診斷學教學課件：心電圖學

心電圖學（Electrocardiogram,ECG)

心電圖檢查目的要求：一、熟悉正常心電圖各波的圖象，正常值。二、了解心電圖檢查的臨床應(yīng)用范圍及臨床意義。三、了解幾種常見異常心電圖的特征。

教學內(nèi)容：

一、簡述心電圖產(chǎn)生的原理及常用導聯(lián)二、心電圖的各個波段、波形的測量法及其正常值三、心電圖的臨床應(yīng)用四、介紹幾種異常心電圖的特征(一)左、右房、室肥大。

(二)過早搏動。

(三)心房顫動，心房撲動。（四）房室傳導阻滯。

(五)左、右束支阻滯。

(六)陣發(fā)性心動過速。

(七)心肌梗塞。教學方法:一、利用教具講授心電圖的產(chǎn)生，描記方法及導聯(lián)等。二、采取邊講解，邊看圖，進行心電圖的測量及幾種異常心電圖的教學。三、學生獨立閱讀及測量正?；虼笾抡Ｐ碾妶D，并寫出報告，交教師批閱。第一節(jié)

臨床心電學的基本知識一、心電圖產(chǎn)生原理二、心電圖各波段的組成與命名三、導聯(lián)體系一、心電圖產(chǎn)生原理

動作電位電偶（正極與負極）心肌細胞的除極與復極影響心電圖圖形因素心電向量—強度與方向心電圖概念

心臟在機械收縮之前，先產(chǎn)生電激動，心房和心室內(nèi)的電激動可經(jīng)人體組織傳到體表。心電圖是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。圖1單個心肌細胞的除極和復極過程以

及所產(chǎn)生的電偶變化心肌細胞在靜息狀態(tài)時，膜外排列陽離子帶正電荷，膜內(nèi)排列同等比例陰離子帶負電荷，保持平衡的極化狀態(tài)，不產(chǎn)生電位變化。當細胞一端的細胞膜受到（閾）刺激，其通透性發(fā)生改變，使細胞內(nèi)外正、負離子的分布發(fā)生逆轉(zhuǎn)，受到刺激部位細胞膜出現(xiàn)除極化，使該處細胞膜外正電荷消失，而其前面尚未除極的細胞膜外仍帶正電荷，從而形成一對電偶。電源（正電荷）在前，電穴（負電荷）在后，電流自電源流入電穴，并沿著一定的方向迅速擴展，直到整個心肌細胞除極完畢。此時心肌細胞膜內(nèi)帶正電荷，膜外帶負電荷，稱為除極狀態(tài)，嗣后，由于細胞的代謝作用，使細胞膜又逐漸復原到極化狀態(tài)，這種恢復過程稱為復極過程。心肌細胞除極與復極時電偶的形成

圖8影響心電圖圖形因素

①心肌細胞數(shù)量(心肌厚度)E②電極與心肌細胞間距離r③電極與心肌除極方向夾角θE·cosθV=---------------r2心電綜合向量

心臟為立體器官，心臟除極在多方向進行，其形成的心電綜合向量（電位）大小與方向按力矩的合成原理確定向量

由體表所采集的心臟電位強度與下列因素有關(guān)：A與心肌細胞數(shù)量呈正比；B與探查電極位置和心肌細胞之間的距離呈反比；C與探查電極的方位和心肌除極的方向所構(gòu)成的角度有并，夾角愈大，心電位在導聯(lián)上的投影愈小，電位愈弱。這種既具有強度，又具有方向性的電位幅度稱為心電向量。二、瞬間綜合心電向量與空間心電向量環(huán)在心電活動周期中，各部心肌除極與復極有一定的順序，每一瞬間均有不同部位的心肌的心電活動，例如：心室除極時0.01s，0.02s～0.08s的心電向量在某一瞬間又有眾多的心肌細胞產(chǎn)生方向不盡相同的電偶向量，把這些電偶向量按平行四邊形法依次加以綜合，這個最后綜合而成的向量稱為瞬間綜合心電向量。

