肺動(dòng)脈高壓阜外課件

風(fēng)濕病合并肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓的診斷及分度正常人:肺動(dòng)脈收縮壓為18～25mmHg，肺動(dòng)脈平均壓為12～16mmHg。

肺動(dòng)脈高壓：靜息時(shí)肺動(dòng)脈平均壓>20mmHg，

（美、英的標(biāo)準(zhǔn)為>25mmH）

或收縮壓>30mmHg，或運(yùn)動(dòng)時(shí)平均壓>30mmHg。根據(jù)肺動(dòng)脈收縮壓分為：輕度30～40mmHg中度41～70mmHg重度>70mmHg表-1肺動(dòng)脈高壓的病因分類（WHO，1998）1.肺動(dòng)脈高壓1.1原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(a）散發(fā);（b）家族性.1.2相關(guān)性疾病(a）風(fēng)濕病;（b）左向右分流的先心病;（c）門脈高壓;(d）人類免疫缺陷病毒（HIV）感染;（e）藥物/毒物（1）減肥藥（阿米雷司、芬氟拉明、右芬氟拉明）;（2）其他肯定的：毒性油菜籽油;很可能的：間位-苯丙胺、可卡因、化療藥物;（f）新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓;（g）其他2.肺靜脈高壓2.1左心房或左心室疾患2.2左心瓣膜疾病2.3肺靜脈堵塞病2.4肺毛細(xì)血管瘤病2.5其他

風(fēng)濕病中肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率(1)幾乎所有的風(fēng)濕病均有合并肺動(dòng)脈高壓的報(bào)道。主要為SSc、MCTD和SLE。在日本的一項(xiàng)研究中，將風(fēng)濕病合并肺動(dòng)脈高壓的平均發(fā)生率定義為1，MCTD、SSc、SLE合并肺動(dòng)脈高壓的相對(duì)發(fā)生率分別為5.36、1.34和0.53。風(fēng)濕病合并肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率(2)

硬皮病中為2.3%～35%，在其CREST亞型中則達(dá)9%～50%；MCTD中為23%～66%；SLE中為0.5%～30%。通常認(rèn)為，RA、SS和皮肌炎中肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率不高。但在一項(xiàng)RA的研究中高達(dá)31%。在一項(xiàng)20例多發(fā)性肌炎的尸檢中，25%有叢樣血管病變。

表-2

風(fēng)濕病中肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率病名研究類型樣本數(shù)發(fā)生率參考文獻(xiàn)SSc橫斷面12516%YamaneKSSc橫斷面13535%MurataISSc回顧性3444.9%KohETSSc回顧性6737.3%LaunayDSLE回顧性865.9%PanTLSLE回顧性4194.3%LiEKSLE回顧性5005%AshersonRASLE前瞻性3613.9%,5年后42.9%WinslowTMSLE橫斷面3435%BattleRWRA橫斷面14631%DawsonJK

風(fēng)濕病引起肺動(dòng)脈高壓的原因大部分原因不明，與原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生相似。表現(xiàn)為肺血管床的進(jìn)行性閉塞。

血管內(nèi)皮損傷、肺血管痙攣可能有免疫機(jī)制參與可能原因主要有：肺間質(zhì)病變血栓栓塞或原位血栓心臟病變與肺動(dòng)脈高壓相關(guān)的臨床特征最明顯相關(guān)：雷諾現(xiàn)象

SLE并肺動(dòng)脈高壓者雷諾現(xiàn)象占34.8%。硬皮病并肺動(dòng)脈高壓者雷諾現(xiàn)象占90%抗磷脂抗體陽(yáng)性

SLE并肺動(dòng)脈高壓者中68%抗磷脂抗體陽(yáng)性。其他：U1RNP、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體、免疫球

白G(IgG)升高等肺動(dòng)脈高壓對(duì)疾病預(yù)后的影響合并肺動(dòng)脈高壓對(duì)原發(fā)病的預(yù)后有較大的影響。Stupi報(bào)道，CREST中，無(wú)肺動(dòng)脈高壓的2年生存率為88%，而合并肺動(dòng)脈高壓者只有40%。Koh對(duì)344例SSc回顧性分析，有17例合并肺動(dòng)脈高壓，其中15例死亡。表3對(duì)原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓預(yù)后有負(fù)面影響的指標(biāo)臨床指標(biāo)：

