《肝性腦病的診治》

肝性腦病的診治冀來葉編輯ppt急、慢性肝病的一個嚴(yán)重神經(jīng)心理并發(fā)癥，可發(fā)生于肝硬化門體靜脈吻合術(shù)后(shunt)

暴發(fā)性肝功能衰竭是代謝紊亂性中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，其特征性的表現(xiàn)為性格行為改變智力損害意識障礙肝性腦?。℉E）的定義編輯ppt肝性腦?。℉E）的分類A型B型C型肝硬化及門脈高壓/或門體分流的腦病急性肝衰的腦病存在門體分流而無內(nèi)在肝細(xì)胞疾病的腦病發(fā)作性腦病誘發(fā)自發(fā)復(fù)發(fā)持續(xù)性腦病輕重治療依賴輕微腦病WorkingPartyatthe1998WorldCongressofGastroenterolgy編輯ppt肝性腦病的誘因消化道出血感染精神性藥物飲食不當(dāng)尿毒癥利尿劑脫水便秘/腹瀉低鉀或高鉀血癥低鈉血癥

凡是引起肝病的各種病因也是肝性腦病的病因

多種因素成為肝性腦病的誘因編輯ppt肝性腦病的發(fā)病機(jī)制病理生理基礎(chǔ) 肝細(xì)胞功能衰竭+門體分流肝病(內(nèi)因)腦病(結(jié)果)

(誘因)多方面的代謝紊亂，多種因素綜合作用的結(jié)果HE發(fā)病機(jī)制還不是很清楚達(dá)成共識的機(jī)制：血氨水平升高炎性反應(yīng)

星型膠質(zhì)細(xì)胞腫脹腦內(nèi)液體積蓄、腦水腫編輯ppt肝性腦病的分級肝性腦病分級睡眠障礙欣快/抑郁行為異常定向力障礙嗜睡精神模糊意識喪失精神癥狀神經(jīng)癥狀撲翼樣震顫言語不清昏迷眼球震顫共濟(jì)失調(diào)反射改變反射消失編輯ppt肝性腦病的治療目前肝性腦病的診斷與處理尚無金標(biāo)準(zhǔn)肝性腦?。禾幚聿槊骷叭コT因減少腸內(nèi)氮質(zhì)長期治療的估計治療原則編輯ppt肝性腦病的處理排除腦病的其他原因識別腦病的可能原因肝性腦病的經(jīng)驗治療低氧高鈣酸中毒尿毒癥對CNS藥物的敏感性電解質(zhì)改變癲癇或中風(fēng)前顱內(nèi)出血CNS膿毒血癥腦水腫或顱內(nèi)高壓低糖血癥胰腺性腦病藥物中毒膿毒血癥胃腸道出血便秘蛋白攝入過多脫水CNS活性藥物乳果糖治療依從性差低鉀和/或堿中毒麻醉前小腸阻塞尿毒癥肝癌嚴(yán)重肝損乳果糖15-30ml,BIW,po利福昔明550mg,BIW,po新霉素500mg,Qid,po萬古霉素250mg,Qid,po氟馬西尼1-3mg,iv編輯ppt在肝性腦病處理中需要注意的若干問題編輯ppt一、關(guān)于肝性腦病與腦水腫的問題肝性腦?。憾拘晕镔|(zhì)在CNS內(nèi)蓄積→腦功能改變，只要肝衰竭有所改善，呈可逆性、非致死性。腦水腫：毒性物質(zhì)在CNS內(nèi)蓄積→腦容積增加，包括腦、腦脊液及其血液，可引起顱內(nèi)高壓、腦疝及腦死亡，故在一定程度上呈不可逆性、致死性。

編輯ppt腦水腫腦水腫：ALF最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥其發(fā)生與肝性腦病的分級相關(guān)腦水腫很少見于I－II級肝性腦病患者中當(dāng)進(jìn)展到III級或IV級肝性腦病時，腦水腫發(fā)生的危險度分別增加25%―35%、65%―75%甚至更高甘露醇：治療腦水腫的主要方法注意：快速滴注或推注！全身適度降溫療法（32－34℃），亦可以防治腦水腫。編輯ppt電解質(zhì)紊亂是重癥肝病常見的并發(fā)癥之一，是預(yù)后不良的預(yù)測因子反復(fù)不能糾正的低鈉血癥，是肝移植的一個危險因子，低鈉血癥可影響大腦功能和誘發(fā)肝性腦病在糾正低鈉血癥時應(yīng)注意不宜過快過多補(bǔ)鈉，以防止腦實質(zhì)脫髓鞘樣病變，導(dǎo)致昏迷不醒腦實質(zhì)脫髓鞘樣病變可通過腦MRI確診

二、關(guān)于肝性腦病與代謝紊亂的問題血清鈉>120mmol/l，以限制水的攝入為主血清鈉<120mmol/l，宜積極處理：Vaptans的新藥（托伐普坦）編輯ppt蛋白質(zhì)攝入一般無肝性腦病時不應(yīng)限制蛋白攝入：1.2g/kg如不能耐受動物蛋白：植物蛋白、BCAA相關(guān)降氨措施乳果糖口服抗生素：利福昔明等增強(qiáng)肝臟清除氨的能力：L鳥氨酸-L天門冬氨酸(LOLA)

三、關(guān)于肝性腦病處理中降氨措施問題

編輯ppt乳果糖在治療肝性腦病中的作用治療肝性腦病的一線藥物非吸收雙糖類降低腸內(nèi)pH值，干擾腸道內(nèi)粘膜對谷氨酰胺的攝取降低氨合成和吸收口服給藥/鼻飼給藥/灌腸

15-30ml，Biw，po2-3次軟的大便灌腸：乳果糖300ml＋1L生理鹽水，保留1小時不良反應(yīng)：正常劑量：腹脹、口腔甜味超常劑量：嚴(yán)重脫水、低鈉血癥、腦病加重

編輯ppt口服抗菌素：新霉素、甲硝唑、萬古霉素利福昔明：合成、結(jié)構(gòu)似利福平廣譜抗菌：厭氧、需氧菌全身吸收少，幾無副作用短期用無細(xì)菌耐藥103例，3級HE利福昔明5-10天有效率與雙糖相似均>80%癥狀改善或消失口服抗菌素在治療肝性腦病中的作用利福昔明合用乳果糖有效控制癥狀和體征耐受性好減少產(chǎn)氨菌群有協(xié)同作用編輯ppt鳥氨酸-門冬氨酸：L鳥氨酸-L天門冬氨酸(LOLA)提供尿素及谷氨酰胺合成的基質(zhì)氮源性負(fù)荷時預(yù)防氨的增加126例肝硬化、高血氨、HE患者

LOLA組：LOLA20giv/4h×7天 安慰劑組：不用LOLA

結(jié)果：LOLA組血氨↓，臨床改善，生理檢測好轉(zhuǎn)鳥氨酸-門冬氨酸在治療肝性腦病中的作用增強(qiáng)肝臟清除氨的能力編輯ppt四、其他治療措施人工肝臟支持肝移植：有效的治療方法干/肝細(xì)胞移植分組（N=70例）A組B組治療措施常規(guī)治療+MARS常規(guī)治療*:治療終點(diǎn)：HE改善2級*：A組改善癥狀明顯且快分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）編輯ppt總結(jié)

HE是急、慢性肝病嚴(yán)重的神經(jīng)心理并發(fā)癥除了炎癥、神經(jīng)類固醇外，氨是HE產(chǎn)生