圖2圖3圖4

橫面向量圖的基本圖形二、心電圖各波段的

組成和命名心臟的傳導系統(tǒng)由竇房結(jié)、結(jié)間束（前、中、后結(jié)間束）、房間束，束支（分左右束支、左束支分左前和左后分支）以及普肯耶纖維構(gòu)成。心臟的特殊傳導系統(tǒng)圖5圖6心電信號傳遞的三站

第一站：竇房結(jié)

心房

第二站：房室結(jié)

束支

第三站:浦肯野纖維與心室肌細胞

心室心電圖各波段的組成與命名

心電圖波段相應(yīng)心電活動P波心房除極PR段房室傳導時間QRS波群心室除極ST段與T波心室復極的緩慢期與快速期圖7心電圖各波段的組成與命名QRS波群的命名原則R波：首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波

Q波：R波之前的負向波S波：R波之后的第一個負向波

R’波：S波之后的正向波S’波：

R’

波之后的負向波

QS波：QRS波只有負向波振幅小可稱為q、r、s、r’、s’心臟除、復極與

心電圖各波段的關(guān)系P波（Pwave）：反映左右心房的電激動過程電位和時間的變化。是心房的除極波P-R間期（P-Rinterval）：代表心房開始除極至心室開始除極的時間。P-R段（P-Rsegment）：代表心房激動通過房室交界區(qū)下傳至心室的時間。P波（Pwave）：反映左右心房的電激動過程電位和時間的變化。是心房的除極波P-R間期（P-Rinterval）：代表心房開始除極至心室開始除極的時間。P-R段（P-Rsegment）：代表心房激動通過房室交界區(qū)下傳至心室的時間。心臟除、復極與

心電圖各波段的關(guān)系QRS波群（QRSComplex）：反映左右心室除極過程電位和時間的變化，典型的QRS波群包括三個相連的波。第一個向下的波為“Q”波；繼之向上的波為“R”波；繼R波之后的向下波為“S”波S-T段（S-Tsegment）：從QRS波群終點到T波起點的線段，反映心室早期復極過程電位和時間的變化。T波（Twave）反映晚期心室復極過程電位的變化。U波（Uwave）：代表心肌活動的“激后電位”（afterpotential）.

Q－T間期（Qinterval）：從QRS波群起點到T波終點的時間；反映心室除極和復極的總時間。

常規(guī)心電圖的波形組成和測量示意圖圖9試題1、

下列哪項屬于心電圖正常表現(xiàn)：（A）A、P-R間期0.12－0.20sB、P波電壓≥0.20mvC、R波時間﹥0.11sD、QRS時間﹥0.1s2、

關(guān)于T波的方向，正確的是：（A）A、avR導聯(lián)倒置B、V4-6導聯(lián)倒置C、V1導聯(lián)直立、V3導聯(lián)倒置D、I、II導聯(lián)倒置試題3、

u波增高超過T/2，甚至超過T波，最常見于（B）A、

奎尼丁、安碘酮等藥物B、

低血鉀C、

高鉀、冠心病D、二尖瓣脫垂心電圖導聯(lián)在人體不同部位放置電極，并通過導聯(lián)線與心電圖機電流計的正負極相連，這種記錄心電圖的電路連接方法稱為心電圖導聯(lián)。電極位置和連接方法不同，可組成不同的導聯(lián)。在長期臨床心電實踐中，已形成了一個由Einthoven創(chuàng)設(shè)而目前廣泛采納的國際通用導聯(lián)體系，稱為常規(guī)范化12導聯(lián)體系。導聯(lián)電極安置標準導聯(lián)亦稱雙極肢體導聯(lián)，反映兩個肢體之間的電位差。

Ⅰ導聯(lián)將左上肢電極與心電圖機的正極端相連，右上肢電極與負極端相連，反映左上肢（L）與右上肢（R）的電位差。當L的電位高于R時，便描記出一個向上的波形；當R的電位高于L時，則描記出一個向下的波形Ⅱ?qū)?lián)將左下肢電極與心電圖機的正極端相連，右上肢電極與負極端相連，反映左下肢（F）與右上肢（R）的電位差。當F的電位高于R時，描記出一個向上波；反之，為一個向下波（見雙極肢體導聯(lián)

