度醫(yī)療質(zhì)量安

度醫(yī)療質(zhì)量安第一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六

根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的文件精神要求及2013年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃，結(jié)合《2013年醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量“零缺陷”考核實施細則》，醫(yī)院始終以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的服務(wù)理念和全心全意為人民服務(wù)的宗旨，第二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六突出醫(yī)療質(zhì)量管理，把醫(yī)療質(zhì)量擺在首要位置，健全和完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系和醫(yī)療規(guī)章制度，深入扎實開展各項質(zhì)量管理控制工作，為全面推進醫(yī)院各項工作的發(fā)展打下堅實的基礎(chǔ)。下面將我科2013年醫(yī)療質(zhì)量管理工作做如下匯報：第三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六一、成立院科兩級考核管理組織和三級質(zhì)控體系，利用管理工具，科學管理（一）健全院科兩級醫(yī)療質(zhì)量檢查考核體系（二）建立健全了三級質(zhì)量控制體系（三）完善了病歷質(zhì)量四級質(zhì)控體系（四）利用質(zhì)量管理工具，科學管理，提高醫(yī)療質(zhì)量第四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六二、全年醫(yī)院部分基本指標完成情況（一）全年醫(yī)院運行部分基本指標監(jiān)測（二）住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全部分監(jiān)測指標1.10種重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、平均住院日、平均住院費用、平均每天住院費用2.住院患者部分安全和權(quán)益保障類指標第五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六指標名稱2012年2013年同期增長數(shù)增長率（%）年門診人次173604365526295151.47年急診人次48873981.25年住院患者住院例數(shù)1805243663134.96年住院患者出院例數(shù)2172242124911.46出院患者實際占用總床日數(shù)1497541911204136627.62入出院診斷符合率（%）98.3098.390.099.16住院治愈好轉(zhuǎn)率（%）97.5196.95-0.56-0.57住院患者搶救例數(shù)占同期住院人次的比例（%）2.161.6-0.56-35住院患者死亡例數(shù)占同期住院人次的比例（%）0.370.25-0.12-48出院患者平均數(shù)住院日68.9578.949.9914.49平均每張床位工作日455.94357.1498.827.66床位使用率（%）124.9297.8527.0727.66床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（%）4.346.051.7139.40第六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六2013年度10種重點疾病監(jiān)測指標序號疾病名稱總例數(shù)死亡人數(shù)平均住院日(天）平均住院費用（元）平均每天住院費用（元）1精神分裂癥ICD-10:F209700105.3112091.67114.822驚恐障礙（間歇發(fā)作性焦慮）ICD-10:F40.0128030.689730.99284.583抑郁發(fā)作與復發(fā)性抑郁障礙ICD-10:F32-F33115033.327256.69217.294使用酒精引起的精神和行為障礙ICD-10:F10107085.3216254.29190.515嚴重應(yīng)激反應(yīng)及適應(yīng)障礙ICD-10:F4354012.526213.24496.276雙相情感障礙ICD-10:F3115020.56429.4313.637強迫性障礙ICD-10:F425021.46368.53297.598軀體形式障礙ICD-10:F455032.210391.3322.719阿爾茨海默性癡呆ICD-10:F100000010彌漫性（綜合性）發(fā)育障礙ICD-10:8400000第七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六

住院患者部分安全和權(quán)益保障類指標

項目2012年2013年項目2012年2013年住院人數(shù)18052436出院前社會功能評估人數(shù)

305出院人數(shù)21272421出院前社會功能評估完成率

14.35%搶救例數(shù)4734出院后持續(xù)服務(wù)計劃制定人數(shù)21272125死亡例數(shù)85出院后持續(xù)服務(wù)計劃制定率100%100%搶救成功率82.98%85.29%隨訪人數(shù)6811038保護性約束或隔離措施人數(shù)

