腰痛的診斷與鑒別診斷詳解演示文稿

腰痛的診斷與鑒別診斷詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有128頁\編輯于星期二（優(yōu)選）腰痛的診斷與鑒別診斷現(xiàn)在是2頁\一共有128頁\編輯于星期二第一部分：概述

天生我材必有

痛！現(xiàn)在是3頁\一共有128頁\編輯于星期二診斷的重要性?。?！所謂診治？先診斷，后治療。沒有正確的診斷就談不上正確的治療。要想準(zhǔn)確的診斷疾病，首先要學(xué)會鑒別診斷。要想有很好的鑒別思路，必須要有鑒別的理念和寬廣的理論和臨床基礎(chǔ)！現(xiàn)在是4頁\一共有128頁\編輯于星期二隨時警惕?。?我們從事的是專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科，也是陷阱叢叢的學(xué)科！陷阱有時是病人挖的，有時是我們自己給自己挖的！追究根源缺乏理念！現(xiàn)在是5頁\一共有128頁\編輯于星期二什么是腰痛？腰痛是一個病嗎？現(xiàn)在是6頁\一共有128頁\編輯于星期二腰痛：是指下背部、腰骶一側(cè)或雙側(cè)的疼痛；腰痛不是疾病的名稱,而是一些疾病的癥狀或綜合征。

所以腰痛絕非是一個疾病的稱謂，而是一大類疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的一個癥狀而已?，F(xiàn)在是7頁\一共有128頁\編輯于星期二第二部分：腰痛的分類腰痛按解剖結(jié)構(gòu)分類：1、脊柱病變2、脊椎旁軟組織病變3、脊神經(jīng)及皮神經(jīng)病變4、內(nèi)臟疾病5、其他現(xiàn)在是8頁\一共有128頁\編輯于星期二腰痛的分類腰痛按病因分類：1、損傷性2、感染性3、遺傳性4、繼發(fā)性5、免疫性現(xiàn)在是9頁\一共有128頁\編輯于星期二第三部分：病史采集——問診？問診主要包含哪些內(nèi)容？？？現(xiàn)在是10頁\一共有128頁\編輯于星期二問診內(nèi)容1、圍繞主訴：起病時間、緩急、部位、程度、性質(zhì)、頻率，有無牽扯痛，激發(fā)與緩解因素；2、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)活動障礙，尿頻急痛，月經(jīng)、白帶異常及痛經(jīng)等癥狀；3、病史：有無外傷、感染性疾病、內(nèi)科疾病史，尤其是結(jié)核、腫瘤史；4、職業(yè)特點：如彎腰、負(fù)重、轉(zhuǎn)體等工種?，F(xiàn)在是11頁\一共有128頁\編輯于星期二疼痛性質(zhì)

局部疼痛：是由于病變本身或繼發(fā)性肌痙攣所致。其部位較局限，多有固定的明顯壓痛點，用麻醉劑行局部封閉治療，疼痛可在短期內(nèi)迅速消失。牽涉痛或感應(yīng)痛：亦稱反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔臟器疾病時，刺激傳遞到脊神經(jīng)后根或脊髓丘腦束神經(jīng)元，通過“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一節(jié)段的神經(jīng)元興奮，在相應(yīng)的皮膚支配區(qū)出現(xiàn)感覺異常。其疼痛部位較模糊，少有神經(jīng)損害的客觀體征，但可伴有肌痙攣。

放射痛：是神經(jīng)根受到損害的特征性表現(xiàn)。疼痛沿受損神經(jīng)向末梢放射，有較典型的感覺、運(yùn)動、反射損害的定位體征。病程長者有肌萎縮及皮膚神經(jīng)營養(yǎng)不良性表現(xiàn)?，F(xiàn)在是12頁\一共有128頁\編輯于星期二病史采集——體格檢查？幾點要求：1、全面2、系統(tǒng)3、準(zhǔn)確4、對比現(xiàn)在是13頁\一共有128頁\編輯于星期二壓痛點

表淺組織疾患的壓痛點常有特定的部位。如棘上或棘間韌帶勞損壓痛點在該棘突表面或兩相鄰棘突之間；第三腰椎橫突綜合癥壓痛點在橫突尖端；臀肌筋膜炎時壓痛點多在髂嵴內(nèi)下方；臀上皮神經(jīng)炎的壓痛點在髂嵴外1/3；腰肌勞損的壓痛點在腰段骶棘肌中外側(cè)緣；腰骶韌帶勞損的壓痛點在腰骶椎與髂后上棘之間等。深部結(jié)構(gòu)病變（小關(guān)節(jié)、椎體、椎間盤等）僅在該結(jié)構(gòu)的體表處有深壓痛或叩痛，不如軟組織病變時明確?，F(xiàn)在是14頁\一共有128頁\編輯于星期二怎樣判斷病史采集是否到位？通過每天病史匯報??！現(xiàn)在是15頁\一共有128頁\編輯于星期二第四部分：鑒別診斷

按照解剖分類來闡述現(xiàn)在是16頁\一共有128頁\編輯于星期二脊柱自身的解剖結(jié)構(gòu)？脊柱病變現(xiàn)在是17頁\一共有128頁\編輯于星期二脊柱連接脊柱依靠椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、韌帶等將各脊椎連接而成。以上任何一種結(jié)構(gòu)的病損，均會使脊柱的穩(wěn)定和平衡受到破壞而產(chǎn)生腰痛癥狀。

現(xiàn)在是18頁\一共有128頁\編輯于星期二（一）椎間盤源性腰痛1、概念？2、病因？3、病機(jī)？4、臨床特點？5、診斷要點？現(xiàn)在是19頁\一共有128頁\編輯于星期二2、病因病機(jī)（1）髓核和纖維環(huán)的破裂（2）椎間盤內(nèi)神經(jīng)分布的異常（3）椎間盤內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的刺激（4）椎間盤內(nèi)機(jī)械壓力的改變（5）硬膜外炎癥及化學(xué)性神經(jīng)根炎

