《骨質(zhì)疏松的診治》

規(guī)范骨質(zhì)疏松癥的診治涂萍南昌市糖尿病研究所南昌市第三醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科流行病學(xué)現(xiàn)狀定義、分型與發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)診斷及危險(xiǎn)因素的評(píng)估防治策略骨質(zhì)疏松癥

治療高血脂預(yù)防心肌梗塞防治骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨折治療高血壓預(yù)防中風(fēng)醫(yī)學(xué)界已將這三種疾病放在同樣重要位置關(guān)注！4我國骨質(zhì)疏松流行趨勢(shì)嚴(yán)峻骨質(zhì)疏松患病率15.2%61.8%

14.6%男性骨質(zhì)疏松發(fā)病率（>60歲）女性骨質(zhì)疏松發(fā)病率（>60歲）MIA-PM433/01-02-20075骨痛患者近一半合并骨質(zhì)疏松中國60歲以上人口2.74億

WHO:theWorldHealthReport19982025年目前美國的總?cè)丝?gt;北京50歲以上婦女脊椎骨折的患病率為15%隨年齡增長而上升：

4.9%(50-59歲) 36.6%(80歲以上)中國絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松致脊椎骨折患病率美國骨質(zhì)疏松性骨折的患病率已經(jīng)高于乳腺癌、心肌梗塞與中風(fēng)0500,0001,000,0001,500,0002,000,000其它肢體部位椎體髖

骨腕部DatafromRiggsBL,MeltonLJIIIBone1995;17(suppl5):505S-511S;RiggsBL,MeltonLJIIINEnglJMed1986;314(26):1676-1785;HeartandStrokeFacts:1996StatisticalSupplement,AmericanHeartAssociation;CancerFacts&Figures-1996,AmericanCancerSociety.1,500,000a513,000b228,000c184,300d常見疾病發(fā)生率(年)骨質(zhì)疏松性骨折a心臟病發(fā)作b中風(fēng)c乳腺癌da.美國每年估計(jì)(所有年齡) c.美國每年估計(jì)(女性，>30歲)b.美國每年估計(jì)(女性，>29歲) d.1996年美國估計(jì)(新病例，所有年齡的女性）美國骨質(zhì)疏松癥的費(fèi)用疾病患病人數(shù)費(fèi)用（美元）哮喘15,000,00075億骨質(zhì)疏松癥10,000,000138億慢性心力衰竭4,600,000203億國立衛(wèi)生研究院，國家心、肺和血液研究所：數(shù)據(jù)事實(shí)資料和哮喘統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，1999：1－4；國際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)：骨質(zhì)疏松癥及其對(duì)健康的影響事實(shí)數(shù)據(jù)，2003；美國心臟學(xué)會(huì)和美國中風(fēng)學(xué)會(huì)：心臟中風(fēng)事實(shí)數(shù)據(jù)，1996。流行病學(xué)現(xiàn)狀定義、分型與發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)診斷及危險(xiǎn)因素的評(píng)估防治策略骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥的定義WHO:骨質(zhì)疏松癥是一種因骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病1

NIH:骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量2正常骨骨質(zhì)疏松WHO=世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization）NIH=國立衛(wèi)生研究院（NationalInstitutesofHealth）1.GenantHK,etal.InterimreportandrecommendationsoftheWorldHealthOrganizationTask-ForceforOsteoporosis.OsteoporosInt.1999;10(4):259-64.2.NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy. Osteoporosisprevention,diagnosis,andtherapy.JAMA.2001;285(6):785-95.