--電路連接方式圖一）。Ⅲ導聯(lián)：將左下肢與心電圖機的正極端相連，左上肢電極與負極端相聯(lián)，反映左下肢（F）與左上肢（L）的電位差，當F的電位高于L時，描記出一個向上波；反之，為一個向下波（圖）。標準十二導聯(lián)系統(tǒng)肢體導聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟矢狀面情況

雙極肢體導聯(lián)：ⅠⅡⅢ加壓單極肢體導聯(lián)：avRavLavF胸前導聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟水平面情況

包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6導聯(lián)軸某一導聯(lián)正負電極之間假想的聯(lián)線，稱為該導聯(lián)的導聯(lián)軸。標準導聯(lián)的導聯(lián)軸可以畫一個等邊三角形來表示（14-3-6）。等邊三角形的三個頂點L、R、F分別代表左上肢，右上肢和左下肢，L與R的連線代表Ⅰ導聯(lián)的導聯(lián)軸，RL中點的R側(cè)為負，L側(cè)為正；同理RF是Ⅱ?qū)?lián)的導聯(lián)軸，R側(cè)為負，F(xiàn)側(cè)為正；LF是Ⅲ導聯(lián)的導聯(lián)軸，L側(cè)為負，F(xiàn)側(cè)為正。14-3-6等邊三角形的中心相當于電偶中心，即零電位點或中心電端，按導聯(lián)軸的定義不難看出OR、OL、OF分別是單極肢體導聯(lián)VR、VL、VF的導聯(lián)軸，RR′，LL′，F(xiàn)F′分別是avRavLavF的導聯(lián)軸，其中OR，OL，OF段為證，OR′OL′OF′段為負（圖14-3-7）14-3-7）導聯(lián)軸：在每一個標準導聯(lián)正負極間均可畫出一假想的直線，稱為導聯(lián)軸。為便于表明6個導聯(lián)軸之間的方向關(guān)系。將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)的導聯(lián)軸平等移動，使之與aVR、aVL、aVF的導聯(lián)軸一并通過坐標圖的軸中心點，便構(gòu)成額面六軸系統(tǒng)。此坐標系統(tǒng)采用±1800的角度標志。以左側(cè)為00，順鐘向的角度為正，逆鐘向者為負。每個導聯(lián)軸從中心點被分為正負兩半，每個相鄰導聯(lián)間的夾角為3001、肢體導聯(lián)包括標準導聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加壓單極肢體導聯(lián)avr、aVL、aVF。標準導聯(lián)為雙極肢體導聯(lián)，反映其中兩個肢體之間電位差變化。加壓單極肢體導聯(lián)屬單極導聯(lián)，基本上代表檢測部位電位變化。肢體導聯(lián)電極主要放置于右臂（R）、左臂（L）、左腿（F），連接此三點即成為所謂Einthoven三角。（圖10）雙極肢體導聯(lián)

--電路連接方式圖10加壓單極肢體導聯(lián)

--電路連接方式圖112、胸導聯(lián)：胸前導聯(lián)—反映水平面情況屬單極導聯(lián)，包括V1-V6導聯(lián)。檢測之正電極應(yīng)安放于胸壁規(guī)定的部位，另將肢體導聯(lián)的電極分別通過5K電阻與負極連接構(gòu)成中心電端，此連接方式可使該處電位接近零電位且較穩(wěn)定。（如圖）V1位于胸骨右緣第4者肋間V2位于胸骨左緣第4肋間；V3位于V2與V4兩點連線的中點；V4位于左鎖骨中線與第5肋間相交處；Ｖ５位于左腋前線Ｖ４水平處；Ｖ６位于左腋中線Ｖ４水平處。胸前導聯(lián)安放位置第二節(jié)心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)本節(jié)主要內(nèi)容:一、心電圖圖形描繪及檢測（一）各波段時程與心率的檢測（二）各波段振幅的檢測