（6）疼痛產(chǎn)生的神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制現(xiàn)在是20頁\一共有128頁\編輯于星期二（1）髓核和纖維環(huán)的破裂

椎間盤纖維環(huán)破裂是椎間盤源性下腰痛的重要原因，在無神經(jīng)根機(jī)械性壓迫的下腰痛患者中，約40%與椎間盤纖維環(huán)破裂有關(guān)。椎間盤纖維環(huán)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)使其軸向負(fù)荷耐受力強(qiáng)，而對水平面的剪力和扭轉(zhuǎn)力耐受能力差。從20歲以后椎間盤即開始退變，水合作用下降，髓核逐漸脫水，彈性和膨脹能力降低，在椎體間壓力和扭轉(zhuǎn)力的復(fù)合作用下髓核易發(fā)生破裂，導(dǎo)致椎間高度丟失和潛在的椎體間相對不穩(wěn)定。椎間盤軟骨終板也隨著年齡的增長而退變，軟骨板和椎體骨之間的毛細(xì)血管網(wǎng)可因壓力增大或炎癥導(dǎo)致的微血管阻塞而減少，終板軟骨的營養(yǎng)障礙同時又加速了椎間盤的退變過程，導(dǎo)致軟骨變性和壞死，軟骨終板的退變和形態(tài)學(xué)變化亦可同時引起纖維環(huán)的形態(tài)學(xué)變化，加重椎體間不穩(wěn)。現(xiàn)在是21頁\一共有128頁\編輯于星期二（2）椎間盤內(nèi)神經(jīng)分布的異常

在正常椎間盤的后部，只有外層1/3的纖維環(huán)組織有神經(jīng)分布，而在有慢性腰痛的患者中，纖維環(huán)的內(nèi)1/3及髓核中亦能發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)末梢的存在。椎間盤源性腰痛的神經(jīng)纖維長入有“經(jīng)終板長入”和“經(jīng)破裂纖維環(huán)長入”兩種學(xué)說。研究發(fā)現(xiàn)變異的椎間盤深層神經(jīng)纖維分布非常豐富，由于分布在椎間盤的神經(jīng)末梢大部分是無髓纖維，因此易感受間質(zhì)變化而引起疼痛，而此含豐富神經(jīng)纖維的椎間盤撕裂區(qū)可能是導(dǎo)致椎間盤源性下腰痛的主要原因?，F(xiàn)在是22頁\一共有128頁\編輯于星期二（3）椎間盤內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的刺激

研究發(fā)現(xiàn)退變椎間盤組織可自動分泌大量的促炎癥反應(yīng)介質(zhì)（IL-1b、1L-6、IL-8、NO、TNF、SP等)，使局部出現(xiàn)自身免疫炎癥反應(yīng)。它們可使蛋白多糖的合成減少，促進(jìn)基質(zhì)降解，從而導(dǎo)致椎間盤退變。當(dāng)這些致痛炎性介質(zhì)經(jīng)破裂的纖維環(huán)到達(dá)纖維環(huán)外層與其相應(yīng)的神經(jīng)末梢接觸后，可使神經(jīng)組織處于超敏狀態(tài)或直接刺激外層纖維環(huán)和后縱韌帶內(nèi)的傷害感受器產(chǎn)生疼痛，也可直接刺激神經(jīng)根產(chǎn)生遠(yuǎn)端肢體牽涉痛?，F(xiàn)在是23頁\一共有128頁\編輯于星期二（4）椎間盤內(nèi)機(jī)械壓力的改變正常椎間盤在生理負(fù)重下不會刺激外部纖維環(huán)上的傷害感受神經(jīng)末梢。隨著椎間盤的退化，髓核和軟骨終板變性，纖維環(huán)的松弛或破裂可導(dǎo)致椎體間不穩(wěn)，造成椎間盤內(nèi)壓力的分布不均衡，并導(dǎo)致椎間盤出現(xiàn)異?；顒?，這些異常活動對纖維環(huán)的后1/3和相鄰的后縱韌帶中帶有大量來自竇椎神經(jīng)的感覺神經(jīng)末梢產(chǎn)生機(jī)械刺激而引起疼痛。但椎間盤內(nèi)機(jī)械壓力的變化能否單獨(dú)引起疼痛尚存在爭議。但若同時合并椎間盤內(nèi)傷害性神經(jīng)纖維的長入和炎癥介質(zhì)的刺激，痛閾下降，則輕微的機(jī)械刺激也可引發(fā)腰痛。現(xiàn)在是24頁\一共有128頁\編輯于星期二（5）硬膜外炎癥及化學(xué)性神經(jīng)根炎

由纖維環(huán)破裂導(dǎo)致的硬膜外炎癥也可能導(dǎo)致疼痛的產(chǎn)生。通過破裂的纖維環(huán)滲漏入硬膜外的髓核成分可導(dǎo)致神經(jīng)根敏感性增加、痛閾下降，對神經(jīng)的輕微機(jī)械刺激也可能導(dǎo)致疼痛。可能是為什么硬膜外腔激素注射療法可以緩解相應(yīng)的臨床癥狀原因?，F(xiàn)在是25頁\一共有128頁\編輯于星期二（6）疼痛產(chǎn)生的神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制