291隨訪率32.02%48.85%保護性約束或隔離措施使用率

13.69%

第八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六三、強化醫(yī)療質(zhì)量管理，進一步保障醫(yī)療安全（一）注重醫(yī)療質(zhì)量檢查考核過程1.嚴格落實病歷書寫者自我檢查，科室病歷質(zhì)控人員每月對在院病歷進行環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末病歷質(zhì)量檢查，將檢查結(jié)果在第一時間反饋給書寫病歷醫(yī)師，以便及時整改，起到良好的質(zhì)控作用。（一級質(zhì)控）第九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六醫(yī)療質(zhì)控小組每月對醫(yī)療質(zhì)量工作進行自檢自查、總結(jié)、并召開質(zhì)控小組會議，針對存在問題及時上報醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理科，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理科及時召開質(zhì)量管理專題會議第十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六2.病案室對歸檔病歷,按照《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）的書寫要求及《xx醫(yī)院病歷質(zhì)量考評方法》嚴格質(zhì)控,針對存在問題及時反饋我科（二級質(zhì)控）。第十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六3.醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理科每月對臨床醫(yī)技等科室的門診病歷、在院病歷、存檔病歷和各種檢查申請單、報告單、處方等進行督導檢查對檢查中存在的問題進行分析，及時提出整改意見并反饋到各科室(三級質(zhì)控)。4.病案管理委員會不定期抽查病歷進行全方位質(zhì)控，以達到病歷書寫及時規(guī)范正確（四級質(zhì)控）。第十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六通過四級質(zhì)控的無縫隙銜接，本年度的病歷質(zhì)量有了很大的提高，具體體現(xiàn)在以下幾點：一是規(guī)范病案首頁及附頁的填寫，缺項、漏項、錯項明顯減少，簽字完善，體現(xiàn)了三級醫(yī)師負責制；第十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六二是完善了出院記錄的書寫，在患者出院前，應(yīng)用“日常生活量表”進行科學化評價，根據(jù)社會功能評估情況，為患者制定規(guī)范的出院后持續(xù)服務(wù)計劃，包括對患者提供服藥指導、心理指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項；第十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六三是增加了風險評估記錄，對每一位新入院的患者，根據(jù)風險評估制度及風險評估結(jié)果，積極為患者制定干預(yù)醫(yī)囑、干預(yù)措施，進一步的保障患者安全；第十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六四是用心和患者或近親屬溝通交流，對患者病情、診斷、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、診療方案和替代診療方案等方面進行溝通，并完善了溝通時間、患者或近親屬的意見、簽名、簽字時間等內(nèi)容，體現(xiàn)了患者的合法權(quán)益；第十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六第十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六五是豐富了首次病程記錄內(nèi)容，根據(jù)創(chuàng)建等級醫(yī)院實施細則的要求，在原來的基礎(chǔ)上增加了病情評估、風險評估、疾病特點、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)作史等內(nèi)容，結(jié)合評估結(jié)果制定科學合理的診療計劃并由精神科高級職稱醫(yī)師負責審核簽字，同意執(zhí)行；第十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六六是規(guī)范了上級醫(yī)師查房制度及要求，上級醫(yī)師查房記錄具備病史、體征、診斷、鑒別診斷、當前治療措施、療效分析、下一步診療計劃，使患者獲得了及時有效的治療效果。

第十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六七是加強了住院超120天患者的管理，嚴格落實《住院超120天的患者管理與評價制度》和《院內(nèi)外會診管理制度》，積極開展院內(nèi)多學科會診和合并軀體疾病的聯(lián)合會診。狠抓落實，通過會診，為患者制定最佳診療方案，提高了醫(yī)療質(zhì)量。第二十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六（二）病歷質(zhì)量指標完成情況2013年度住院病案檢查數(shù)統(tǒng)計表季度歸檔病歷數(shù)檢查病歷數(shù)所占百分比一季度44137885.71%二季度59153390.19%三季度52343983.94%四季度59047480.34%合計2145182485.03%第二十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六從以上圖表可以看出，實施細則要求年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案總數(shù)≥70%，我院總檢查數(shù)占85.03%，超出指標任務(wù)的15.03%第二十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六2013年度病歷質(zhì)量考評情況匯總季度病歷份數(shù)甲級病歷乙級病歷丙級病歷份數(shù)甲級病歷率(%)份數(shù)乙級病歷率(%)份數(shù)丙級病案率(%)一季度21819589.52310.500二季度50145490.6479.400三季度39236993.4236.600四季度41139295.4194.600合計1522141092.21127.800第二十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六第二十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六

從以上圖表可以看出，實施細則要求甲級病案率≥90%，一至四季度甲級病案率穩(wěn)步上升,乙級病案率逐漸下降，我院全年甲級病案率92.2%，乙級病案率7.8%，無丙級病歷。第二十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六（三）2013年度病歷歸檔情況科室出院人數(shù)2天歸檔人數(shù)（歸檔率%）3天歸檔人數(shù)（歸檔率%）7天內(nèi)歸檔人數(shù)（歸檔率%）大于7天歸檔人數(shù)（歸檔率%）一科252人46人18.25%73人28.97%222人88.1%30人11.9%二科301人44人14.62%71人23.59%260人86.38%41人13.62%三科240人66人27.5%96人40%214人89.17%2610.83四科353人66人18.7%130人36.83%340人96.32%133.68%五科298人42人14.09%62人20.81%260人87.25%38人12.75%老年科156人29人18.59%55人35.26%144人92.31%12人7.69%心身疾病區(qū)640人71人11.09%117人18.28%526人82.19%114人17.81%外科32人14人43.75%18人56.25%29人90.63%39.38%臨床心理科132人37人28.03%53人40.15%117人88.64%1511.36%合計2404人415人17.26%675人28.08%2112人87.85%292人12.15%第二十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六（三）分析質(zhì)量考核結(jié)果，提出整改措施醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理科定期對科室醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組在醫(yī)療質(zhì)量檢查考核中的質(zhì)量問題進行匯總、統(tǒng)計、分析，結(jié)合創(chuàng)建等級醫(yī)院實施細則指出可能導致醫(yī)療質(zhì)量問題的原因，組織科室主任組成QC小組進行研討分析，針對存在問題提出整改措施，進一步規(guī)范病歷書寫，提高醫(yī)療質(zhì)量。第二十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六三、強化“三基”、“核心制度”和“相關(guān)法律法規(guī)”培訓，做好醫(yī)療質(zhì)量保障工作

