癥發(fā)生率：25％結(jié)果：死亡率增加2.2倍感染率增加3倍機械通氣時間延長住院時間延長住ICU時間延長高糖血癥－獨立的預后指標SungJ,JTrauma

2005；59:80第十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六應激性高血糖的后果頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）－1201例圍手術(shù)期血糖測定統(tǒng)計30天內(nèi)并發(fā)癥、死亡率結(jié)果：高血糖圍手術(shù)期心肌缺血、梗死機會增加死亡率↑術(shù)前必須嚴格控制血糖

McGirtMJ,Neurosurgery2006;58:1066第十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六高血糖－增加了并發(fā)癥和死亡的危險心血管外科病人

n=6000無論有無糖尿病史

血糖峰值>20mmol/L

成為獨立的危險因素一旦發(fā)生高血糖－均致死亡率↑DoenstT,JThoracCardiovascSurg2005;130:1144第十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六今天的主題1.應激后的糖代謝紊亂－高糖血癥發(fā)生率、危害性、機制2.強化胰島素治療3.腸內(nèi)營養(yǎng)與高糖血癥4.腸外營養(yǎng)與高糖血癥第十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六“強化胰島素治療”的最早報道第十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六ICU病人的胰島素治療ICU病人1548例隨機分組：強化組－微量泵胰島素注射控制血糖在4.46.1mmol/L

常規(guī)組－當血糖超過11.9mmol/L時加用胰島素，血糖控制在10.011.1mmol/L

VandenBergheG,NEnglJMed2001;345:1359第十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六胰島素泵－控制血糖的好方法胰島素泵第十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六基本病情－有可比性對照組(n)研究組(n)人數(shù)783765平均年齡6263APACHEⅡ99入組時患糖尿病的人數(shù)103101血糖水平>110mg/dl(6.1mmol/L)598557>200mg/dl(11.1mmol/L)10181入ICU原因心臟手術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病胸科手術(shù),呼吸功能不全腹部手術(shù)或腹膜炎多發(fā)傷或重度燒傷器官移植其他493305658354435477336645334635VandenBergheG,NEnglJMed2001;345:1359第二十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六強化組－死亡率降低5100(%)8.0%4.6%總例數(shù)：1548強化胰島素治療：死亡風險減少32％

（P<0.04）p<0.04對照組：目標血糖10

11mmol/L研究組:目標血糖4.46.1mmol/LVandenBergheG,NEnglJMed2001,345:1359第二十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六血行感染發(fā)生率：下降46%腎功能不全發(fā)生率：下降41%機械通氣時間：縮短37％

VandenBergheG,NEnglJMed2001,345:1359強化組－并發(fā)癥減少第二十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六結(jié)論VandenBergheG,NEnglJMed2001,345:1359血糖影響危重癥病人臨床結(jié)局強化胰島素治療－降低死亡率、感染率降低器官功能不全發(fā)生率減輕MODS程度

該研究報告引起臨床極大的關(guān)注第二十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六胰島素－降低糖尿病人的術(shù)后感染開放心臟手術(shù)（n=2467），控制血糖的效果胰島素/血糖比值<11.3

胸骨深部感染發(fā)生率治療組 0.8%對照組 2.0%(p<0.01)

FurnaryAP,AnnThoracSurg1999;67:352第二十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六強化胰島素治療－存在爭議控制血糖處于低水平的風險－嚴重低血糖反應“維持低血糖狀態(tài)”的效果－尚有不同觀點和評價

控制血糖<10mmol/L－普遍被接受關(guān)鍵在于－積極治療原發(fā)病避免持續(xù)的高糖血癥第二十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六07’ESPEN－捷克，布拉格（8－11Sep.2007）第二十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六長期ENⅡ型糖尿病血糖控制隨機、雙盲、對照、多中心研究對照組（n=52）標準EN配方研究組（n=53）特殊EN配方特殊EN配方：低CHO、高MUFA、魚油、chromium、抗氧化劑測定：總胰島素需要量、血糖結(jié)果：特殊配方具有優(yōu)點

MayrP,Germany（07’ESPEN）第二十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六強化胰島素治療－不同的結(jié)論7個國家、19個中心、ICU病人1011例強化組（n=550）血糖140180mg/dl

經(jīng)典組（n=551）血糖>180mg/dl

強化組經(jīng)典組p

住院天數(shù)16160.5928d死亡率19.516.20.17

住院死亡率24.520.70.14結(jié)論：死亡率相似，不推薦“強化”