腰椎間盤后方的竇椎神經(jīng)是由脊神經(jīng)返支和灰交通支組成的混合神經(jīng)。支配腰椎間盤的所有神經(jīng)通過各節(jié)段的交通支進(jìn)入交感干，最終經(jīng)L1或L2交通支進(jìn)入L1或L2背根神經(jīng)節(jié)。封閉L2脊神經(jīng)根使腰痛癥狀明顯緩解證實L2神經(jīng)根是腰椎間盤源性下腰痛的主要傳入神經(jīng)，但L2脊神經(jīng)根封閉并不能同時緩解患者的腿痛癥狀，說明椎間盤病變導(dǎo)致的化學(xué)性神經(jīng)根炎也是疼痛產(chǎn)生的另一重要原因。這也可以解釋臨床上椎間盤源性腰痛的患者無明顯椎間盤突出時除腹股溝區(qū)疼痛外也可合并L4或L5支配區(qū)域神經(jīng)癥狀的原因?，F(xiàn)在是26頁\一共有128頁\編輯于星期二總結(jié)病變椎間盤纖維環(huán)破裂、炎癥介質(zhì)及異常機(jī)械壓力等可刺激后縱韌帶、纖維環(huán)外層及長入椎間盤內(nèi)的傷害性神經(jīng)纖維，并可能通過經(jīng)L1或L2背根神經(jīng)節(jié)途徑的神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制引起腰痛及腹股溝區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)疼痛等癥狀。病變相應(yīng)節(jié)段的化學(xué)性神經(jīng)根炎也可導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的根性癥狀。病變節(jié)段椎間不穩(wěn)還可能刺激后柱結(jié)構(gòu)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)傷害性神經(jīng)纖維而引起下腰痛，這也是導(dǎo)致患者臨床癥狀多變和復(fù)雜的原因?，F(xiàn)在是27頁\一共有128頁\編輯于星期二3、臨床表現(xiàn)

椎間盤源性下腰痛綜合征臨床表現(xiàn)為L4/L5、L5/S1棘突間、髂后、臀后、腹股溝、股前、股后、大轉(zhuǎn)子等處的酸脹痛;活動后，尤其脊柱垂直應(yīng)力加大后癥狀加重，不能久坐、久站，坐位癥狀重于站位，咳嗽、噴嚏等可使疼痛加重，癥狀一般易反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時間長，可達(dá)數(shù)月以上。髓核內(nèi)激惹性化學(xué)物質(zhì)可以通過纖維環(huán)裂隙流至神經(jīng)根周圍而產(chǎn)生根性放射痛，但無麻木、無力等神經(jīng)損傷表現(xiàn)。文獻(xiàn)報道的發(fā)病年齡多平均為40歲左右?，F(xiàn)在是28頁\一共有128頁\編輯于星期二4、體征

很少出現(xiàn)有價值的陽性體征。部分患者僅有腰部叩擊痛，這是由于病變椎間盤炎癥改變主要局限于椎間盤內(nèi)而對周圍組織結(jié)構(gòu)的影響甚小，因此雖然有很重的疼痛癥狀但可以不伴其他體征。另外由于椎間盤位置深在，查體時不一定出現(xiàn)壓痛陽性或反射性腰肌痙攣。所以患者多出現(xiàn)癥狀重，體征輕?，F(xiàn)在是29頁\一共有128頁\編輯于星期二5、影像

由于椎間盤源性下腰痛綜合征客觀體征極少，又無特異的生化指標(biāo)，因而影像學(xué)檢查是最重要的依據(jù)。常規(guī)檢查如X線、CT平掃等多無特異表現(xiàn)。退變間盤在MRIT2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號改變（darkdisc），然而間盤信號改變在中老年是常見的，因而除非出現(xiàn)在青年人中，否則無特殊意義。單純的間盤纖維環(huán)撕裂有時可在MRIT2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號區(qū)（HIZ）,然而在部分無癥狀個體也可出現(xiàn)。Horton等研究表明MRI上單節(jié)段間盤信號改變伴后外側(cè)出現(xiàn)高信號區(qū)可以較可靠的說明該間盤為疼痛來源。現(xiàn)在是30頁\一共有128頁\編輯于星期二現(xiàn)在是31頁\一共有128頁\編輯于星期二

