老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)專家講座

老年人心力衰竭臨床特點(diǎn)和

藥品治療黑龍江省醫(yī)院心內(nèi)科陳國俊老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第1頁心力衰竭（心衰）是一個復(fù)雜臨床癥癥侯群，是各種心臟病嚴(yán)重階段。按其發(fā)展過程可分為無癥狀性、充血性心衰，按病理生理學(xué)改變可分為收縮性心衰（SHF）和舒張性心衰（DHF）。因?yàn)槿丝诶淆g化，老年人心衰發(fā)生率日益升高。

老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第2頁據(jù)統(tǒng)計，50-59歲心衰患病率為1%，≥80歲者高達(dá)10%。在50-89歲人群中，年紀(jì)每增加10歲，其患病率升高1倍。老年患者占心衰總數(shù)75%。心衰又是造成老年人死亡常見原因，其猝死發(fā)生率5倍于普通人群。怎樣正確識別和處理老年人心衰，降低其發(fā)病率和病死率，是一個重大醫(yī)學(xué)問題。

老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第3頁

一、慢性心衰竭（HF）治療關(guān)鍵點(diǎn)1、心衰（HF）進(jìn)展鏈各種病因→激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)→心肌重塑（心肌重量、容量、心臟形態(tài)均改變）→HF（EF↓，HF癥狀和體征均出現(xiàn)）HF治療：（1）病因；（2）ACE-I；（3）β阻滯劑；（4）抗醛固酮劑；（5）利尿劑；（6）洋地黃。老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第4頁

2、HF評定（1）心臟病性質(zhì)和程度判斷：①病史、體征；②超聲：定性、定量，療效評定；③核素：心室造影和心肌顯像；④X線；⑤心電：心梗、心肌損害、心律失常；⑥冠造：定性心功；⑦存活心肌。老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第5頁

（2）心功不全程度判斷①心功分級1—IV級；②6min步行試驗(yàn)測量在要求時間內(nèi)步行距離；③液體潴留及其嚴(yán)重程度，判斷羅音、肝大、頸靜脈怒張、腹水、下肢水腫、體重增加。老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第6頁

3、HF普通治療（1）病因：手術(shù)、瓣膜、血管重建術(shù)、室壁瘤、生活方式；（2）去誘因：房顫、貧血、電解質(zhì)、肺梗塞、低鹽；（3）關(guān)于心肌能量藥應(yīng)用問題：不推薦應(yīng)用這類藥品，如輔酶Q10、肌苷、ATP和生長激素等。老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第7頁改變病情治療腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)腎素ATI

ATII血管收縮醛固酮ACEATII一類受體保鈉排鉀纖維化交感神經(jīng)系統(tǒng)

去甲腎上腺素腎上腺素-1-腎上腺素能受體HR;-受體下調(diào);心臟毒性老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第8頁

4、HF藥品治療（1）利尿劑是治療HF基石之一。應(yīng)用關(guān)鍵點(diǎn)：①有液體潴留時應(yīng)用利尿劑；②小劑量開始，腎功損害時應(yīng)用速尿?yàn)橐耍琁II、IV心功亦應(yīng)用速尿?yàn)橐耍虎垠w重是監(jiān)測利尿效果時指標(biāo)；④有利尿劑抵抗時A：靜脈；B：聯(lián)適用藥；C：增加腎血流量，ACE-I是治療HF另一個基石。老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第9頁

（2）ACE-I：①I-IV級心功均可應(yīng)用；②遞增；③目標(biāo)劑量或最大耐受量；④終生使用；⑤禁忌：·雙側(cè)腎動脈狹窄；·高血鉀；·血肌酐>225μmol/L；·低血壓（高壓<90mmHg）；·不良反應(yīng)：咳嗽、血管性水腫、高血鉀、低血壓。老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第10頁

（3）β阻滯劑①適用NYHA心功效II、III級患者，而不適于急性左心衰者多與ACE-I，利尿劑、地高辛適用。②注意：β阻滯劑應(yīng)從小量開始（美托洛爾12.5mg/d，比索洛爾12.5mg/d，卡維地洛6.25mg/d，每2周劑量加倍）。③不良反應(yīng)：低血壓、心動過緩，HF惡化。老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第11頁

（4）洋地黃：安全、有效、方便、廉價。不推薦用于NYHA心功效I級患者，地高辛劑量0.25mg/d，70歲以上，腎功效減退者0.125mg，一次/日或隔日一次。對控制快速房顫時心室率較為有效。（5）醛固酮拮抗劑：對NYHAIII、IV級HF者提供給用，20mg/d。老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第12頁