正常骨質(zhì)減少骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松患者骨皮質(zhì)的改變骨質(zhì)疏松患者骨小梁的改變正常骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松骨質(zhì)減少骨折TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001骨密度

骨質(zhì)量結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換率損傷累積礦化程度基質(zhì)(膠原，交聯(lián))骨強(qiáng)度骨骼的生長、發(fā)育和衰老規(guī)律骨質(zhì)疏松的演變過程75歲以上

駝背有髖部骨折危險(xiǎn)55歲以上

絕經(jīng)后期脊椎骨折比其它類型的骨折危險(xiǎn)性更高健康的脊柱駝背后的脊柱50歲絕經(jīng)期有血管收縮癥狀骨質(zhì)疏松癥分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松（占90%）

停經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（I型）老年性骨質(zhì)疏松癥（II型）特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(包括青少年型)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松（占10%）90％10％I型和II型骨質(zhì)疏松癥的主要特征年齡（歲）50-70>70I型（絕經(jīng)后）II型（老年型）性別（男：女）1:6-81：2骨量丟失主要是松質(zhì)骨松質(zhì)骨或皮質(zhì)骨骨折常見部位椎體和橈骨遠(yuǎn)端椎體、橈骨遠(yuǎn)端和髖骨甲狀旁腺素正?；蚪档洼p度增高小腸鈣吸收降低降低1，25雙羥維生素D繼發(fā)性降低原發(fā)性降低主要發(fā)病因素絕經(jīng)老齡激素:性激素不足、降鈣素、甲狀旁腺素、1，25雙羥維生素D、皮質(zhì)類固醇、甲狀腺素、胰島素、生長激素等。細(xì)胞因子:IL-1,IL-6，IL-11，腫瘤壞死因子等。

遺傳因素：雌激素受體基因、VitD受體基因、I型膠原基因、IL-1基因、IL-6基因、IGF基因等。其它：生活方式、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)、疾病、年齡、體型、藥物、峰值骨量等。發(fā)病機(jī)理繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的原因內(nèi)分泌紊亂:庫興綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、糖尿病、垂體催乳素瘤性腺功能減退慢性疾病:胃腸吸收障礙、肝功能損害、腎性營養(yǎng)不良、腎小管性酸中毒、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、氟骨癥、神經(jīng)性厭食惡性腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大細(xì)胞增生癥先天性疾?。撼晒遣蝗?、高半光氨酸血癥、Fanconi綜合癥、馬凡氏綜合癥營養(yǎng)障礙：蛋白質(zhì)缺乏、維生素C缺乏、肝豆?fàn)詈俗冃运幬铮禾瞧べ|(zhì)激素、抗癲癇藥、甲狀腺素、肝素、酒精、免疫抑制劑、GnRH激動(dòng)劑、芳香化酶抑制劑其他：制動(dòng)、廢用、失重特發(fā)性骨質(zhì)疏松發(fā)生于既往身體健康、青春發(fā)育前的兒童，發(fā)病年齡2-16歲，其診斷必須排除各種原因引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，患者的癥狀在青春期后可自行緩解。特發(fā)性骨質(zhì)疏松流行病學(xué)現(xiàn)狀定義、分型與發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)診斷及危險(xiǎn)因素的評(píng)估防治策略骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)疼痛身長縮短駝背骨折呼吸功能障礙

以腰背痛多見，占疼痛患者中的70%-80%。一般骨量丟失12%以上時(shí)即可出現(xiàn)骨痛。

脊椎椎體前部幾乎多為松質(zhì)骨組成，此部位是身體的支柱，負(fù)重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，負(fù)荷量更大，容易壓縮變形，正常人每一椎體高度約2cm左右，老年人骨質(zhì)疏松時(shí)椎體壓縮，每椎體縮短2mm左右，身長平均縮短3-6cm。

胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減少

骨折可能發(fā)生于：咳嗽打噴嚏時(shí)、彎腰抱起小孩時(shí)、屈身撿拾東西時(shí)、回頭轉(zhuǎn)個(gè)身時(shí)。一般骨量丟失20%以上時(shí)即發(fā)生骨折。脊椎壓縮性骨折約有20%-50%的病人無明顯癥狀。骨質(zhì)疏松的脊柱變形疼痛導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的惡性循環(huán)

疼痛骨折骨吸收增加病情加重骨質(zhì)疏松的惡性循環(huán)

活動(dòng)減少臥床一項(xiàng)國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)的報(bào)告顯示，50歲以上人群中可能會(huì)發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折骨質(zhì)疏松性骨折是

骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果女性：3人中有1人男性：5人中有1人骨質(zhì)疏松性骨折臨床特點(diǎn)制動(dòng)后急性骨丟失骨質(zhì)量差，粉碎骨折多見，骨折固定困難術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥多假體移位術(shù)中、術(shù)后并發(fā)病理性骨折骨折愈合延遲感染死亡率高流行病學(xué)現(xiàn)狀定義、分型與發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)診斷及危險(xiǎn)因素的評(píng)估防治策略骨質(zhì)疏松癥檢查方法X線照片法：骨量丟失至少達(dá)到30%～50%時(shí)X線才能看到脫鈣觀象。光子吸收法：常用的有單能X線骨密度儀(SXA)、雙能X線骨密度儀(DEXA)。定量CT(QCT)：普通全身ＣＴ機(jī)。骨微結(jié)構(gòu)定量：定量ＣＴ（QCT）、定量磁共振(ＱＭＲ)。骨定量超聲：具有價(jià)廉、便攜、方便、無創(chuàng)傷和無放射性的優(yōu)點(diǎn)。骨形態(tài)計(jì)量學(xué)方法：通過骨穿刺取得骨組織,作病理切片,在圖像分析儀上分析。骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物的測(cè)定。骨形成指標(biāo)血清堿性磷酸酶（ALP)＊骨鈣素(OC)骨源性堿性磷酸酶(BALP)I型前膠原C端肽

(PICP)I型前膠原N端肽(PINP)骨吸收指標(biāo)尿鈣/肌酐比值（Ca/Cr）血漿抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）＊血I型膠原C端肽（S-CTX）尿I型膠原C端肽（U-CTX）尿I型膠原N端肽（U-NTX）尿吡啶啉（Pyr）脫氧尿吡啶啉（d-Pyr）骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)有關(guān)的生化指標(biāo)骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

與健康成人骨峰值比較T值正常BMD>-1SD>-1骨量低下

-2.5SD<BMD-1SD-2.5-1骨質(zhì)疏松癥BMD-2.5SD-2.5嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥+骨折骨質(zhì)疏松癥臨床危險(xiǎn)因素老齡女性亞洲或白人低BMD高骨轉(zhuǎn)換骨折家族史前次骨折史絕經(jīng)早性腺功能低下長期糖皮質(zhì)激素影響骨代謝疾病低體重視力受限神經(jīng)肌肉障礙吸煙過量飲酒飲料、咖啡長期缺乏運(yùn)動(dòng)低鈣攝入維生素D缺乏誰需要測(cè)BMD？1.女性65歲以上和男性70歲以上，無其它危險(xiǎn)因素；2.女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素；3.有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；4.各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5.影響骨礦代謝的疾病和藥物史6.X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；7.接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者；CSOBMR指南，2005骨密度測(cè)量部位的選擇常規(guī)測(cè)定：腰椎正位（L1-4）；股骨（左或右側(cè)）前臂：適于甲旁亢患者，或腰椎和股骨無法測(cè)量者全身：適于兒童、身體成分分析Ward’s三角區(qū)、側(cè)位腰椎不能用于診斷和療效的隨訪病例1:鄧﹡﹡,糖尿病14年,合并糖尿病視網(wǎng)膜病變,骨質(zhì)疏松癥,有腰痛.第9胸椎契型變病例1:鄧﹡﹡糖尿病14年，視物模糊一月入院。診斷：糖尿病視網(wǎng)膜病變，骨質(zhì)疏松癥，第9胸椎楔形變.病例2:涂﹡﹡糖尿病7年,因腰痛一月入院,診斷糖尿病，骨質(zhì)疏松癥,.胸腰椎壓縮性骨折流行病學(xué)現(xiàn)狀定義、分型與發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)診斷及危險(xiǎn)因素的評(píng)估防治策略骨質(zhì)疏松癥治療的目的降低骨痛等癥狀，改善生活質(zhì)量降低骨折的發(fā)生率骨質(zhì)疏松的防治策略基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式（營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、陽光等）骨健康基本補(bǔ)充劑（鈣、維生素D）藥物治療停止吸煙飲酒。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。均衡飲食：蛋白質(zhì)，維生素D、K、C,礦物質(zhì)如Ca、P、Mg、Zn、Mn、Cu都是骨骼需要的。均衡及充足的飲食可供給身體各種營養(yǎng)素。適合人體補(bǔ)鈣的食物包括牛奶、骨、綠色蔬菜、海帶、芝麻。進(jìn)食蛋白質(zhì)或鈉鹽過多增加尿鈣排量，多吃蔬菜水果可減少尿鈣排出。每日攝入鈣應(yīng)不少于1000mg元素鈣，由于國人的飲食習(xí)慣，食物一般只供給元素鈣400～500mg/d，故尚需補(bǔ)充500～600mg/d的元素鈣，例如1片/d鈣爾奇D。保持不胖不瘦體型，體重指數(shù)男24kg/m2、女23kg/m2為宜。瘦者易發(fā)生骨質(zhì)疏松。改變不良生活方式美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)美國國家骨質(zhì)疏松基金會(huì)(NOF)北美絕經(jīng)學(xué)會(huì)(NAMS)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)指南各種骨質(zhì)疏松治療方案均須以鈣和維生素D的充足攝入為基礎(chǔ)措施中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)規(guī)定的鈣適宜攝入量