許多研究表明椎間盤造影在顯示間盤退變和突出方面比MRI有更高的精確性和敏感性，然而間盤造影的更重要意義在于誘發(fā)痛的出現(xiàn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為造影時出現(xiàn)誘發(fā)痛的機(jī)理主要在于造影劑將退變性化學(xué)物質(zhì)驅(qū)至四周與敏感神經(jīng)纖維接觸增多，同時形成的輕度機(jī)械壓力使本已敏感的神經(jīng)纖維輕易達(dá)到刺激低閾而產(chǎn)生疼痛。因此造影時出現(xiàn)誘發(fā)痛的間盤內(nèi)部必須含有已經(jīng)致敏的神經(jīng)纖維，這也是椎間盤源性下腰痛的發(fā)病基礎(chǔ)，而一個正常的或一個有退變但不產(chǎn)生臨床疼痛癥狀的間盤內(nèi)是沒有這種致敏的神經(jīng)纖維的?，F(xiàn)在是32頁\一共有128頁\編輯于星期二6、診斷標(biāo)準(zhǔn)腰痛反復(fù)發(fā)作，疼痛因脊柱垂直應(yīng)力加大后加重，可伴下肢放射痛,但疼痛往往不過膝,經(jīng)4個月以上正規(guī)保守治療不緩。X線、CT檢查除外腰椎間盤突出、椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)定、腰椎峽部裂以及腰椎滑脫等疾病。存在纖維環(huán)撕裂的影像學(xué)依據(jù)。椎間盤造影顯示纖維環(huán)破裂，造影劑外漏；MRI纖維環(huán)后緣HIZ現(xiàn)象。椎間盤造影可誘發(fā)典型的復(fù)制性疼痛?，F(xiàn)在是33頁\一共有128頁\編輯于星期二（二）骨與關(guān)節(jié)損傷性腰痛1、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂綜合征2、腰椎不穩(wěn)（滑脫）癥3、腰椎管狹窄癥4、感染性脊柱炎5、脊椎腫瘤、脊椎轉(zhuǎn)移癌6、免疫性脊柱疾病現(xiàn)在是34頁\一共有128頁\編輯于星期二1、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂綜合征（1）概念：指腰椎脊柱某個或幾個小關(guān)節(jié)在外力作用下引起的細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)或位置改變，失去自身的穩(wěn)定性，出現(xiàn)小關(guān)節(jié)的退變、增生以及關(guān)節(jié)囊和周圍組織的炎性改變，繼之腰臀部及下肢發(fā)射性疼痛的綜合征?，F(xiàn)在是35頁\一共有128頁\編輯于星期二1、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂綜合征（2）病因：A、外傷B、退變現(xiàn)在是36頁\一共有128頁\編輯于星期二1、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂綜合征（3）病機(jī)：腰椎后關(guān)節(jié)的比鄰關(guān)系？1、刺激：炎性、其他。2、卡壓：滑膜、神經(jīng)。3、牽拉：周圍組織?，F(xiàn)在是37頁\一共有128頁\編輯于星期二1、腰椎后關(guān)節(jié)紊亂綜合征（4）診斷要點：A、病史：有或無腰部外傷史；B、腰痛：急性損傷者表現(xiàn)為突然急劇腰痛、僵直，不敢活動。退變者表現(xiàn)為腰棘突旁持續(xù)性鈍痛，可放射到臀髖部和大腿后外側(cè)。腰痛在晨起或靜息時加重，改變體位或適當(dāng)活動后緩解。C、體征：后正中線旁開1.0—1.5cm處深壓痛；腰后伸時痛；無下肢神經(jīng)缺失現(xiàn)象和神經(jīng)牽拉痛，直腿抬高及加強(qiáng)試驗（—）；棘突偏歪。D、影像：X線、CTE、關(guān)節(jié)腔注射顯效?，F(xiàn)在是38頁\一共有128頁\編輯于星期二2、腰椎不穩(wěn)（滑脫）癥概念：由于關(guān)節(jié)突間連續(xù)斷裂或延長而引起椎體與其椎弓根、橫突和上關(guān)節(jié)突一同向前滑移而引起的一系列腰和下肢臨床癥狀的疾病?，F(xiàn)在是39頁\一共有128頁\編輯于星期二病因分類1、發(fā)育不良性滑脫2、崩裂性滑脫3、退變性滑脫4、創(chuàng)傷性滑脫5、病理性滑脫6、手術(shù)后滑脫現(xiàn)在是40頁\一共有128頁\編輯于星期二發(fā)育不良型滑脫與宮內(nèi)發(fā)育、家族及種族有關(guān)1、關(guān)節(jié)突發(fā)育不良呈水平排列,常伴脊柱裂。2、關(guān)節(jié)突呈異常矢狀排列，后方支持結(jié)構(gòu)發(fā)育不良，但神經(jīng)弓多完整。3、其他先天畸形如先天脊柱后凸和前或后成角畸形等?，F(xiàn)在是41頁\一共有128頁\編輯于星期二崩裂性滑脫椎弓峽部崩裂性：均為峽部應(yīng)力骨折所致。1、峽部骨折不愈合致峽部崩裂。2、峽部骨折愈合，椎弓完整但拉長。正常峽部骨折峽部不連脊柱滑脫現(xiàn)在是42頁\一共有128頁\編輯于星期二退變性滑脫

脊柱和關(guān)節(jié)突長期退行性不穩(wěn)，前滑椎體的下關(guān)節(jié)突發(fā)生壓縮骨折導(dǎo)致關(guān)節(jié)突變?yōu)樗椒较颍野樾D(zhuǎn)不穩(wěn)定。女性發(fā)病率為男性的6倍。但該型滑脫很少超過Ⅱ度。也稱假性滑脫。現(xiàn)在是43頁\一共有128頁\編輯于星期二創(chuàng)傷性滑脫見于嚴(yán)重的后伸性損傷，如空軍飛行員、運(yùn)動員、重體力勞動者。其病程較慢，與急性骨折－脫位有區(qū)別?，F(xiàn)在是44頁\一共有128頁\編輯于星期二病理性滑脫由全身或局部骨骼病變引起,較少見。1、全身性骨病，如骨質(zhì)疏松癥等。2、局部性骨病，如骨感染、腫瘤等?，F(xiàn)在是45頁\一共有128頁\編輯于星期二

如脊柱后路融合減壓術(shù)后，因術(shù)中切除過多后方支持結(jié)構(gòu)，上位椎體應(yīng)力集中出現(xiàn)滑脫。手術(shù)后滑脫現(xiàn)在是46頁\一共有128頁\編輯于星期二峽部不連及脊柱滑脫的病理改變1、峽部不連椎弓的異?；顒樱簫{部為纖維軟骨樣骨痂，其內(nèi)有脊神經(jīng)后支和竇椎神經(jīng)的分支，椎弓的異?；顒涌纱碳ど窠?jīng)末梢引起疼痛，并可向臀部及股后側(cè)放射?，F(xiàn)在是47頁\一共有128頁\編輯于星期二2、腰骶部軟組織及小關(guān)節(jié)的勞損：滑脫后脊柱重心線后移，腰背肌、腰部韌帶、前后縱韌帶、椎間盤、及小關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)加重，出現(xiàn)緊張性勞損和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎改變?，F(xiàn)在是48頁\一共有128頁\編輯于星期二3、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓：峽部纖維軟骨增生可以壓迫或刺激神經(jīng)根；椎間盤退變，纖維環(huán)破裂及髓核脫出；脊柱序列改變后滑脫椎上位椎體的下關(guān)節(jié)突楔形插入峽部不連處而滑椎的上關(guān)節(jié)突正突入椎間孔內(nèi)壓迫神經(jīng)根；滑椎的椎板向前壓迫及下位椎椎體后緣向后壓迫?，F(xiàn)在是49頁\一共有128頁\編輯于星期二4、骨結(jié)構(gòu)的改變：椎體前后緣反應(yīng)性唇樣骨增生、椎體楔形變等?，F(xiàn)在是50頁\一共有128頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)早期峽部裂患者可以無癥狀，而在X線檢查中無意發(fā)現(xiàn)。