（三）平均心電軸的檢測

（四）心電圖圖形循長軸轉(zhuǎn)位二、正常心電圖波形特點和正常值第二節(jié)要掌握的主要內(nèi)容一，心電圖各波段的測量方法，正常值及心率的計算。二，心電圖各波段的代表意義。

常規(guī)心電圖的波形組成和測量示意圖圖9（一）各波段時程的檢測一）、RR間期二）、P波時限三）、PR（PQ）間期四）、QRS時限五）、QT（QTc）間期心電圖時程測量注意一、心電圖是電壓隨時間變化的曲線二、心電圖記錄在坐標線上，橫坐標為時間，通常采用25mm/s紙速記錄三、時間：橫坐標，1小格=1mm=0.04秒四、測量應(yīng)從波形起點內(nèi)緣到終點內(nèi)緣（一）心率的檢測常用兩種方法：測量15厘米長心電圖內(nèi)P波或QRS波群出現(xiàn)的數(shù)目：該數(shù)目乘以10

測量P-P或R-R間期：測量5個或5個以上P-P或R-R間期，計算其平均值，60除以該周期即為每分種的心率。心電圖的描記心電圖多描記在特殊的記錄紙上。心電圖記錄紙和橫線劃分成各為1mm2的小方格。當走紙速度為25mm/s時，每兩條縱線間（1mm）表示0.04s（即40ms），當標準電壓1mV=10mm時，兩條橫線向（1mm）表示0.1mV。心電圖描記記錄紙（二）各波段振幅的檢測一、心電圖是電壓隨時間變化的曲線二、心電圖記錄在坐標線上，縱坐標為電壓。通常情況下，電壓為每毫米0.1mV三、向上的波的電壓從基線的上緣至頂點；向下的波從基線的下緣到底端測量。四、基線為T-P段（三）各波段時間的測量：測量P波和QRS波時間，應(yīng)分別從12導聯(lián)同步記錄中最早的P波起點測量到最晚的P波終點。PR間期從12導聯(lián)同步心電圖中最早的P波起點測量至最早的QRS波起點；QT間期應(yīng)從12導聯(lián)同步心電圖中最早的QRS波起點至最晚的T波終點的間距。（三）平均心電軸的檢測1、概念：心電軸一般是指平均QRS電軸，它是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合，借以說明心室在除極過程中這一總時間內(nèi)的平均電勢方向和強度，它是空間性的，通?？捎萌魏蝺蓚€肢體導聯(lián)的QRS波群的電壓或面積計算心電軸。(三）平均心電軸的檢測2、測定方法（查表法、作圖法、目測法）（1）查表法：分別測出Ⅰ導聯(lián)和Ⅲ導聯(lián)QRS波群電壓差值(R波電壓減Q波及S波)，查心電軸表一般通過觀察Ⅰ與Ⅲ導聯(lián)QRS波群的主波方向，可以大致估計心電軸的偏移情況。如Ⅰ和Ⅲ導聯(lián)的主波都向上，心電軸在0°～90°之間，表示電軸不偏；如Ⅰ導聯(lián)的主波向上，Ⅲ導聯(lián)的主波向下，為電軸左偏；如Ⅰ導聯(lián)的主波向下，Ⅲ導聯(lián)的主波向上，則為電軸右偏。

（2）作圖法（振幅法）先測出I導聯(lián)QRS波群的振幅，R為正，Q與S為負，算出QRS振幅的代數(shù)和，再以同樣的方法算出III導聯(lián)QRS振幅的代數(shù)和。然后將I導聯(lián)QRS振幅數(shù)值畫在I導聯(lián)軸上，作一垂線；將III導聯(lián)QRS振幅數(shù)值畫在III導聯(lián)軸上，也作一垂線；兩垂線相交于A點，將電偶中心0點與A點相連，OA即為所求的心電軸。振幅法測定心電軸（3）目測法一般通過觀察Ⅰ與Ⅲ導聯(lián)QRS波群的主波方向，可以大致估計心電軸的偏移情況。如Ⅰ和Ⅲ導聯(lián)的主波都向上，心電軸在0°～90°之間，表示電軸不偏；如Ⅰ導聯(lián)的主波向上，Ⅲ導聯(lián)的主波向下，為電軸左偏；如Ⅰ導聯(lián)的主波向下，Ⅲ導聯(lián)的主波向上，則為電軸右偏。

