膿毒血癥的抗生素治療

膿毒血癥的抗生素治療第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四Severesepsisandsepticshock

iscommoninHosp2.9%ofhospitaladmissions10%ofadmissionsintoICUMortality>30%CritCareMed2001;29:1303-10.CurrOpinCritCare2002;8:600-6第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四SSC膿毒癥及感染性休克治療指南(2008)A．液體復(fù)蘇B．細(xì)菌學(xué)診斷C．抗生素治療D，感染源的控制E．液體治療F．血管加壓劑G．正性心肌力藥物治療H．激素I．重組人體活化蛋白C（rhAPC）

J．血液制品的使用K．機(jī)械通氣L．鎮(zhèn)靜、麻醉及神經(jīng)肌肉阻滯劑M．血糖控制N．腎替代治療O．碳酸氫鹽治療P．預(yù)防深靜脈血栓Q．預(yù)防應(yīng)激性潰瘍

第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四Sepsisresuscitationbundle5(7)tasksWithin6hSepsismanagementbundle4managementgoalsWithin24hSepsisBundleInstituteforHealthcareImprovement:bundleupforsafety.WWW./IHI/Topics/CriticalCare/IntensiveCare第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四Sepsisresuscitationbundle1.測定血漿乳酸水平2.在使用抗生素之前先進(jìn)行血培養(yǎng)3.在進(jìn)入急診室的3小時(shí)內(nèi)和ICU的1小時(shí)內(nèi)給予廣譜抗生素4.患者存在低血壓和/或乳酸水平>4mmol/L(EGDT)a,給予一個首次20ml/kg的晶體(或膠體液)b.對最初的液體復(fù)蘇無效的低血壓可給予血管收縮劑，使其平均動脈壓維持在>=65mmHg5.盡管進(jìn)行了液體復(fù)蘇，但患者仍存在持續(xù)的低血壓和/或乳酸>4mmol/La.應(yīng)維持CVP>=8mmHgb.應(yīng)使ScvO2>=70%(OR65%)第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四1.對于感染性休克患者，給予小劑量的皮質(zhì)醇2.給予重組活化蛋白C3.控制血糖水平，應(yīng)低于150mg/dl(8.3mmol/L)4.機(jī)械通氣時(shí)，送氣平臺壓<30cmH2OSepsismanagementbundle第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四Sepsis病人的高死亡率%MortalityActivatedCproteinBernardGRetal.NEnglJ.Med2001;344:699-709.

31%25%01020304050607031%25%-6%AdequateATBtherapyVallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.63%31%-32%WithoutHydrocortisoneAnnaneetal.JAMA2002;288:862-87163%53%63%53%-10%WithEarlygoal47%30%-17%RiversEetal.NEJM2001;345:1368-73第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四感染性休克常發(fā)生在Sepsis后24h內(nèi)When:Transitionfromsepsistoshock??Mostoftenduringthefirst24hrsofhospitalizationEstenssoroE,GonzalezF,LaffaireE,CanalesH,SaenzG,ReinaR,etal.ShockonadmissiondayisthebestpredictorofprolongedmechanicalventilationintheICU.Chest2005;127:598-603.PMV:prolongedMV(MV>21d)第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四GoldenHourandSilverDayDetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTraumainEDsBlowO,etal.GoldenHourandtheSilverDay:

DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma,1999,47:964Morbidityandsurvivalversustimetocorrectocculthypoperfusion.Filledbars,survivalHatchedbars,RespitcomplicationDottedbars,MSOF.第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四Outcome:低血壓發(fā)生后第1h(H1)內(nèi)接受有效抗生素治療者：存活率79.9%低血壓發(fā)生后接受有效抗生素每延誤1h：存活率平均降低7.6%Effectiveantimicrobialtherapyatfirst6hCritCareMed2006;34:1589–1596Mortalityrisk第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四呼吸道感染是ICU患者發(fā)生膿毒血癥最主要的原發(fā)病灶腹腔內(nèi)感染MathurP,etal.IndianJMedRes.2005;122:305-8呼吸道感染外科傷口感染泌尿道感染靜脈導(dǎo)管感染呼吸道感染20.4%10.2%4%49%16.3%外科傷口感染泌尿道感染靜脈導(dǎo)管感染腹腔內(nèi)感染(N=152)第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四WisplinghoffH,etal,ClinInfectDis,2004,39:309-317院內(nèi)BSI發(fā)生率、病原菌分布及其粗死亡率第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四VRE的危害也日益加重Bontenetal.LancetInfectDis.1;314,2001%VRE1989-2000年美國ICU病房VRE發(fā)病率%VRE2003-2007年朝陽醫(yī)院重點(diǎn)病房的VRE第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療懷疑嚴(yán)重感染時(shí)立即開始經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療。選擇能夠充分覆蓋可能病原體的抗生素。制定適當(dāng)治療方案時(shí)需要考慮的因素:微生物學(xué)資料單藥治療與聯(lián)合治療劑量和用藥頻率滲透性時(shí)機(jī)毒性產(chǎn)生耐藥性的危險(xiǎn)既往抗生素使用史KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.KollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四什么是“恰當(dāng)”?正確的抗生素病原微生物對治療藥物敏感最佳劑量考慮藥代動力學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)要求，有實(shí)驗(yàn)依據(jù)正確的用藥途徑確保藥物穿透并進(jìn)入感染部位必要時(shí)采用聯(lián)合治療ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療