（6）ARB：ARB治療HF有效，副作用較ACE-I少，對不能耐受ACE-I者尤其適適用于ARB，ARB亦能引發(fā)低血壓、高血鉀及腎功損害，可與ACE-I適用。老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第13頁

（7）環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥。多巴酚丁胺和米力農(nóng)，CAMP（環(huán)磷苷酸）正性肌力藥不主張慢性HF者長久間歇應(yīng)用，對急性HF和難治性HF可考慮應(yīng)用3-5天。多巴酚丁胺：2-5ug/kg，min。米力農(nóng)：-5ug/kg負(fù)荷量，繼以0.375-0.75ug/kg，min。老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第14頁

5、HF伴心律失常（1）無癥狀心律失常不處理；（2）去除致心律失常原因；（3）胺碘酮為宜，但不主張預(yù)防用藥；（4）I類抗心律失常藥不宜應(yīng)用。老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第15頁

慢性收縮性HF診療（左室產(chǎn)大，LVEF≤40%）去除或緩解其本病因和誘因（瓣膜性心臟病對手術(shù)做出評定，冠心病對血運(yùn)重建作出評定）判斷液體潴留情況有液體潴留癥狀和體征無液體潴留癥狀和體征老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第16頁

有液體潴留癥狀和體征無液體潴留癥狀和體征利尿劑（滴定至病情控制后長久維持，即羅音消失，水腫消退，體重恒定）ACE-I（NYHAI-IV級）β阻滯劑（NYHAII、III級）地高辛（NYHAII-IV級）醛固酮拮抗劑（NYHAIII、IV級）老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第17頁IIIIIIIV心臟移植,輔助裝置多巴酚丁胺,硝普鈉,血管擴(kuò)張劑利尿劑地高辛阻滯劑ACEI老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第18頁

二、老年人HF臨床特點(diǎn)1、病因特點(diǎn)（1）病因組成不一樣凡能造成成年人心衰病因，都可引發(fā)老年人心衰，但組成比不一樣。非老年人心衰病因以心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心病為主，而老年人則以高血壓、冠心病、肺心病居多。伴隨人類壽命處長，鈣化性心瓣膜病發(fā)病率顯著升高，將在老年人心衰病因中占有主要地位。老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第19頁

（2）多病因并存在老年人心衰中，兩種或兩種以上心臟病并存檢出率高達(dá)65%，以冠心病伴肺心病、高血壓伴冠心病，DM伴CVD或/和HT多見，其中一個心臟病是引發(fā)心衰主要原因，另一個則參加和促進(jìn)心衰發(fā)生和發(fā)展。

老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第20頁

（3）誘因更主要因?yàn)槔夏耆诵呐K貯備功效差和心臟病相對較重，誘因在老年人心衰中所起作用比非老年人更主要。主要誘因有：①感染：尤其是呼吸道感染，患肺炎老年人9%死于心衰；②心肌缺血：老年人因冠狀動脈貯備功效下降，由心肌缺血誘發(fā)心衰者（10.3%）顯著高于成年人（2.8%）；③心律失常：老年人心律失常誘發(fā)心衰占6.7%-8.8%，尤其是快速心律失常；④輸液。老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第21頁

2、病理生理特點(diǎn)（1）心排出量顯著降低：因?yàn)樾呐K增齡性改變，老年人最大心排出量（17-20L/min）比非老年人（25-30L/min）顯著降低，老年人心衰時心排出量比非老年患者降低更顯著。老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第22頁

（2）較易發(fā)生低氧血癥：老年人心衰時，因?yàn)樵鳊g性呼吸功效減退，低心排出量，肺瘀血、肺通氣/血流百分比失調(diào)等原因，輕易出現(xiàn)低氧血癥，即使輕度心衰也有顯著低氧血癥。老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第23頁（3）心率對負(fù)荷反應(yīng)低下：老年人因竇房結(jié)等傳導(dǎo)組織退行性變，患有心衰時心率能夠不增快，即使在運(yùn)動和發(fā)燒等負(fù)荷情況下，心率增快也不顯著，這與非老年人心衰不一樣。老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第24頁

（4）更輕易發(fā)生DHF：老年人因?yàn)樾募≡龃蠹捌溟g質(zhì)纖維化、造成心室順應(yīng)性降低、心室充盈障礙，比非老年人更易發(fā)生DHF，占老年人心衰40%。70歲以上老年人心衰患者中DHF占50%以上。老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第25頁

3、臨床特點(diǎn)（1）癥狀不經(jīng)典：非老年人心衰多有勞性力呼吸困難（心衰最敏感癥狀）、夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸等經(jīng)典表現(xiàn)，而在老年人心衰中往往缺如。這是因?yàn)槔夏耆顺２扇庫o生活方式，缺乏體力活動百不出現(xiàn)勞力性呼吸困難。老年人中度心衰能夠完全無癥狀。