心電圖的正常范圍與偏移平均心電軸的目測法心電軸偏移ⅠⅡⅢ心電軸值范圍正常+

++0~+90°輕度左偏++—0~-30°明顯左偏+——-30°~-90°電軸右偏—±++90°~+180°電軸偏移不定———+180°~+270°電軸臨床工作中很少測量P波和T波的電軸，而QRS波群的電軸變化常與心臟病變密切相關(guān)。電軸的正常值在-30~+90度，-30~-90度電軸左偏，+90~+180電軸右偏，-90~－180度電軸不確定六軸系統(tǒng)平均心電軸的臨床意義1一、心臟解剖位置

橫位心電軸可左偏，＜-30°

垂位心電軸可右偏，＞+120°二、左右心室的對比左室肥大，電軸偏左

右室肥大，電軸偏右

嬰幼兒右室比例大，電軸右偏可右偏，＞+120°平均心電軸的臨床意義2三、心室內(nèi)除極順序

下列除極順序異常會導致心電軸方向改變：

激動起源于心室

室性心動過速心室起搏心律

室內(nèi)傳導阻滯心肌局灶纖維化，心肌梗死四心臟循長軸轉(zhuǎn)位一、自心尖朝心底部方向觀察二、順鐘向轉(zhuǎn)位：

V3、V4波形出現(xiàn)在V5、V6導聯(lián)三、逆鐘向轉(zhuǎn)位：V3V4波形出現(xiàn)在V1V2導聯(lián)上心臟循長軸轉(zhuǎn)位的臨床意義順鐘向轉(zhuǎn)位：可見于右心室肥大

逆鐘向轉(zhuǎn)位：可見于左心室肥大鐘向轉(zhuǎn)位也可見于正常人3、臨床意義：正常的心電軸的范圍為-300—+900之間，電軸位于-300—-900范圍為心電圖左偏；位于+900——+1800范圍為心電軸右偏，位于-900——-1800范圍，傳統(tǒng)上稱為電軸極度右偏，近年主張定義為“不確定電軸”。心電軸的偏移，一般受心臟在胸腔內(nèi)的解剖位置、兩側(cè)心室的質(zhì)量比例、心室內(nèi)傳導系統(tǒng)的功能、激動在室內(nèi)傳導狀態(tài)以及年齡、體形等因素影響。左心室肥大、左前分支阻滯等可使心陽性軸右偏；不確定電軸可以發(fā)生在正常人，亦可見于某些病理情況，如肺心病、冠心病高血壓等。4、順鐘向轉(zhuǎn)位和逆鐘向轉(zhuǎn)位（1）順鐘向轉(zhuǎn)位：自心尖部朝心底部方向觀察，設(shè)想心臟可循其本身長軸作順鐘向或逆鐘向轉(zhuǎn)位。正常時V3或V4導聯(lián)出現(xiàn)的波形轉(zhuǎn)向左心室方向即出現(xiàn)在V5、V6導聯(lián)上?！绊樼娤蜣D(zhuǎn)位”可見于右心室肥大。

（2）逆鐘向轉(zhuǎn)位

心臟繞其長軸作逆鐘向旋轉(zhuǎn)時，使左心室向前向右移，右心室被轉(zhuǎn)向后，故V3、V4呈現(xiàn)左心室外膜qr波型。顯著逆鐘向轉(zhuǎn)位時，V2也呈現(xiàn)qr型，需加做V2r或V4R才能顯示出右心室外膜的波型，顯著逆鐘向轉(zhuǎn)位多見左心室肥厚。順鐘向轉(zhuǎn)位時胸前導聯(lián)電軸示意圖順鐘向轉(zhuǎn)位時胸前導聯(lián)示意圖逆鐘向轉(zhuǎn)位時胸前導聯(lián)示意圖二正常心電圖波形特點和正常值