癥狀及體征：1、下腰痛：多在20歲以后出現(xiàn)，為最常見的癥狀，可向臀部及大腿后側(cè)放射，有滑脫椎棘突壓痛、左右椎擠痛及腰后伸痛?，F(xiàn)在是51頁\一共有128頁\編輯于星期二2、站立位腰生理前凸增加，脊柱重心線后移，先天性脊柱滑脫嚴(yán)重者腰前突明顯。3、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)：坐骨神經(jīng)痛、鞍區(qū)麻木、大小便障礙等?，F(xiàn)在是52頁\一共有128頁\編輯于星期二4、背肌、腘繩肌痙攣及步態(tài)異常?，F(xiàn)在是53頁\一共有128頁\編輯于星期二影像學(xué)檢查

1、腰骶段正側(cè)位、雙斜位、后伸前屈動力位片：正側(cè)位片能清晰顯示腰椎峽部缺陷、小關(guān)節(jié)情況、椎間盤退變及滑移程度。斜位片有時可清晰顯示“狗頭項圈征”。動力位片可了解腰椎穩(wěn)定情況?，F(xiàn)在是54頁\一共有128頁\編輯于星期二

側(cè)位正位L5S1峽部裂現(xiàn)在是55頁\一共有128頁\編輯于星期二L5S1峽部裂Ⅱ°滑脫現(xiàn)在是56頁\一共有128頁\編輯于星期二斜位片，圖中箭頭處為峽部裂狗頸征圖示狗嘴表示同側(cè)橫突，狗眼表示椎弓根，狗耳為上關(guān)節(jié)突，狗頸為峽部，狗體為椎板，前后狗腿表示同側(cè)與對側(cè)之上下關(guān)節(jié)突，狗尾為對側(cè)橫突現(xiàn)在是57頁\一共有128頁\編輯于星期二

2、MRI：矢狀位可清晰顯示硬脊膜及馬尾受壓部位、程度、也可顯示滑脫程度，且對排除椎管內(nèi)其他病變也有重要意義，有條件的可作為常規(guī)檢查。

現(xiàn)在是58頁\一共有128頁\編輯于星期二3、CT：普通椎間盤掃描很難發(fā)現(xiàn)峽部不連，但對椎間盤退變及突出情況有意義。4、高速螺旋CT掃描三維重建：可重建峽部不連及滑脫模型，用于嚴(yán)重和復(fù)雜的滑脫術(shù)前擬定手術(shù)方案。5、椎間盤和脊髓造影：已少用?，F(xiàn)在是59頁\一共有128頁\編輯于星期二EBT三維重建脊柱滑脫現(xiàn)在是60頁\一共有128頁\編輯于星期二