DevosP,Belgium（07’ESPEN）第二十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六今天的主題1.應激后的糖代謝紊亂－高糖血癥發(fā)生率、危害性、機制2.強化胰島素治療3.腸內(nèi)營養(yǎng)與高糖血癥4.腸外營養(yǎng)與高糖血癥第二十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性增加向肝血流，促進腸蠕動，刺激腸激素的分泌腸道的選擇性吸收－肝損害發(fā)生率低較PN更利于蛋白質(zhì)合成，避免PN的并發(fā)癥具保護腸屏障功能之作用－最低EN量－總量的10%20％（EN2ml/h

可能起效？）對糖代謝的擾亂小第三十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六EN可減輕應激調(diào)節(jié)炎性反應，抑制促炎性細胞因子防止腸道細菌移位減輕營養(yǎng)不良促進抗感染免疫降低應激水平改善胰島素敏感性EN－利于危重病人的血糖控制應激早期EN第三十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六美國糖尿病協(xié)會（ADA）－

對糖尿病人飲食的推薦標準碳水化合物（CHO）－總量－對血糖影響大（A）脂肪－飽和脂肪酸（SFA）<10%（A）多不飽和脂肪酸（PUFA）<10%（A）單不飽和脂肪酸（MUFA）＋CHO60％70％（C）

應包含可溶性、不溶性膳食纖維2035g/d應激性高糖血癥EN配方的要求－

低CHO、高MUFA、高纖維第三十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六利于控制血糖的EN制劑碳水化合物的選擇緩釋淀粉：脂類－淀粉復合物木薯淀粉、玉米淀粉減少CHO的攝入總量－符合糖尿病的基本治療原則第三十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六利于控制血糖的EN制劑（續(xù)）

脂肪的選擇具有特點－能量密度大應激

時，體內(nèi)代謝率加快氧化后CO2產(chǎn)生量少，減輕呼吸負擔可減少CHO用量強調(diào)－

提高單不飽和脂肪酸（MUFA）含量第三十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六了解一下“脂肪”的成分CH2-O-CO-R1CH-O-CO-R2CH2-O-CO-R3甘油不同的脂肪酸Rcanbe …SFA …MCFA …PUFA甘油三酯的結(jié)構(gòu)第三十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六長鏈脂肪酸（LCFA）的成分飽和脂肪酸（SFA）－如棕櫚酸（Palmiticacid,16:0）

CH3-CH2-CH2-CH2-11xCH2-COOH單不飽和脂肪酸（MCFA）如油酸

（Oleicacid,18:1n9）

CH3-6xCH2-CH2-CH=CH-CH2-6xCH2-COOH多不飽和脂肪酸（PUFA）如亞油酸（Linoleicacid,18:2n6）

CH3-4xCH2-CH=CH-CH2-CH=CH-7xCH2-COOH第三十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六多不飽和脂肪酸（PUFA）含量過多

存在不少弊端脂代謝紊亂心、血管功能受損血糖升高免疫抑制第三十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六EN制劑中的單不飽和脂肪酸（MUFA）糖尿病和應激性高血糖者的膳食脂肪－飽和脂肪酸（SFA）膽固醇膳食中富含MUFA－可降低餐后血糖改善血脂代謝保護心血管功能改善免疫功能不易發(fā)生脂質(zhì)過氧化利于凝血功能第三十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六MUFA－保護心血管的作用流行病學的資料－攝入橄欖油（富含MUFA）的克里特島人群，冠心病罕見高MUFA膳食可使總膽固醇（TC）和LDL濃度顯著降低

富含MUFA的膳食能減輕餐后的血管內(nèi)皮細胞功能失調(diào)第三十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六MUFA配方－改善糖代謝比較兩組EN配方對糖代謝的影響

高MUFA配方高PUFA配方血糖下降0.90.3（p=0.05）

（mmol/L）血胰島素下降5.54.4（p=0.05）

（mU/L）葡萄糖代謝效能1.641.11（p=0.013）（min-1102）

LouherantaAM,AmJClinNutr2002,76:331

第四十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六關(guān)于膳食纖維定義－植物或CHO中的可食用成分在小腸內(nèi)基本不被消化、吸收包括多糖、低聚糖、木質(zhì)素等具促進排便、降低血脂、調(diào)節(jié)血糖等作用第四十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六膳食纖維的生理功能增加糞便體積，助于排便產(chǎn)生短鏈脂肪酸（SCFA），系大腸細胞之能源保護腸黏膜完整性維持腸道菌群平衡第四十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六膳食纖維的種類不溶性（IDF）－纖維素、木質(zhì)素、（大部分）半纖維素可溶性（SDF）－果膠、阿拉伯膠、樹膠、藻膠、（少數(shù)）半纖維素第四十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六可溶性纖維在結(jié)腸內(nèi)酵解為SCFA主要成分是：乙酸鹽、丙酸鹽、丁酸鹽

