高血壓治療的合理決策

關(guān)于高血壓治療的合理決策第1頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月世界高血壓聯(lián)盟主席，中國高血壓聯(lián)盟主席

美國心臟病學(xué)會重點(diǎn)（AHA）高血壓研究理事會國際研究員

國際高血壓學(xué)會理事

中國高血壓聯(lián)盟主席

世界衛(wèi)生組織發(fā)展中國家心血管病研究執(zhí)行委員會共同主席

北京高血壓聯(lián)盟研究所所長等職。

劉力生教授

第2頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月美國等發(fā)達(dá)國家最近幾年高血壓發(fā)病又有抬頭趨勢。美國高血壓防治研究已經(jīng)有40余年的歷史,結(jié)果表明對各種形式的高血壓進(jìn)行積極的降壓治療,均能顯著改善預(yù)后。關(guān)鍵問題是這些研究成果需要向人群推廣,因此于上世紀(jì)80年代成立了世界高血壓聯(lián)盟。

最近由于“不治已病治未病”的預(yù)防概念受到廣泛認(rèn)可,因此國外也開始了預(yù)防高血壓的探索,對有危險因素的非高血壓患者進(jìn)行干預(yù)研究,旨在明確生活方式干預(yù)和藥物干預(yù)能否推遲高血壓發(fā)病。這些研究大多仍在進(jìn)行中,也有爭議認(rèn)為增加了用藥量,因此尚無明確的結(jié)論。

第3頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月中國高血壓人群的并發(fā)癥腦卒中49%冠心病17%其他心血管病34%ReddyKS,Circulation2005,97:596第4頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月2009`ESC/ESH《高血壓診療指南》

修訂新的觀點(diǎn)(2007-2009)總體風(fēng)險評估是治療策略的依據(jù)強(qiáng)調(diào)亞臨床靶器官損害重要性根據(jù)不同危險,分別降壓達(dá)標(biāo)血壓達(dá)標(biāo),強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療

——指南工作組主席Prof.G.Mancia第5頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓危險因素/靶器官損害/相關(guān)疾病危險因素亞臨床靶器官損害糖尿病心腦血管病和腎病血壓水平脈壓水平(老年人)年齡:男性>55歲女性>65歲吸煙血脂異常

TC>5.0mmol/LLDL-C>3.0mmol/LHDL-C：

男<1.0mmol/L

女<1.2mmol/LTG>1.7mmol/L心電圖:左室肥大

Sokolow-lyon>38mmCornell>2440mm?ms超聲:左心室肥厚

LVMI:男≥125g/m2

女≥110g/m2

頸動脈壁增厚(IMT≥0.9mm)或斑塊頸-股動脈PWV>12m/s踝-肱血壓指數(shù)<0.9

空腹血糖重復(fù)測量

≥7.0mmol/L

餐后血糖>11.0mmol/L代謝綜合征*腦血管疾?。喝毖X卒中腦出血短暫性腦缺血心血管疾?。盒募」Ｋ佬慕g痛冠脈血運(yùn)重建心力衰竭*具備以下3個以上，視為代謝綜合征：腹型肥胖、空腹血糖異常、血壓>130/85mmHg、高密度脂蛋白-膽固醇降低、甘油三酯升高。第6頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月空腹血糖:5.6-6.9mmol/L糖耐量異常腹型肥胖(腰圍)男>102cm

女>88cm早發(fā)心血管病家族史男<55歲女<65歲血肌酐輕度升高男115-133μmol/L

女107-124μmol/L腎小球?yàn)V過率(GFR)<60ml/min/1.73m2

或肌酐清除率(Ccr)<60ml/min尿微白蛋白尿30-300mg/24h白蛋白/肌酐比值男≥22mg/g

女≥31mg/g腎臟病變：糖尿病性腎?。谎◆?gt;133μmol/L女>124μmol/L；

蛋白尿>300mg/24h

周圍血管疾病

高度視網(wǎng)膜病變：出血或滲出視神經(jīng)乳頭水腫危險因素 亞臨床靶糖尿病心腦血管器官損害 病和腎病第7頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月12導(dǎo)ECG診斷標(biāo)準(zhǔn):

Sokolow-lyon>38mm(Rv5+Sv1)Cornell>2440mm?ms:

男性(RavL+SV3)×QRS時間女性(RavL+SV3+8)×QRS時間

超聲心動圖:左室壁增厚

LVM(g)=1.04[(IVS+LVID+PW)3–

LVID3]–13.6LVMI=LVM/BSA第8頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月肌酐清除率：Cockcroft-Gault方程

(140-年齡)×體重(kg)Ccr(ml/min)=×0.85(女)0.814×Cr(umol/L)腎小球?yàn)V過率：MDRD公式

GFR(ml/min/1.73m2)=186×Cr(mg/dl)–1.154×年齡-0.203×(0.742女性)×(1.21黑人)

第9頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月蛋白尿定義:

ADA和NKF

點(diǎn)收集法*24h收集法定時收集法(mg/g肌酐)(mg/24h)(g/min)

正常蛋白尿<30<30<20微量白蛋白尿30~30030~30020~200大量蛋白尿>300>300>200*mg/g:尿微量蛋白/肌酐比值第10頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月09`ESC/ESH高血壓指南建議:尿蛋白(包括微量尿蛋白)腎小球?yàn)V過率(MDRD方程評估)心電圖超聲心動圖簡便易行、且費(fèi)用低廉,應(yīng)作為高血壓患者的常規(guī)檢查,尤其對臨床靶器官損害的評估第11頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月指南中高血壓危險分層的新變化代謝綜合征引入危險分層強(qiáng)調(diào)亞臨床靶器官損害的重要性腎損害指標(biāo):反映肌酐清除率Cockroft-Gault公式;計算腎小球?yàn)V過率MDRD公式能更精確估計腎功能尿微量白蛋白評估靶器官損害基本指標(biāo)向心性左室肥大是預(yù)示心血管危險的心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)有靶器官損害,因多臟器損害預(yù)后更差第12頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月高度/極高度危(新列出)BP≥180/110mmHgSBP>160mmHg及DBP<70mmHg糖尿病代謝綜合征≥3個心血管危險因素≥1個亞臨床靶器官損害左心室肥大:心電圖(兼勞損)或超聲心動圖(向心性)超聲檢測頸動脈壁增厚或斑塊動脈硬化血肌酐中度升高腎小球?yàn)V過率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或尿蛋白確診的心血管疾病和腎臟疾病第13頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月降壓治療目標(biāo)值

(ESH/ESC,WHO-ISH,JNC7)中青年高血壓正常血壓<130/85mmHg理想血壓<120/80mmHg老年人高血壓至少<140/90mmHg

糖尿病合并高血壓<130/80mmHg

合并腎病尿蛋白>1g/24h

<125/75mmHg

第14頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月降壓本身的益處

卒中發(fā)生率↓35–40%

心肌梗死

↓20–25%

心力衰竭↓50%JNC7收縮壓↓10~12mmHg或舒張壓↓5-6mmHg第15頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月09`ESC/ESH指南:啟動治療的時機(jī)?

其他危險因素、靶器官損傷或疾病正常血壓血壓高值1級高血壓

2級高血壓3級高血壓0危險因素不干預(yù)不干預(yù)幾個月生活方式調(diào)整，未能控制,藥物治療幾周生活方式調(diào)整，未能控制，藥物治療生活方式調(diào)整+藥物1~2危險因素調(diào)整生活方式

調(diào)整生活方式幾周生活方式調(diào)整，未能控制，藥物治療幾周生活方式調(diào)整，未能控制，藥物治療生活方式調(diào)整+藥物≥3危險因素、代謝綜合征、靶器官損害或疾病調(diào)整生活方式生活方式調(diào)整并考慮藥物生活方式調(diào)整+藥物生活方式調(diào)整+藥物生活方式調(diào)整+藥物糖尿病調(diào)整生活方式生活方式調(diào)整+藥物確診的心血管和腎臟疾病生活方式調(diào)整+及時藥物生活方式調(diào)整+及時藥物生活方式調(diào)整+及時藥物生活方式調(diào)整+及時藥物生活方式調(diào)整+及時藥物第16頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月09`ESC/ESH指南:降壓藥物選擇?5大類：利尿劑、CCB、ACEI/ARB、β阻滯劑，均可作為初始和維持治療強(qiáng)調(diào)降壓達(dá)標(biāo)是獲益的根本保障；所選藥物種類不是獲益的決定因素藥物選擇應(yīng)根據(jù)每類藥物的臨床適應(yīng)證第17頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月09`ESC/ESH指南—強(qiáng)適應(yīng)證臨床事件利尿劑

β阻滯劑ACEIARBCCB中風(fēng)史●●●●心肌梗死史●●●心絞痛●●心力衰竭●●●●心房顫動(復(fù)發(fā))●●心房顫動(永久)●●外周動脈疾病●腎功能衰竭/蛋白尿●●●●ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.