滑脫分度：Meyerding分類度法（1932年）：滑脫程度按下位椎體上緣前后徑分為4份，由滑脫椎體后緣引出直線，與下位椎上緣交角處，測量前移程度。前移在1/4以內(nèi)者為Ⅰ度，在2/4以內(nèi)者為Ⅱ度，超過2/4以上者為Ⅲ度，超過3/4者為Ⅳ度，與下位椎完全錯開者為Ⅴ度?，F(xiàn)在是61頁\一共有128頁\編輯于星期二3、腰椎管狹窄癥定義腰椎管因各種原因?qū)е鹿芮粌?nèi)徑減小而引起馬尾、神經(jīng)根受壓迫的癥候群。四大發(fā)病特點常見中老年發(fā)病比率高傷殘程度重手術(shù)病例多現(xiàn)在是62頁\一共有128頁\編輯于星期二椎骨椎體下關(guān)節(jié)突椎板棘突上關(guān)節(jié)突椎弓根椎體椎孔椎板椎弓根現(xiàn)在是63頁\一共有128頁\編輯于星期二小關(guān)節(jié)椎間孔椎弓根黃韌帶椎板椎體后方椎間盤椎弓根后縱韌帶椎管壁及馬尾神經(jīng)椎管后壁椎管前壁馬尾神經(jīng)椎弓根椎間孔硬膜囊神經(jīng)根現(xiàn)在是64頁\一共有128頁\編輯于星期二先天性（發(fā)育性）后天性（獲得性）退變性混合性峽部裂醫(yī)源性創(chuàng)傷后其他退變性混合性病因分類現(xiàn)在是65頁\一共有128頁\編輯于星期二解剖結(jié)構(gòu)分類中央椎管狹窄側(cè)隱窩狹窄椎間孔狹窄現(xiàn)在是66頁\一共有128頁\編輯于星期二主要臨床表現(xiàn)跛神經(jīng)源性間歇性跛行子(姿)癥狀與姿勢關(guān)系密切止(肢)下肢神經(jīng)癥狀痛慢性腰背痛現(xiàn)在是67頁\一共有128頁\編輯于星期二1.神經(jīng)源性間歇性跛行主要臨床表現(xiàn)壓迫因素血循環(huán)障礙炎性刺激現(xiàn)在是68頁\一共有128頁\編輯于星期二主要臨床表現(xiàn)前屈緩解后伸重上坡容易下坡難騎車可以步行難2.癥狀與腰椎姿勢密切相關(guān)過屈位椎管徑增大過伸位變小現(xiàn)在是69頁\一共有128頁\編輯于星期二主要臨床表現(xiàn)3.下肢神經(jīng)癥狀疼痛肌肉萎縮無力腱反射減弱麻木現(xiàn)在是70頁\一共有128頁\編輯于星期二主要臨床表現(xiàn)疼痛輕微慢性疼痛活動減輕咳嗽無礙4.腰背痛現(xiàn)在是71頁\一共有128頁\編輯于星期二麻(馬)馬尾癥狀將(僵)腰部僵硬少主訴多、體征少動動態(tài)性其他臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是72頁\一共有128頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)小結(jié)主要臨床表現(xiàn)“跛子（姿）止（肢）痛”其他臨床表現(xiàn)“麻（馬）將（僵）少動”記憶方法一個跛子醫(yī)生，他給你止痛治療，告訴你：麻將要少動，你的痛才會好現(xiàn)在是73頁\一共有128頁\編輯于星期二初步診斷跛出現(xiàn)神經(jīng)性間歇性跛行子(姿)癥狀過伸加重前屈減輕止(肢)下肢疼痛或感覺運(yùn)動障礙痛腰背部的慢性疼痛年齡超過50歲影像學(xué)檢查現(xiàn)在是74頁\一共有128頁\編輯于星期二影像學(xué)檢查X線平片椎管造影CT掃描磁共振成像現(xiàn)在是75頁\一共有128頁\編輯于星期二X線平片影像學(xué)檢查橫徑小于18mm矢徑小于13mm脊椎指數(shù)大于4.5脊椎指數(shù)：椎體橫、矢徑乘積與椎管橫、矢徑乘積之比大于4.5，應(yīng)考慮椎管狹窄?，F(xiàn)在是76頁\一共有128頁\編輯于星期二影像學(xué)檢查椎管造影很有價值的方法顯示病變部位及程度前后徑小于10mm現(xiàn)在是77頁\一共有128頁\編輯于星期二影像學(xué)檢查CT掃描臨床符合率極高橫徑小于13mm矢徑小于10mm神經(jīng)根管口小于3mm現(xiàn)在是78頁\一共有128頁\編輯于星期二影像學(xué)檢查MRI檢查診斷符合率較高鑒別診斷意義大現(xiàn)在是79頁\一共有128頁\編輯于星期二鑒別診斷血管性間歇性跛行患肢皮膚顏色改變姿勢改變無影響動脈波動減弱消失造影血管有狹窄病變現(xiàn)在是80頁\一共有128頁\編輯于星期二鑒別診斷單純腰椎間盤突出癥好發(fā)于青壯年咳嗽加重癥狀影像檢查鑒別現(xiàn)在是81頁\一共有128頁\編輯于星期二鑒別診斷腰椎結(jié)核結(jié)核病史中毒癥狀血沉升高壞死畸形現(xiàn)在是82頁\一共有128頁\編輯于星期二鑒別診斷椎管內(nèi)腫瘤劇烈疼痛持續(xù)存在平臥加重夜間痛醒影像檢查現(xiàn)在是83頁\一共有128頁\編輯于星期二3、感染性脊柱炎椎體化膿性骨髓炎椎間隙感染脊椎結(jié)核現(xiàn)在是84頁\一共有128頁\編輯于星期二1、椎體化膿性骨髓炎成人腰椎多見、多局限于椎體、可形成椎旁膿腫病原菌以金黃色葡萄球菌多見細(xì)菌侵入途徑：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散現(xiàn)在是85頁\一共有128頁\編輯于星期二（1）椎體化膿性骨髓炎起病急、全身中毒癥狀明顯，寒戰(zhàn)高熱腰背部疼痛，不能翻身，椎旁肌痙攣、局部有叩擊痛。早期X線檢查無異常，CT有助于診斷治療以保守治療為主，全身應(yīng)用足量有效抗生素現(xiàn)在是86頁\一共有128頁\編輯于星期二（2）椎間隙感染成人多見、腰椎多見病原菌以金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌多見細(xì)菌侵入途徑：醫(yī)源性感染、血液播散（泌尿道感染）、局部蔓延等?，F(xiàn)在是87頁\一共有128頁\編輯于星期二（2）椎間隙感染金黃色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒癥狀明顯；白色葡萄球菌所致者，病程趨于慢性。腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神緊張、恐懼。震床實驗陽性?，F(xiàn)在是88頁\一共有128頁\編輯于星期二（2）椎間隙感染診斷意識：1、凡做介入治療的患者，術(shù)后7天左右出現(xiàn)腰痛加重，要高度警惕。2、術(shù)后一周嚴(yán)密觀察患者的體溫，復(fù)查血象、血沉、C反應(yīng)蛋白。3、如高度懷疑者應(yīng)急查MRI?，F(xiàn)在是89頁\一共有128頁\編輯于星期二（2）椎間隙感染治療：1、早期診斷是關(guān)鍵。2、絕對臥床休息。3、做好思想溝通，增強(qiáng)病人的信心。在前期疼痛時最關(guān)鍵，醫(yī)護(hù)要統(tǒng)一協(xié)作。4、在用抗生素之前進(jìn)行血培養(yǎng)和藥敏實驗。5、靜脈用藥：在藥敏結(jié)果出來之前首選青霉素：600—800萬單位q8h?？煽诜Ｆ?。6、椎間盤沖洗：用克林霉素1.2g加利多卡因行持續(xù)性沖洗。7、營養(yǎng)神經(jīng)藥物。8、激素的運(yùn)用：在足量抗生素，排除禁忌癥時可短期運(yùn)用?，F(xiàn)在是90頁\一共有128頁\編輯于星期二（3）脊椎結(jié)核脊柱結(jié)核是結(jié)核分歧桿菌全身感染的局部表現(xiàn)（革蘭陽性、需氧菌）占所有結(jié)核病人的3－5％，占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的約50％。好發(fā)兒童及青少年，30歲以下病人占總數(shù)的80％以上。發(fā)病緩慢、疼痛、寒性膿腫形成及脊柱畸形為特征。現(xiàn)在是91頁\一共有128頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)病史發(fā)病緩慢，隱匿而漸進(jìn)，幼兒有“夜啼”我國結(jié)核病致病菌種主要為人型、少數(shù)為牛型，牧區(qū)患者值得關(guān)注接觸史？現(xiàn)在是92頁\一共有128頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)全身癥狀：慢性消耗性病容（倦怠、乏力、食欲不振、蒼白、貧血、消瘦…..）局部癥狀：多為持續(xù)性腰背部鈍痛，臥床休息后減輕。主訴疼痛部位和病變節(jié)段不一致?，F(xiàn)在是93頁\一共有128頁\編輯于星期二體征姿勢異常：靜態(tài)、動態(tài)。托頸、叉腰等運(yùn)動受限：“腰背僵”－最早陽性體征之一，但無特異性；肌肉緊張、保護(hù)性。拾物實驗陽性壓痛、叩擊痛、腫脹、畸形寒性膿腫（陰疽）現(xiàn)在是94頁\一共有128頁\編輯于星期二實驗室結(jié)核菌素實驗（PPD）：機(jī)體感染結(jié)核桿菌后產(chǎn)生一種獲得性免疫，而不論機(jī)體有無出現(xiàn)病理改變。皮內(nèi)注射后48至72小時，測量注射部位的硬結(jié)區(qū)平均直徑為準(zhǔn)。皮膚紅暈區(qū)多系非特異性反應(yīng)，不作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。<5cm，>=5cm，>=20cm血沉檢查無特異性，不能用于診斷，觀察疾病的發(fā)展變化有重要意義現(xiàn)在是95頁\一共有128頁\編輯于星期二影像學(xué)檢查X光片CT檢查MRI