心電圖波形組成：

P波

P-R間期QRS波群

J點ST段和T波

QT間期

U波P波代表心房肌除極的電位變化形態(tài)上大部分導聯(lián)呈圓鈍，

有時有輕度切跡觀察內(nèi)容如下1、時限：＜0.12秒2、振幅：＜0.25mV（肢導聯(lián)）＜0.2mV（胸導聯(lián)）3、方向：竇性心律

4、形態(tài)：Ⅰ、Ⅱ、avF,V4-V6導聯(lián)直立

avR導聯(lián)倒置

其它導聯(lián)直立、倒置、或雙相P-R間期從P波的起點至QRS波群的起點，代表心房開始除極至心室開始除極的時間P-R間期：正常值0.12~0.20秒代表了房室傳導時間年齡越大，心率越慢，P-R間期越長年齡越小，心率越快，P-R間期越短QRS波群波形命名：

觀察內(nèi)容①時間：≤0.11s振幅：電壓增高：心室肥大胸壁薄低電壓：心包積液肺氣腫水腫電軸：平均心電軸正常左偏右偏④胸導聯(lián)波形變化規(guī)律：⑤Q波：＜1／4R＜0.04sQ波異常：心肌梗死肥厚型心肌病QRS波群1：代表心室肌除極

的電位變化一、時限：

0.06~0.10秒，＜0.12秒二、

波形：根據(jù)主波方向和有無Q（q）波

*I、II、V4~V6導聯(lián)主波:向上*avR、V1導聯(lián)主波：向下*V1、V2導聯(lián)不應(yīng)有Q(q)波，(可呈QS)avR、Ⅲ、avL導聯(lián)可有Q波或q波

Ⅰ、Ⅱ、avF、V4~V6導聯(lián)不應(yīng)有Q波(可有q波)*V1至V6R波逐漸變大，S波逐漸變小，R/S由小變大*Q波小于0.04秒，振幅＜1/4同導聯(lián)R波QRS波群2三、電壓：

至少一個肢導聯(lián)QRS波群電壓≥0.5m

至少一個胸導聯(lián)QRS波群電壓和≥0.8mVRv5＜2.5mv，RavL＜1.2mV，RavF＜2.0mVRI＜1.5mV，Rv5+Sv1＜3.5（女）Rv5+Sv1＜4.0mV（男）

Rv1＜1.0mV，Rv1+Sv5＜1.2mVRavR＜0.5mV四、Q波＜?R波（同導聯(lián)）QRS波群3一、R峰時間（室壁激動時間）：

概念：

QRS起點到R波頂端垂直線的間距時限：≤0.04s(在V1、V2)≤0.05s(在V5、V6)QRS波群4正常人V1、V2導聯(lián)多呈rS型V5、V6導聯(lián)可呈qR、qRs、Rs或R型在V3、V4導聯(lián)，R波和S波的振幅大體相等。所以自V1至V6R波逐漸增高，S波逐漸減小，R/S的比值逐漸增大：V1小于1，V5大于1，V3近于1（這是胸前導聯(lián)QRS波特點）Q波除aVR導聯(lián)外，正常人的Q波時間小于0.04s，Q波振幅小于同導聯(lián)中R波的1/4。正常人V1、V2導聯(lián)不應(yīng)出現(xiàn)Q波，但偶爾可呈QS波。J點一、QRS波群的終末與ST段起始之交接點稱為J點。二、J點大多數(shù)在等電位線上通常隨ST段的偏移而發(fā)生移位。有時可心室除極尚未完全結(jié)束，部分心肌已開始復極致使J點上移。ST段：自QRS波群的終點至T波起點間的線段，代表心室緩慢復極過程。一、ST段一般位于等電線上，無明偏移二、偏移正常