年齡<14或>65歲NYHAIII或IV

NYHAI或II：中位生存期6年NYHAIII：中位生存期2.5年NYHAIV：中位生存期0.5年運(yùn)動(dòng)能力下降暈厥咯血右心室衰竭的表現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)：

肺動(dòng)脈氧飽和度<63>63%:3年生存期55%<63%:3年生存期17%心臟指數(shù)<2.1/min/m2<2.1：中位生存17月右房壓力>10mmHg<10mmHg：中位生存4年>20mmHg:中位生存1月對(duì)急性藥物試驗(yàn)沒有肺血管舒張反應(yīng)者注：NYHA：根據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)修改而定的肺動(dòng)脈高壓功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（見表-4）。風(fēng)濕病合并肺動(dòng)脈高壓的臨床表現(xiàn)

(1)風(fēng)濕病的臨床表現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓的臨床表現(xiàn)一、癥狀：不特異。呼吸困難最常見疲乏、昏暈、昏厥、胸痛、心悸、咯血等所有肺動(dòng)脈高壓者需按修改后的紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）的標(biāo)準(zhǔn)將活動(dòng)能力分級(jí)（表4）。表4肺動(dòng)脈高壓的功能分期

（1998年WHO根據(jù)NYHA的功能分級(jí)而定）

NYHAⅠ肺動(dòng)脈高壓但體力活動(dòng)未受限，日常活動(dòng)不會(huì)導(dǎo)致不正常的呼吸困難、疲倦、胸痛或近乎暈厥NYHAⅡ輕度活動(dòng)受限。靜息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)即可導(dǎo)致不正常的呼吸困難、疲倦、胸痛或近乎暈厥NYHAⅢ明顯的活動(dòng)受限。靜息時(shí)無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)即導(dǎo)致不正常的呼吸困難、疲倦、胸痛或近乎暈厥NYHAⅣ病人在任何體力活動(dòng)下均會(huì)出現(xiàn)癥狀。這些病人有右心衰竭的表現(xiàn)。呼吸困難和/或疲倦甚至可出現(xiàn)在靜息狀態(tài)下。任何活動(dòng)均會(huì)增加不適程度風(fēng)濕病合并肺動(dòng)脈高壓

主要輔助檢查確定肺動(dòng)脈高壓的診斷方法包括：

。胸部影像學(xué)

。心電圖

。超聲心動(dòng)圖

。右心漂浮導(dǎo)管術(shù)

胸片主要表現(xiàn)：①右下肺動(dòng)脈橫徑增寬（≥15mm），其與氣管橫徑比例≥1.07。②肺門寬度與1/2胸廓橫徑比增加（正常值28.1±4.5％）③肺門胸廓指數(shù)增加（正常值34±4％）。④肺動(dòng)脈段突出（正常值<3mm）。⑤如無(wú)肺實(shí)質(zhì)受累，肺門動(dòng)脈擴(kuò)張與外周紋理細(xì)形成鮮明的對(duì)比。⑥右心房、右心室擴(kuò)大。⑦心胸比率增加，正常<0.50。心電圖

主要表現(xiàn)為右心肥厚：

。V1導(dǎo)聯(lián)高R及小S波（R波>7mm，S波<2mm，以及R/S>1）；

。V5或V6導(dǎo)聯(lián)小R和深S波（R/S<1）；

。電軸右偏（QRS超過(guò)900）；

。V1～V4ST段下降和T波倒置；

。右心增大在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波>2.5mm。風(fēng)濕病合并肺動(dòng)脈高壓

其他輔助檢查（1）胸部影像學(xué)：首選胸部高分辨CT（HRCT），懷疑肺栓塞者，選擇胸部增強(qiáng)螺旋CT。動(dòng)脈血?dú)夥治觯憾酁檩p、中度低氧血癥，常伴呼吸性堿中毒。

肺功能：為輕度限制性通氣障礙及程度不等的彌散功能障礙，無(wú)阻塞性通氣功能障礙。

風(fēng)濕病合并肺動(dòng)脈高壓

其他輔助檢查（2）

。肺通氣/灌注（V/Q）掃描：

正?；虺蕪浡韵∈琛?/p>

。手術(shù)肺活檢：

常用的是胸腔鏡行肺活檢，也

可通過(guò)小開胸手術(shù)。對(duì)合并風(fēng)

