多學科會診MDT胃惡性腫瘤

一例胃惡性腫瘤deMDT普外科腔鏡中心影像科感染科腫瘤科廣信區(qū)人民醫(yī)院惡性腫瘤MDT團隊病史簡介姓名：鄭國華性別：男年齡：72Y住院號：310003主訴：頭昏、乏力1周現病史：患者1周前無明顯誘因下出現頭昏、乏力、不伴視物旋轉、耳鳴，不伴肢體麻木、活動障礙，不伴惡心、嘔吐，無潮熱、盜汗等癥狀，近期無進食后梗阻感或嘔吐隔夜宿食，近半年無體重明顯下降既往史：2014年曾因“胃出血”于上饒市腫瘤醫(yī)院行內科治療；幼年時感染“急性肝炎”，治療后好轉個人史：否認煙酒嗜好家族史：否認胃腸道腫瘤、胃腸道息肉家族史其妻曾有肺結核病史，已治愈

?？撇轶w：營養(yǎng)中等，消瘦體型，貧血面容，瞼結膜蒼白,淺表淋巴結未觸及。2019-07-17我院血常規(guī)：白細胞數目4.99×109/L、紅細胞數目1.85×1012/L、血紅蛋白濃度55g/L、紅細胞壓積17.70%、MCV95.5fL、MCH29.7pg、MCHC311g/L、血小板數目222×109/L。肝功能：總膽紅素12.20umol/L、直接膽紅素3.80umol/L、間接膽紅素8.40umol/L、總蛋白72.50g/L、白蛋白42.70g/L、球蛋白29.80g/L、白球比1.43、丙氨酸氨基轉移酶37.00U/L、天門冬氨酸氨基轉移酶27.00U/L。乙肝兩對半：HBV-Ab：+。男性腫瘤標志物：無異常。糞便潛血：++++2019-07-16我院胃鏡：影像表現：胃竇可見一巨大隆起，中間潰爛，粗糙，覆血痂，活檢彈性一般。診斷：胃竇Ca？性質待病理。

2019-07-17我院CT胸腹部平掃+上腹部增強：1、右肺及左肺上葉多發(fā)結節(jié)影，請結合臨床；2、胃竇壁不規(guī)則增厚，請結合臨床；3、肝內多發(fā)類圓形低密度影，考慮囊腫；4、前列腺增生伴鈣化。初步診斷1.胃竇Ca？2.重度貧血3.肺結節(jié)4.肝囊腫5.前列腺增生伴鈣化2019-07-19胃鏡病理：【胃竇】送檢破碎組織4枚，僅見少量的潰瘍壞死組織，建議復查定性。1、胃鏡與活檢結果不相符，目前診斷？2、患者目前經成分輸血后Hb升至109g/L。患者下一步治療方案？提請MDT補充說明：追問病史，患者數日前有過一次解稀水便后眼前黑朦、跌倒的情況，因患者家中使用旱廁，糞便顏色未觀察。2019-07-16我院胃鏡：影像表現：胃竇可見一巨大隆起，中間潰爛，粗糙，覆血痂，活檢彈性一般。診斷：胃竇Ca？性質待病理。

CT：右肺及左肺上葉多發(fā)結節(jié)影。肝功能：總膽紅素12.20umol/L、白蛋白42.70g/L、丙氨酸氨基轉移酶37.00U/L、天門冬氨酸氨基轉移酶27.00U/L。乙肝兩對半：乙肝抗體：陽性?；颊咂拮釉蟹谓Y核病史?；颊呤欠裼谢顒有苑谓Y核？需要抗癆治療否？會影響手術嗎？影像學評估內科判斷：是否分期很晚？有無手術機會？血常規(guī)：紅細胞數目1.85×1012/L、血紅蛋白濃度55g/L、紅細胞壓積17.70%、MCV95.5fL、MCH29.7pg、MCHC311g/L?；颊邤等涨坝羞^一次解稀水便后眼前黑朦、跌倒的情況，因患者家中使用旱廁，糞便顏色未觀察。肝功能：白蛋白42.70g/L。體重無明顯下降。胃鏡：胃竇可見一巨大隆起，中間潰爛，粗糙，覆血痂，活檢彈性一般。近期無進食后梗阻感或嘔吐隔夜宿食。一.患者基本情況1.頭暈，乏力，黑便2.既往有消化道出血史3.查體情況4.血常規(guī)，大便潛血5.胃鏡結果6.病理結果7.胸片，CT結果二.診斷1.胃惡性腫瘤？三.治療方案手術，術中病理MDT團隊意見：診斷：治療方案：經驗分享

后續(xù)MDT內容匯報2019-07-26我院行腹腔鏡下輔助胃癌根治術2019-08-06江西省腫瘤醫(yī)院病理遠程會診意見：免疫組化：COG1(+)、des(-)、CD34(+)、CD117(+)、CK(-)、S100(-)、Ki-67(+1%)會診咨詢意見：【胃】胃腸道間質瘤，中-低度危險性，如需靶向治療，建議做基因檢測。

2019-07-31術后病理：【大部分胃切除標本】：胃竇中分化腺癌，呈潰瘍型生長，腫塊大小為2.8*3*2cm3，浸潤性生長達胃壁全層，上、下切緣均未見明顯癌累及，另送小彎側和大彎側均未見癌累及，另送大網膜未見癌結節(jié)形成，另送賁門右淋巴結未見癌轉移（0/3），小彎側淋巴結未見癌轉移（0/27）。（做免疫組化進一步排除未分化小細胞癌的可能）

胃腸道間質瘤特點生長緩慢有包膜膨脹性生長極少出現淋巴轉移最常見為種植轉移，一部分為血行轉移好發(fā)于胃腸道大多數病人年齡在60、70歲年齡組，平均年齡60歲男性稍多于女性原發(fā)部位－胃59.1%－小腸32.2%－結直腸5.2%－食管1.1%－其他2.4%GIST的治療手術切除是間質瘤的主要治療手段

間質瘤對放療、化療均不敏感，當前化療藥物的單藥有效率均<10%間質瘤屬于單通道腫瘤，對靶向藥物敏感。溫故知新：GIST的分子研究有了重大突破，發(fā)現大部分GIST表達c-kit基因蛋白KIT（CD117），c-kit基因有功能獲得性突變，并與GIST組織的發(fā)生和細胞增殖有關，是GIST的特征性表現。在此前后，又發(fā)現GIST多數表達CD34而平滑肌瘤卻不表達，GIST的概念故而發(fā)生了重大改變。

中國胃腸間質瘤診斷治療共識（2017年版）CSCO胃腸間質瘤專家委員會輔助治療適應證：1.危險度分級：危險度分級是評估輔助治療適應癥最主要的指標，目前推薦依據NHI2008版（中國共識改良版）危險度評估，具有中高危復發(fā)風險的患者作為輔助治療的適應人群。高?；颊咻o助治療三年，中?；颊咻o助治療1年，低?；颊卟恢委?。2019-08-06江西省腫瘤醫(yī)院病理遠程會診意見：免疫組化：COG1(+)、des(-)、CD34(+)、CD117(+)、CK(-)、S100(-)、Ki-67(+1%)會診咨詢意見：【胃】胃腸道間質瘤，中-低度危險性，如需靶向治療，建議做基因檢測。

GIST的隨訪原則術后隨訪的患者GIST術后最常見的轉移部位是腹膜和肝臟，故