結(jié)合醫(yī)院實際，針對“三基”、“核心制度”和“相關(guān)法律法規(guī)”，進行多層次、多方法、多舉措的培訓，每項培訓工作做到有計劃、有簽到、有課件、有照片、有考核等。對以上相關(guān)制度的培訓考試考核結(jié)果，除值班人員外，各位醫(yī)師均全部參加?？荚嚭细衤蕿?00%，第一次考試成績平均分76.97，第二次考試成績平均分85.40，平均上升了8.43分，培訓起到了良好的培訓效果，并應(yīng)用到實際工作中。第二十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六

會診病歷統(tǒng)計分析第二十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六病歷中體現(xiàn)會診制度趨勢圖分析

從以上圖表可以看出，在抽查的21份會診病歷中，做到五項內(nèi)容都齊全，填寫規(guī)范的會診病歷有13份，占62%，在第一次的檢查的基礎(chǔ)上上升56%；15份病歷有會診醫(yī)囑，占71%，同比上升53%；各項指標都呈現(xiàn)上升趨勢，而21份會診病歷中有4份病程記錄中無會診分析，比上月下降19%。第三十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六四、對照醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲措施，認真落實兌現(xiàn)根據(jù)《xx醫(yī)院2013年醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量“零缺陷”考核實施細則》，每份所檢查的在院病歷中，對存在的每一條問題實行單項扣款，每份所檢查的在院病歷中，對存在的每一條問題實行單項扣款，1—12月份，共扣款金額13415元，其中住院病歷扣款1402份，認真落實兌現(xiàn)整改不到位的，復查后加倍處罰，對優(yōu)秀病歷實行獎勵制度，每份優(yōu)秀病歷獎勵100元，1—12月份共質(zhì)控出優(yōu)秀病歷43份，獎勵金額4300元，做到獎懲分明，保證醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)步提高。第三十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六1—12月份共召開醫(yī)療質(zhì)量與安全分析會13次，做到了病案質(zhì)量控制有目標，有人管，有檢查、有結(jié)果、有持續(xù)改進，實行了醫(yī)療質(zhì)量月檢查、月分析、月整改、月反饋、月獎懲。通過全年的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，做到了質(zhì)量管理有組織，實施有方案，控制有過程，結(jié)果有分析，整改有措施，獎懲有辦法，質(zhì)量有保障。第三十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六五、醫(yī)療質(zhì)量管理存在問題1.2013年缺乏部分醫(yī)療質(zhì)量與安全指標及數(shù)據(jù)收集和管理，導致醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進只能用文字說明，效果不太理想。2.因科室人少事多，工作繁重，導致科室質(zhì)控小組未能系統(tǒng)地開展質(zhì)控工作，缺乏全程追蹤管理。第三十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六3.以前下發(fā)的部分規(guī)章制度、流程、規(guī)范等不結(jié)合臨床實際，難以操作執(zhí)行（如：會診制度、醫(yī)患溝通制度等）。4.醫(yī)療質(zhì)量控制相關(guān)登記本登記不規(guī)范，存在一定程度的缺項、空項、涂改等現(xiàn)象，具體見下圖:第三十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六第三十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六5.針對質(zhì)控醫(yī)師檢查出的存在問題，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員未認真整改，導致一些相同的問題重復發(fā)生，無法根除。6.我科每月下發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量整改通知，部分科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組未組織召開專題會議，認真梳理，制定整改措施進行整改。第三十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六7.科內(nèi)業(yè)務(wù)學習方面：因短期內(nèi)下發(fā)的制度太多，科內(nèi)也極力的組織培訓學習，但培訓內(nèi)容多，雜，醫(yī)務(wù)人員一時難以掌握，導致對制度、規(guī)范等落實不到位。8.臨床路徑工作開展不太理想，沒有嚴格按照衛(wèi)生部下發(fā)的五個臨床路徑文本實施規(guī)范性的操作。第三十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六9.部分醫(yī)師未嚴格執(zhí)行《抗菌藥物使用分級管理制度》等，存在住院醫(yī)師開具限制級的抗菌藥物，使用指征掌握不清，使用限制級的藥物未送檢。10.未嚴格按照病案首頁填寫說明及要求規(guī)范填寫，出院診斷中主要診斷未遵行“高風險組、死亡率高”的疾病的原則進行填寫。