單純依靠影像學(xué)檢查作出診斷是片面和不準(zhǔn)確的?，F(xiàn)在是96頁\一共有128頁\編輯于星期二X線脊柱結(jié)核早期呈現(xiàn)骨密度下降，骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)破壞，進(jìn)而椎體塌陷楔形改變，脊柱生理弧度改變成角畸形。椎間隙變窄是較為典型的征象。中心型椎體結(jié)核則不。寒性膿腫影像：頸椎前間隙增寬>15mm，即使骨性影像未見異常，也要高度懷疑?，F(xiàn)在是97頁\一共有128頁\編輯于星期二4、脊椎腫瘤、脊椎轉(zhuǎn)移癌

脊柱腫瘤并不少見，種類繁多，性質(zhì)各異。骨轉(zhuǎn)移瘤最好發(fā)于脊柱，是原發(fā)的35-40倍。癌性痛、病理骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥是需關(guān)注的嚴(yán)重并發(fā)癥。明確診斷，綜合治療措施。減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，延長生命是醫(yī)患雙方追求的目的?，F(xiàn)在是98頁\一共有128頁\編輯于星期二脊柱轉(zhuǎn)移瘤和結(jié)核X線初步鑒別轉(zhuǎn)移瘤結(jié)核患病椎體數(shù)骨質(zhì)密度椎間隙軟組織影曲度流注膿腫附件一個椎體或附件骨質(zhì)破壞、密度增高大多正常少見影、邊緣銳利、多弧形多無明顯異常少見大多侵及附件兩個以上單個少見骨質(zhì)密度常降低或混雜變窄或消失較大的梭形影等、邊緣常光滑多見畸形多見極少現(xiàn)在是99頁\一共有128頁\編輯于星期二乳腺癌肺癌甲狀腺癌前列腺癌肝癌脊柱轉(zhuǎn)移瘤的常見原發(fā)病現(xiàn)在是100頁\一共有128頁\編輯于星期二4、脊椎腫瘤、脊椎轉(zhuǎn)移癌

對于老年患者，疼痛呈持續(xù)性，進(jìn)行性加重者，夜間痛甚者應(yīng)高度懷疑。現(xiàn)在是101頁\一共有128頁\編輯于星期二診斷原則——三結(jié)合臨床癥狀體征放射學(xué)X線平片CTECTMRI病理活檢提倡CT引導(dǎo)下穿刺現(xiàn)在是102頁\一共有128頁\編輯于星期二（三）脊椎旁軟組織病變1、腰肌勞損2、腰部肌筋膜炎（肌纖維織炎）3、第三腰椎橫突綜合征4、棘上韌帶損傷5、棘間韌帶損傷6、黃韌帶損傷現(xiàn)在是103頁\一共有128頁\編輯于星期二1、腰肌勞損包括急性勞損和慢性勞損?，F(xiàn)在是104頁\一共有128頁\編輯于星期二（1）急性勞損概念：急性腰肌勞損包括肌肉、韌帶以及筋膜牽拉傷或撕裂傷，在彎腰屈髖、屈膝姿勢下搬運(yùn)或抬起重物時造成腰部肌損傷。診斷要點：1）外傷史。2）突然出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腰部疼痛。3）壓痛在髂后上棘的內(nèi)側(cè)，第4、5腰椎旁伴肌肉痙攣。4）可伴下肢反射性腿痛，但無神經(jīng)定位體征。痛點注射局麻藥后下肢癥狀消失可鑒別?，F(xiàn)在是105頁\一共有128頁\編輯于星期二（2）慢性勞損病因病機(jī)

1）疲勞性損傷：2）延誤治療或反復(fù)損傷：3）腰脊柱先天性畸形：4）寒濕外襲：5）久病體虛或素體虛弱者：現(xiàn)在是106頁\一共有128頁\編輯于星期二（2）慢性勞損臨床表現(xiàn)：

1）腰部疼痛：有長期腰痛史反復(fù)發(fā)作的腰背部疼痛，呈鈍性脹痛或酸痛不適，時輕時重，纏綿難愈。休息、適當(dāng)活動或經(jīng)常改變體位姿勢可使癥狀減輕。勞累、陰雨天氣、受風(fēng)寒濕影響則癥狀加重，腰部喜熱怕冷局部皮膚感覺遲鈍或粗糙感?，F(xiàn)在是107頁\一共有128頁\編輯于星期二（2）慢性勞損2）腰部活動：腰部活動基本正常，一般無明顯障礙，但有時在活動時有牽掣不適感。不耐久坐久站，不能勝任彎腰工作，彎腰稍久，便直腰困難。常喜雙手捶擊或叉腰等動作，以減輕疼痛。3）急性發(fā)作時，各種癥狀明顯加重，可有明顯的肌痙攣，甚至出現(xiàn)腰脊柱側(cè)彎，下肢牽扯作痛等癥狀。（類似急性腰肌損傷）現(xiàn)在是108頁\一共有128頁\編輯于星期二（2）慢性勞損

4）壓痛點：腰背部壓痛范圍較廣泛，壓痛點多在骶髂關(guān)節(jié)背面、骶骨背面和腰椎橫突等處。輕者壓痛多不明顯。5）X射線檢查：除少數(shù)可發(fā)現(xiàn)腰骶椎先天性畸形和老年患者椎體骨質(zhì)增生外，多無異常發(fā)現(xiàn)。