60％25％15％丙、丁酸鹽－主要在結(jié)腸黏膜內(nèi)代謝是黏膜細胞的能源

作用－增加黏膜血流量、保護腸屏障促進水電解質(zhì)吸收……

第四十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六不溶性纖維吸收水份，增加糞量促進腸蠕動減少毒素與腸壁接觸第四十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六EN制劑中的纖維素已有研究－攝入SDF50g/d，可使餐后血糖顯著但胃腸不耐受，且影響其他營養(yǎng)素的吸收不可能推薦至臨床目前膳食纖維的推薦用量為：2035g/d膳食纖維的作用尚需更多的研究論據(jù)－膳食纖維對血糖影響糖尿病人是否需更多的纖維素注重膳食纖維中“可溶性”的比例（47％）第四十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六復方纖維－生成SCFA的效果Schneider,200615例，40－73歲隨機、雙盲、交叉214dNutrison-fibrevsNutrison結(jié)果：fibre使每克糞便中的SCFA量增加與基礎值及對照組比較，P<0.05第四十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六復方纖維素vs水解瓜爾膠Wierdsma,2001EN病人78例，21－84歲隨機，10dNutrison-fibrevs

水解瓜爾膠結(jié)果：前組腹瀉少P=0.002第四十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六主張EN配方中應含有纖維素屬于正常膳食的基本成分臨床應用日趨增加使用后病人顯示眾多的生理效應減少腹瀉改善腸功能安全、耐受第四十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六薈萃分析：fibre-EN的生理效應51個研究（隨機43個），fibre-ENvsfibrefree-ENICU、內(nèi)外科、慢性病、兒科n=1591，志愿者n=171結(jié)果：含纖維EN－病人能耐受能明顯減少腹瀉利于腸功能

EliaM,AlimentPhamacolTher2008;27:120第五十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六膳食纖維－改善糖代謝增加腸內(nèi)容物粘度，減慢葡萄糖擴散吸附葡萄糖，降低腸液中的有效濃度抑制或包裹-淀粉酶，延長其作用時間在結(jié)腸內(nèi)酵解成SCFA后吸收，不依賴胰島素第五十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六EN高血糖小結(jié)－高血糖－是機體多因素所致的糖代謝異常糖尿病史及應激程度－是主要影響因素原發(fā)病的控制－是關(guān)鍵措施合理控制血糖－很有必要腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的合適選擇－將利于控制血糖第五十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六規(guī)范EN的實施從理論上認識EN的優(yōu)越性－

EN是更符合生理的營養(yǎng)支持方式明確責任－國內(nèi)基本沒有“Dietician”（營養(yǎng)醫(yī)師）體系臨床醫(yī)師應直接參與EN的全過程包括濃度、速度的調(diào)節(jié)，以防治并發(fā)癥否則EN很難順利實施要經(jīng)受初期不順利的考驗，逐步熟練－

EN的實施難關(guān)在前二周第五十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六腸內(nèi)營養(yǎng)的實施輸注（泵）系統(tǒng)第五十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六如何解決“腸內(nèi)營養(yǎng)的不耐受”選擇制劑：整蛋白配方（等滲）－適合大多數(shù)病人肽類配方（高滲）－用于腸功能差者控制輸入速度－用輸注泵逐漸加速：50ml/h100ml/h調(diào)整溶液濃度－從12%開始，23天后再增加至24％適當應用止瀉劑：復方苯乙哌啶5mgtid

咯哌丁酸（易蒙停）4mgtid第五十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六今天的主題1.應激后的糖代謝紊亂－高糖血癥發(fā)生率、危害性、機制2.強化胰島素治療3.腸內(nèi)營養(yǎng)與高糖血癥4.腸外營養(yǎng)與高糖血癥第五十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六腸外營養(yǎng)－存在弊端導管感染－多發(fā)生在置管后714天局面很狼狽：PN被迫中止；抗感染治療肝功能損害－多發(fā)生在PN>1月者往往被迫PN減量，甚至中止……禁食導致－腸黏膜屏障功能受損、加重胰島素抵抗高糖血癥

第五十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六禁食：加重胰島素抵抗

NygrenJ,Nutrition1997;13:945胰島素敏感性（改變%）臥床臥床＋禁食禁食第五十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六胰島素抵抗&住院時間r=0.53,P<0.0001n=60住院時間(天)胰島素敏感性(%)0.20.0-0.2020406080100

ThorellA,CurrOpinClinNutrMetabCare1999;2:69第五十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六為減少高血糖－改變麻醉前的禁食常規(guī)流質(zhì)－

糖水,咖啡,茶(無牛奶),一些果汁術(shù)前晚及手術(shù)前23h分別給予：12.5%碳水化合物800ml及400ml能及時從胃排空，不影響麻醉除外：急診手術(shù)有上消化道癥狀,胃腸道排空慢

Ljungqvist&S?