濕性疾病的肺動(dòng)脈高壓，不常

規(guī)推薦手術(shù)肺活檢。

1.肺動(dòng)脈高壓的診斷病史和查體。懷疑風(fēng)濕病者，常用的自身抗體篩查：ANA、抗著絲點(diǎn)抗體、抗Scl-70抗體、抗RNP抗體和抗磷脂抗體等。其他常用的血液篩查指標(biāo)：肝腎功能、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE）和抗HIV抗體等。肺動(dòng)脈高壓的治療

包括三方面：

?；A(chǔ)病的治療

。一般處理

。肺動(dòng)脈高壓的治療

肺動(dòng)脈高壓的治療選擇示意圖

急性藥物舒張?jiān)囼?yàn)

有反應(yīng)無(wú)反應(yīng)NYHAⅢ/ⅣSvO2>63%,CI2.1SvO2>63%,CI>2.1SvO2≤63%,CI≤2.1

華法令±利尿劑地高辛，氧療

鈣拮抗劑治療失敗前列環(huán)素±肺移植抗凝治療

對(duì)風(fēng)濕病合并肺動(dòng)脈高壓者，常推薦使用抗凝治療，原因如下：①病理學(xué)研究示，有微血栓病變；②由于活動(dòng)受限、靜脈功能差、右心擴(kuò)大及心輸出量下降等因素，易出現(xiàn)靜脈血栓性疾病；③在SLE中，首選華法令，調(diào)整劑量至INR在2.0左右。血管擴(kuò)張劑治療通過(guò)右心導(dǎo)管行急性藥物試驗(yàn)，有反應(yīng)者可考慮長(zhǎng)期使用擴(kuò)血管藥物所用試驗(yàn)藥物：吸入NO以及靜脈依前列醇（epoprostenol）或腺苷（adenosine）。血管反應(yīng)指標(biāo)包括：肺血管阻力下降>20%肺動(dòng)脈壓力下降心輸出量增加或不變體循環(huán)血管無(wú)變化。1、鈣離子通道阻滯劑（CCB）

適用于急性藥物試驗(yàn)中有血管舒張反應(yīng)者。能減少癥狀、減低肺動(dòng)脈壓力，改善預(yù)后。常用的藥物:硝苯地平和硫氮

酮部分病人有輕度血氧下降，可能與肺血管擴(kuò)張，肺通氣/灌注比例失調(diào)加重有關(guān)。2、ACEI

主要用于COPD所致的肺動(dòng)脈高壓，對(duì)原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓療效不明顯。常用的藥物：巰甲丙脯酸。Alpert對(duì)8例SSc、CREST或MCTD合并的肺動(dòng)脈高壓觀察了巰甲丙脯酸的療效，發(fā)現(xiàn)急性反應(yīng)和長(zhǎng)期療程均有滿意療效。3、а-受體阻滯劑

酚妥拉明、哌唑嗪等，具有一定的降低肺動(dòng)脈壓的作用，但心率增快、血壓下降等副作用較多。選擇性а-受體阻滯劑烏拉地爾（urapidil，壓寧定）在降低肺動(dòng)脈壓力的同時(shí)，對(duì)心率無(wú)明顯影響。直接擴(kuò)張血管的藥物：如硝普鈉、硝酸甘油和消心痛等，可直接作用于血管平滑肌、擴(kuò)張肺血管，從而降低肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力。