現(xiàn)在是109頁\一共有128頁\編輯于星期二2、腰部肌筋膜炎（纖維織炎）概念：腰肌筋膜炎是發(fā)生在腰部肌肉和筋膜的無菌性炎癥反應(yīng)。病因：多由風(fēng)寒侵襲、長期腰部受力、彎腰活動或腰部姿勢不良所致。病機(jī)：腰部肌筋膜受寒冷刺激、損傷、變性纖維化、產(chǎn)生條索狀硬結(jié)，壓迫末梢血管，導(dǎo)致循環(huán)障礙，組織胺及激肽類物質(zhì)增高刺激末梢神經(jīng)而出現(xiàn)疼痛?，F(xiàn)在是110頁\一共有128頁\編輯于星期二腰部肌筋膜炎（纖維織炎）臨床表現(xiàn)：發(fā)病部位疼痛，多為酸痛不適，肌肉僵硬板滯或有重壓感，在骶棘肌表面或髂嵴肌附著處可捫及變性的痛性小結(jié)節(jié)，晨起或天氣變化受涼后加重，活動后減輕，常反復(fù)發(fā)作。如伴有全身多發(fā)性的纖維織炎時，又稱為纖維肌痛綜合征，是全身廣泛性風(fēng)濕癥狀為主的疾病，表現(xiàn)為全身肌肉及關(guān)節(jié)疼痛，與天氣變化關(guān)系密切，伴明顯晨僵，勞動耐力下降。特征性表現(xiàn)為關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍有多個“痛覺激發(fā)點”，同時伴睡眠障礙。血沉和C反應(yīng)蛋白不高，類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性。現(xiàn)在是111頁\一共有128頁\編輯于星期二3、第三腰椎橫突綜合征概念：第三腰椎橫突綜合征是指腰三橫突及周圍軟組織的急慢性損傷、勞損及感受風(fēng)寒濕邪，致腰三橫突發(fā)生無菌性炎癥、粘連、變性及增厚等，刺激腰脊神經(jīng)而引起腰臀部疼痛的綜合癥候群。本病好發(fā)于青壯年體力勞動者，男性多于女性，是推拿臨床常見的腰腿痛疾病之一?，F(xiàn)在是112頁\一共有128頁\編輯于星期二3、第三腰椎橫突綜合征解剖生理

在5個腰椎橫突當(dāng)中，第三腰椎橫突最長，彎度大，活動多，所受杠桿作用最大，其上附著的筋膜、韌帶及肌肉承受的拉力較大，因此損傷的機(jī)會較多。

現(xiàn)在是113頁\一共有128頁\編輯于星期二3、第三腰椎橫突綜合征

腰脊神經(jīng):

腰部的脊神經(jīng)出椎間孔后，分為前后兩支。前支較粗，構(gòu)成神經(jīng)叢(腰、骶叢);后支較細(xì)，在橫突間肌內(nèi)側(cè)向后走行。分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。內(nèi)側(cè)支分布于脊柱深層的肌肉、韌帶；外側(cè)支分成肌支、皮支。臀上皮神經(jīng)發(fā)自腰1一3脊神經(jīng)后支的外側(cè)支，穿橫突間隙向后走行，再穿過附著在腰1--4橫突上之腰背筋膜的深層，然后入骶棘肌至其背側(cè)與淺筋膜之間向下走行，在骶棘肌的外緣腰下三角處穿過腰背淺筋膜，在皮下組織分為內(nèi)、中、外三支，越過髂嵴的后部，達(dá)臀部皮下，稱為臀上皮神經(jīng)。部分神經(jīng)纖維入臀中肌，其余分布于臀部及大腿后側(cè)的皮膚。現(xiàn)在是114頁\一共有128頁\編輯于星期二3、第三腰椎橫突綜合征病因病機(jī)

1）外傷:正常時，兩側(cè)橫突附近的肌肉、筋膜及韌帶相互拮抗或協(xié)同作用，以維持人體的動態(tài)平衡。若因一側(cè)腰部肌肉、韌帶和筋膜收縮或痙攣時，其同側(cè)或?qū)?cè)均可在肌力牽拉的作用與反作用下遭受損傷。尤其是腰部在前屈或側(cè)屈活動時，因外力牽拉，使附著在第三腰椎橫突上的肌肉、筋膜超過其承受能力，而致?lián)p傷。嚴(yán)重時可并發(fā)腰三橫突撕脫性骨折。

現(xiàn)在是115頁\一共有128頁\編輯于星期二3、第三腰椎橫突綜合征2）勞損:由于腰三橫突過長，抵觸腰背筋膜后葉在長期彎腰勞動中，肌筋膜產(chǎn)生慢性牽拉性損傷，造成多處小肌疝?；蛞蚣毙該p傷后，未能及時治療或治療不當(dāng)，或因反復(fù)多次損傷致橫突周圍發(fā)生水腫、滲出，產(chǎn)生纖維變性，或形成疤痕粘連，筋膜增厚，肌肉攣縮等病理改變，致使穿過肌筋膜的血管神經(jīng)束受到刺激和壓迫，影響神經(jīng)的血供和營養(yǎng)，可使神經(jīng)水腫變粗而出現(xiàn)腰三橫突周圍乃至臀部、大腿后側(cè)及臀上皮神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛。

現(xiàn)在是116頁\一共有128頁\編輯于星期二3、第三腰椎橫突綜合征臨床表現(xiàn)

（1）病史：腰部有負(fù)重或不同程度的外傷、勞損史，從事體力勞動的男性青壯年多見。（2）腰痛或腰臀部疼痛:多數(shù)為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。部分病人的疼痛范圍可波及股后、膝下及股內(nèi)側(cè)肌等處，有的可沿大腿向下放射到膝部或小腿外側(cè)。彎腰及旋轉(zhuǎn)腰部時疼痛加劇，勞累后明顯加重，稍微活動，疼痛減輕。疼痛多呈持續(xù)性?；颊邿o間歇性跋行。（3）腰部活動受限:腰部俯仰轉(zhuǎn)側(cè)活動受限，尤