老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第26頁

一旦存在某種誘因，則可發(fā)生急性左心衰。有些老年人在白天進(jìn)食或運(yùn)動后發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，其臨床意義與夜間陣發(fā)性呼吸困難相同。老年人出現(xiàn)臥位干咳而坐位減輕，往往是心衰早期癥狀。老年人白天尿少而夜間多尿，可能是心衰首發(fā)癥狀。老年人不尋常大汗淋漓，尤其是面、頸部大汗，往往是心衰征象。老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第27頁

（2）非特異性癥狀常見：①神經(jīng)精神癥狀：老年人心衰因腦灌注不足可出現(xiàn)精神錯亂、焦慮、抑郁、冷淡、失眠、昏睡等癥狀，其中精神錯亂能夠是老年人心衰主要表現(xiàn)，輕易漏診，高齡老年人心衰漏診率高，即可能與此相關(guān)。②疲勞、乏力、虛弱、不愿行走：許多老年人心衰在活動時并未表現(xiàn)顯著氣促，而是極度乏力。極度乏力經(jīng)常是各種原因引發(fā)，心排出量養(yǎng)活造成組織灌注不足是其主要原因。

老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第28頁

③惡病質(zhì)：指六個月內(nèi)體重降低7.5%以上，且體重指數(shù)<24。這是老年人心衰中相對常見而未受到重視一個臨床狀態(tài)。是一個病情險惡征象，預(yù)示死亡。ACEI對此有一定改進(jìn)作用。（3）體征特異性差：與非老年人比較，老年患者心衰體征特異性較差，應(yīng)加強(qiáng)綜合判斷。老年人頸靜脈怒張、心尖搏動移位不能作為心衰指標(biāo)。老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第29頁

非老年人心衰時心率顯著增快，而老年人可能因伴有竇房結(jié)功效低下或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，心率不快，甚至心動過緩。在呼吸困難時肺部濕羅音增多和范圍擴(kuò)大，則對心衰仍含有診療價值。老年人慢性心衰可發(fā)生不一樣程度胸水，而且可發(fā)生于經(jīng)典心衰癥狀之前，輕易誤診。老年人踝部水腫既見于心衰，也常見于活動少、慢性下肢靜脈功效不全和低蛋白血癥等，所以周圍性水腫不是老年人心衰可靠體征。老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第30頁

（4）并發(fā)癥多：①心律失常：老年人心衰時因?yàn)檠鲃恿W(xué)異常、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、電解質(zhì)紊亂及藥品影響，各類心律失常檢出率顯著高于非老年人，其中以室性心律失常最多見。②腎功效不全（腎衰）：老年人心衰，因腎灌注不足可引發(fā)尿少和腎前性氮肥質(zhì)血癥，其檢出率高達(dá)65%，其中中重度腎衰17%。心衰伴腎衰不但增加了治療難度，而且增加了病死率，腎衰是影響心衰患者生存率最主要原因。

老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第31頁

③水電解質(zhì)及酸堿失衡：老年人心衰因?yàn)橄掴c、食少，繼發(fā)性醛固酮分泌增加及利尿劑等原因影響，比非老年人更易發(fā)生低鉀、低鎂、低鈉等電解質(zhì)紊亂及低氯性低謝性堿中毒和代謝性酸中毒，從而使病情惡化，加速死亡。④認(rèn)知功效障礙：老年人心衰時很輕易發(fā)生認(rèn)知障礙，其發(fā)生率比無心衰者高1.96倍，主要與心排出量降低所致腦缺血、腦白質(zhì)損害及藥品影響相關(guān)。老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第32頁

（5）再入院者多：與非老年患者比較，老年心衰患者入院次數(shù)更多，住院時間更多，心衰是造成老年人重復(fù)住院最常見原因，其主要原因是患者對飲食和藥品治療依從性差。老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第33頁

（6）診療關(guān)鍵點(diǎn)：①尋找心衰早期征象。左心衰早期表現(xiàn)有普通活動后氣短、平臥氣短而高枕緩解、夜間干咳而坐位緩解、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡眠中氣短憋醒、交替脈、奔馬律。右心衰早期征象有頸靜脈博動增強(qiáng)、頸靜脈壓隨吸氣而升高（Kussmaul征陽性）、左葉肝大、尿少及體重增加等。

老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第34頁

②重視心衰不經(jīng)典表現(xiàn)：有心衰經(jīng)典表現(xiàn)輕易診療，但老年人心衰經(jīng)常表現(xiàn)不經(jīng)典，故診療中尤其重視心衰不經(jīng)典表現(xiàn)，若有提醒心衰征象，應(yīng)及時做心電圖、X線胸片、超聲。③明確心衰類型：SHF和DHF藥品治療有標(biāo)準(zhǔn)上不一樣，診療時必須明確是收縮性或舒張性，還是混合性。