第18頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月07`ESC/ESH指南—亞臨床靶器官損害亞臨床靶器官損害利尿劑

β阻滯劑ACEIARBCCB左室肥厚●●無癥狀的動脈硬化●●微量白蛋白尿●●腎功能不全●●ISH●●代謝綜合征●●妊娠●糖尿病●●●●黑色人種●●●ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.第19頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月血壓達(dá)標(biāo),強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療第20頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)總的人體水鈉潴留

病人

A 聯(lián)合治療的理論基礎(chǔ)WaeberB.2004高血壓發(fā)病機(jī)制的多元性一種藥物往往只能針對其中一種機(jī)制進(jìn)行干預(yù)，因而單藥治療效果不佳病人

C病人

B第21頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于聯(lián)合用藥2009修訂指南:明確高/極高危聯(lián)合治療血壓明顯升高:

SBP高出20mmHg

DBP高出10mmHg多個危險因素并存的高?；颊叽嬖诎衅鞴贀p害、糖尿病、腎功能損害、心血管疾病的極高?；颊叩?2頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月降壓藥聯(lián)合方案ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2009ACEIβ阻滯劑利尿劑CCBα阻滯劑ARBACEIα阻滯劑β阻滯劑利尿劑CCBARBJournalofHypertension2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.第23頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月積極推薦:優(yōu)化聯(lián)合治療

新指南強(qiáng)調(diào):聯(lián)合治療,使血壓盡早達(dá)標(biāo)CCB+β阻滯劑

CCB+利尿劑

ACEI/ARB+CCBACEI/ARB+利尿劑必要時3種以上降壓藥聯(lián)合

強(qiáng)調(diào)代謝綜合征或糖尿病:避免β阻滯劑+噻嗪類第24頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月重新認(rèn)識鈣拮抗劑的中國地位第25頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月中國高血壓人群的臨床特點(diǎn)中國最主要心血管危險是腦卒中高血壓發(fā)病/血壓水平與攝鹽量密切相關(guān)老年人占的比例很高約定1/10男性患者有嗜酒行為第26頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月中國人群鹽攝入量和鹽敏感性調(diào)查鹽攝入量/日(g)

廣東

6~7

上海

8~9

北京

14~15

東北地區(qū)

18~19鹽敏感性

普通人群

25%

高血壓病人

60%第27頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月

老年和低腎素性者效果有較好降壓療高鈉攝入不影響降壓療效非甾體類抗炎藥不干擾降壓作用在嗜酒患者有顯著降壓作用適于合并糖尿病、冠心病或外周血管病者有抗動脈粥樣硬化作用鈣拮抗劑治療高血壓的優(yōu)勢第28頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月1.老年收縮期高血壓(降收縮壓)

2.周圍血管病(擴(kuò)張周圍血管)3.心絞痛(擴(kuò)張冠脈)4.冠狀動脈/頸動脈粥樣硬化(抗粥樣硬化)5.合并腎損害(增加腎血流)

6.伴腦供血不足(脂溶性,擴(kuò)張腦血管)鈣拮抗劑降壓治療適應(yīng)證第29頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月

7.冠心病高危因素(不影響代謝)

8.糖尿病(不影響代謝)

9.伴多種代謝異常病人(不影響代謝)

10.卒中高危的亞洲人(降壓顯著)

11.妊娠高血壓(不影響妊娠)

鈣拮抗劑降壓治療適應(yīng)證第30頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月CCB優(yōu)勢老年、低腎素者效果好對血糖、血脂代謝無影響高鈉攝入不影響療效非甾體抗炎藥不干擾降壓療效重度高血壓頑固性高血壓在嗜酒患者有顯著降壓作用對性功能影響小第31頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月降壓藥物2006，CCB降低腦卒中優(yōu)于其他40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.安慰劑VS.ACEIVS.ARB

VS.利尿劑/β阻滯劑薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)腦卒中發(fā)生危險降低(%)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)