第三十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六11.三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行過簡，少數(shù)病歷未體現(xiàn)出三級醫(yī)師查房，查房記錄太簡單，查房所講內(nèi)容沒有進行認真記錄，沒有反映出三級醫(yī)師查房的意義和價值。12.醫(yī)患溝通制度落實較差，溝通內(nèi)容過簡，沒有針對性，至今為止部分病歷出院前仍未進行醫(yī)患溝通并記錄。第三十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六13.我科部分時間忙于日常工作，缺乏有力監(jiān)管，檢查指導不到位，未嚴格考核，導致同一問題重復出現(xiàn)，屢次整改仍然不見效果。第四十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六六、醫(yī)療質(zhì)量管理存在問題原因分析醫(yī)療質(zhì)量管理存在問題的原因職能、臨床科室管理質(zhì)控存在問題未認真整改未及時審核質(zhì)量控制不到位規(guī)章制度方面培訓考核不到位部分制度、流程、規(guī)范不完善個人原因態(tài)度不端正工作繁忙責任心不強學習不認真整改不到位病歷質(zhì)量存在問題病程記錄書寫、簽字不及時出院醫(yī)囑未規(guī)范書寫工作量大管理松懈，考核不到位監(jiān)管督導不到位思想不重視工作繁忙工作粗心，細節(jié)不夠制度、流程、規(guī)范執(zhí)行不到位對制度落實監(jiān)管不到位首頁填寫不規(guī)范制度落實不到位醫(yī)患溝通不到位三級醫(yī)師查房不到位部分醫(yī)囑未及時簽字第四十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六七、整改措施1.要求各科室質(zhì)控小組嚴把質(zhì)量關(guān)，每份病歷主管醫(yī)師應(yīng)認真書寫，進行自我質(zhì)控，質(zhì)控醫(yī)師要用心檢查，科主任須嚴把質(zhì)量關(guān)，針對存在問題及時反饋給主管醫(yī)師并認真整改完善，只有這樣病歷質(zhì)量才能不斷提高，醫(yī)療質(zhì)量才有保證。2.科室進一步加強質(zhì)控力度，針對重點問題，采取相應(yīng)措施。特別是對重點環(huán)節(jié)、重點崗位著重檢查，分析現(xiàn)狀并落實整改。第四十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六3.加強業(yè)務(wù)學習，開展醫(yī)療法規(guī)、新技術(shù)、新知識的培訓。加強對核心制度內(nèi)容的熟練掌握，認真查找存在的醫(yī)療安全隱患，科室對我科提出的整改措施，我科會積極響應(yīng)和落實，著力提高病歷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量。4.嚴格按照診療指南和操作規(guī)范進行診療工作，每例病人均按照每個疾病的臨床表現(xiàn)、核心癥狀、鑒別診斷、診斷依據(jù)和診療方案進行規(guī)范書寫和治療。第四十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六5.對科室所有醫(yī)務(wù)人員進行《病歷書寫基本規(guī)范》(2010年版)的培訓，使大家熟知各項病歷文書的書寫，并運用到實際工作當中，知曉率達100%。保持病歷甲級率≥90%，盡量減少乙級、杜絕丙級病歷，降低病歷返修率，出院記錄書寫規(guī)范率達100%。第四十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六八、2014年醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理工作計劃為落實醫(yī)療核心制度，確保提高醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：1.根據(jù)精神病?？漆t(yī)院評審實施細則的要求，配合信息科建立和完善醫(yī)院相關(guān)信息數(shù)據(jù)庫，做到科室－職能部門－院級的數(shù)據(jù)信息資源共享，一條線管理。第四十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六2.進一步完善“零缺陷”考核實施細則，嚴格落實“曲靖市第三人民醫(yī)院住院病歷考評方法”，嚴格考核，應(yīng)用質(zhì)量管理指標數(shù)據(jù)、管理工具、管理方法，做到有效管理，科學分析。3.協(xié)調(diào)配合醫(yī)教科進一步完善部分制度、流程、規(guī)范的修定，并做好培訓，落實到工作中。第四十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期六4.和各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組統(tǒng)一思想，做好溝通交流，培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認知，進一步提高質(zhì)控醫(yī)師的積極性，科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，將檢查結(jié)果及時傳達到自己科內(nèi)及病歷書寫醫(yī)師，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改進，起到良性循環(huán)作用。

第