－－“恰當(dāng)”的相關(guān)臨床定義第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四什么是“恰當(dāng)”?藥物的安全性得到證實(shí)不引起重要臟器損害。不抑制免疫功能。附加損害低。ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療

－－“恰當(dāng)”的相關(guān)臨床定義第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四回顧性分析自斯沃上市后的臨床研究FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四研究背景及目的FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.研究背景：近年來G+球菌感染發(fā)病率日益升高，往往導(dǎo)致嚴(yán)重后果；臨床治療G+球菌通常選擇頭孢菌素類、青霉素類及糖肽類抗菌藥隨著耐藥G+球菌檢出率升高，糖肽類抗菌藥使用量逐年增加；斯沃全新類別噁唑烷酮類抗菌藥，已成為治療耐藥G+球菌感染一線選擇目的：評價(jià)斯沃和糖肽類/β-內(nèi)酰胺類抗菌藥治療G+球菌感染的臨床療效及安全性第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四斯沃在ICU的適應(yīng)癥血流動力學(xué)存在障礙的重癥感染。出現(xiàn)重要器官功能衰竭的重癥感染。確診為MRSA和VRE的感染。腎和肝功能受損的MRSA感染。第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四斯沃與對照藥比較治療G+菌感染薈萃分析研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)人群對照組肺炎菌血癥SSTICepedaetal(2004)雙盲、多中心√√替考拉寧Wilcoxetal(2004)多中心√√√替考拉寧Kaplanetal(2003)多中心√√√萬古霉素Wunderinketal(2003)雙盲、多中心√萬古霉素Sanpedroetal(2002)多中心√√頭孢菌素Stevensetal(2002)多中心√√√萬古霉素Rubinsteinetal(2001)雙盲、多中心√萬古霉素Sharpeetal(2005)標(biāo)準(zhǔn)√萬古霉素Weigeltetal(2005)多中心√萬古霉素Lipskyetal(2004)多中心√阿莫西林+克拉維酸Wibleetal(2003)單盲、多中心√頭孢菌素Stevensetal(2000)雙盲、多中心√雙氯西林第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四44篇(篩選文獻(xiàn))

32篇(可能有關(guān)RCTs試驗(yàn))18篇(清晰可評估試驗(yàn))14篇(可能適當(dāng)RCTs試驗(yàn))12篇(采用Meta-分析RCTs試驗(yàn))12篇剔除

14篇剔除8篇斯沃藥代動力學(xué)研究6篇住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)學(xué)研究4篇剔除Meta-分析部分符合要求的RCTs試驗(yàn)

2篇剔除1篇來自俄羅斯1篇關(guān)于有/無中性粒細(xì)胞減少癥的癌癥患者試驗(yàn)FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.RCTs試驗(yàn)篩選流程圖數(shù)據(jù)來源于1995年1月-2005年12月發(fā)表在PubMed文獻(xiàn)、近期期刊報(bào)道及Cochrane圖書館RCTs試驗(yàn)資料庫對12個RCTs*試驗(yàn)采用Meta-分析法，比較斯沃和糖肽類/β-內(nèi)酰胺類抗菌藥治療6093例G+球菌感染患者的臨床療效試驗(yàn)設(shè)計(jì)*RCTs：隨機(jī)對照試驗(yàn)第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四SSTI1.67(1.31-2.12)菌血癥2.07(1.13-3.78)0.010.1110100偏向斯沃偏向?qū)φ战MP＜0.0001P＝0.02斯沃治療G+菌感染臨床療效評價(jià)專家指出：斯沃治療G+SSTI臨床療效顯著優(yōu)于對照組斯沃治療G+菌血癥臨床療效顯著優(yōu)于對照組斯沃治療G+肺炎臨床療效與對照組相當(dāng)FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.肺炎1.03(0.75-1.41)第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四0.010.11101001.03(0.75-1.41)偏向斯沃偏向?qū)φ战MFalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.治療G+肺炎，斯沃與對照組比較治療G+肺炎，斯沃與對照組療效相當(dāng)。作者指出：本薈萃分析沒有對不同的G＋做亞組分析療效，但有2篇被2005ATS指南引用的回顧性研究對G＋進(jìn)行更深入的亞組分析，提示利奈唑胺對MRSA所致的院內(nèi)肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的療效優(yōu)于萬古霉素第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期四利奈唑胺組織濃度與血漿濃度的比例~40%10~40%1177%1031%~10%9~50-60%8替考拉寧

~20%7~30%611-17%4,50-18%2,37-13%1萬古霉素

55%61%1594%12104%14100~450%1370%1360%12利奈唑胺腹透液

汗液肌肉

炎性滲出液

上皮細(xì)胞襯液

腦脊液骨

組織

1.Graziani1988;2.Matzke1986;3.Albanese2000;4.Georges19