前列環(huán)素治療作用機(jī)制包括：

。對(duì)血管平滑肌細(xì)胞具有舒張作用；

。通過(guò)抑制血管平滑肌的增生對(duì)血管重塑有逆轉(zhuǎn)作用；

。減輕血管內(nèi)皮的損傷；

。對(duì)血小板聚集的影響。依前列醇（e-poprostenol）：Mclaughlin等證實(shí)長(zhǎng)期靜脈泵入對(duì)原發(fā)及繼發(fā)性肺功能高壓（包括14例風(fēng)濕?。┯锌隙ǖ寞熜?，不良反應(yīng)少。它對(duì)于急性藥物試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)的肺動(dòng)脈高壓病人也有效。病例報(bào)告證實(shí)它在SLE、SSc和各種風(fēng)濕病的療效。依前列醇缺點(diǎn)：半衰期短（1～2min），需持續(xù)靜脈泵入，給藥不便。治療昂貴，不良反應(yīng):面部潮紅、頭痛、頜骨疼痛、腿痛、腹瀉、惡心及靜脈注射的相關(guān)感染。前列環(huán)素類似藥物：口服貝前列素（Beraprost）吸入伊洛前列素（Iloprost）皮下注射treprostinil（Remodulin，dtronicMiniMed產(chǎn)品）Uniprost（UT-15）這些藥物同樣取得了較好的療效。Ooiwa等對(duì)一例SLE合并的肺動(dòng)脈高壓給予4周靜脈依前列醇后序貫給予口服貝前列素，隨訪4年療效良好。Launay等用吸入伊洛前列素治療5例CREST合并肺動(dòng)脈高壓病例，中位隨訪時(shí)間超過(guò)一年，治療效果良好。內(nèi)皮素雙重受體阻滯劑作用機(jī)理：內(nèi)皮素是一種內(nèi)源性血管收縮劑和有絲分裂劑，在肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病中起重要作用.有A、B2種受體，A受體激活導(dǎo)致血管收縮和平滑肌增生。B受體激活導(dǎo)致產(chǎn)生NO和血管擴(kuò)張.理想的內(nèi)皮素受體拮抗劑應(yīng)特異性針對(duì)內(nèi)皮素A受體。目前波生坦（bosentan）為內(nèi)皮素雙重受體阻滯劑，非選擇性。最近的兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，波生坦對(duì)肺動(dòng)脈高壓的治療安全有效。Rubin等的213例病例資料中，包含SSc47例，SLE16例,波生坦對(duì)原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的療效相似。波生坦為口服制劑，使用方便。右心功能不全的治療由于肺動(dòng)脈高壓后期可合并右心功能不全，需要根據(jù)病情給以相應(yīng)的治療，如利尿劑和強(qiáng)心劑等。在使用地高辛等強(qiáng)心劑時(shí)，應(yīng)注意在低氧以及使用利尿劑后的低血鉀時(shí)易發(fā)生地高辛中毒，而且療效也較為有限。

肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)適合于慢性近端肺動(dòng)脈血栓栓塞的病人。Sato報(bào)道，3例抗磷脂抗體陽(yáng)性和狼瘡抗凝物陽(yáng)性的SLE病人合并肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓，成功地進(jìn)行了雙側(cè)肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)。肺移植對(duì)繼發(fā)于風(fēng)濕性疾病的肺動(dòng)脈高壓，通常不考慮肺移植。因?yàn)檫@些病人常合并多系統(tǒng)病變，并使用過(guò)免疫抑制劑治療。預(yù)防肺部感染在風(fēng)濕病合并肺動(dòng)脈高壓的病程中，肺部感染是一個(gè)很重要的使心肺功能惡化的因素。建議常規(guī)使用肺炎球菌疫苗，并每年使用流感疫苗。SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)（ACR,1992)顴部蝶形紅斑盤狀紅斑光過(guò)敏口腔潰瘍關(guān)節(jié)炎漿膜炎腎損害溶貧或白細(xì)胞或血小板神經(jīng)病變：抽搐、精神癥狀LE細(xì)胞（＋）或抗dsDNA（＋）或抗Sm（＋）或梅毒血清假陽(yáng)性反應(yīng)ANA>正常滴度符合上述11項(xiàng)中至少4項(xiàng)者可以診斷心血管病變心包炎（積液）心肌病變Libman-Sack血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊心肌梗死I、口腔癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上 1、每日感口干持續(xù)3個(gè)月以上； 2、成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大； 3、吞咽干性食物時(shí)需用水幫助。II、眼部癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上 1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個(gè)月以上； 2、有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺； 3、每日需用人工淚液3次或3次以上。III、眼部體征：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性 1、Schirmer試驗(yàn)（＋）（5mm/5分）； 2、角膜染色（＋）（4vanBijsterveld計(jì)分法）。IV、組織學(xué)檢查：下唇腺病理示淋巴細(xì)胞灶1。V、唾液腺受損：下