老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第35頁

SHF是指心室收縮功效障礙使收綜合期排空能力減退而造成心輸出量降低，其特點(diǎn)是心室腔擴(kuò)大、收縮末期容積增大和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低。DHF是指心肌舒緩解/或順應(yīng)性降低使心室舒張期充盈障礙而造成心輸出量降低，其特點(diǎn)是心肌肥厚、心室腔大小和射血分?jǐn)?shù)正常。DHF多見于老年女性且多較肥胖，起病可急驟，病情快速惡化，常表現(xiàn)為肺水腫，通常由重度高血壓或急性心肌缺血所致，心室率快心房顫動也是常見誘因。

老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第36頁

SHF和DHF臨床表現(xiàn)相同，床旁無法區(qū)分，主要依靠超聲。以下幾點(diǎn)有利于二者區(qū)分：①DHF經(jīng)常先于SHF，是心衰相對早期階段，預(yù)后比SHF好。②DHF是心室壁壓力升高所致一個急性血流動力學(xué)紊亂，經(jīng)常在急性心肌缺血或與高血壓相關(guān)急性失代償情況下急性發(fā)作，而SHF病程傾向于漸進(jìn)性。③右心衰退體征多見于SHF，較少見于DHF。

老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第37頁

④有陳舊性心肌梗死病史、出現(xiàn)奔馬律、心電圖有Q波、心室腔擴(kuò)大、LVEF降低，可考慮診療為SHF；而有高血壓史、心電圖示心肌肥厚、出現(xiàn)第4心音、心室腔不大、LVEF正常，應(yīng)診療為DHF。⑤老年SHF常同時存在DHF，DHF不一定同時存在SHF，單純DHF心衰癥狀可不顯著。老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第38頁

4、治療特點(diǎn)：老年人心衰治療基本標(biāo)準(zhǔn)與普通心衰類似，但應(yīng)著重注意以下幾點(diǎn)：（1）讓患者足夠休息，早期必須禁止行走，但應(yīng)勉勵病人在床上運(yùn)動，以免發(fā)生褥瘡和靜脈血栓形成。心功效顯著改進(jìn)后，也不應(yīng)過早過快地增加運(yùn)動量，以免再次誘發(fā)心衰。老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第39頁

（2）鎮(zhèn)靜劑和嗎啡劑量應(yīng)為常規(guī)量1/2-1/3，尤其在伴有慢性肺部疾病者更應(yīng)慎用，若有呼吸中樞抑制跡象，則應(yīng)禁用嗎啡及抑制呼吸鎮(zhèn)靜劑。（3）對煩躁老年人給氧常有困難，可給予面罩吸氧。（4）普通無須限制水分?jǐn)z入，限鈉也無須太嚴(yán)格，以免影響食欲，造成脫水和低鈉血癥。老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第40頁

（5）老年人腎小球?yàn)V過率可下降，致使地高辛腎廓清率降低，半衰期延長，易致洋地黃中毒，所以劑量應(yīng)比常規(guī)劑量小。除非有急性肺水腫，不然應(yīng)盡可能防止使用靜脈制劑，其劑量應(yīng)控制在常規(guī)量1/2-2/3，一旦心功效改進(jìn)即改為口服維持。老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第41頁（6）利尿劑盡可能用口服制劑，除非急性肺水腫應(yīng)給予靜注呋喃苯胺酸20-80mg，最好能聯(lián)合使用排鉀和潴留利尿劑，可降低電解質(zhì)紊亂和低鉀發(fā)生。（7）老年人使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)親密注意血壓改變，并盡可能采取口服制劑為宜。老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第42頁

（8）老年人用藥劑量開始要小，普通為常規(guī)量1/2-1/3，比如ACE-I、ARB、β阻滯劑、洋地黃類、α受體阻滯劑及抗心律失常藥等并觀察血壓、心率、心律、羅音、意識、尿量等改變。老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)第43頁

三、老年人用藥標(biāo)準(zhǔn)1、正確診療是正確治療基礎(chǔ)老年人常患有各種疾病，求醫(yī)時往往有各種主訴，有甚至自己不能準(zhǔn)確地訴說病情。所以醫(yī)生在接診老年患者時，必須耐心仔細(xì)地問詢患者或其家眷，以盡可能詳細(xì)地了解患者病史及用藥情況，結(jié)合必要理化檢驗(yàn)，全方面地綜合分析，作出正確診療，明確指征，制訂出合理治療方案。老年人心力衰竭的臨床特