攝鈣量（mg/日）400800100080010001200400800100080010001200嬰兒（6-12月）兒童（1-11歲）青少年（11-18歲）成人（18-50歲）老年人（50歲以上）孕乳婦女0200400600800100012001400400800100080010001200嬰兒（6-12月）兒童（1-11歲）青少年（11-18歲）成人（18-50歲）老年人（50歲以上）孕乳婦女0200400600800100012001400400800100080010001200中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)規(guī)定的鈣適宜攝入量

攝鈣量（mg/日）碳酸鈣的元素鈣含量高，因此每日服用鈣劑的次數(shù)減少，服用更為方便理想的鈣劑應(yīng)該服用方便、性價(jià)比高元素鈣含量百分比（%)LevensonDI,etal.NutritionReviews,1994,52(7):221-32.

CurhanGCetal.NEnglJMed.1993,328(12):833~381.00.740.680.680.66*<605605~722723~848849~1049>1050鈣攝入量(mg/天)腎結(jié)石的相對(duì)危險(xiǎn)度n=8861n=9029n=9106n=9184n=933034%

P=0.018鈣與腎結(jié)石：

高鈣攝入降低腎結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)45,619名40-75歲隊(duì)列的前瞻性研究已發(fā)生過脆性骨折已有骨質(zhì)疏松癥（T≤-2.5）已有骨量減少（-2.5<T<-1.0）并伴有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素者骨質(zhì)疏松藥物治療指征防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)補(bǔ)充劑抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等阿侖膦酸鈉---鎖住骨流失

逆轉(zhuǎn)骨松防骨折阿侖膦酸鈉是一類人工合成化合物,它在體內(nèi)主要集積在活性骨的表面,與羥基磷灰石有強(qiáng)的結(jié)合作用,在體內(nèi)和體外均顯示出強(qiáng)的抑制骨吸收作用，是治療骨質(zhì)疏松的首選藥物。

增加BMD降低骨轉(zhuǎn)化增加骨質(zhì)量降低椎骨、髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)具有長期療效Placebo福善美阿侖膦酸鈉減少低骨量(T<–1.6)婦女的椎骨骨折(4年)摘自BlackDMetalLancet1996;348:1535-1541;CummingsSRetalJAMA1998;280(24):2077-2082.051015無骨折史有骨折史%骨折婦女

p=0.001

p<0.001基礎(chǔ)狀態(tài)3.82.115878/207743/2057145/96578/981FIT

(骨折干預(yù)試驗(yàn))44%47%阿侖膦酸鈉可降低骨質(zhì)疏松婦女髖部骨折的危險(xiǎn)00.511.52無椎骨骨折(T<–2.5)有椎骨骨折(T<–1.6)基線時(shí)椎骨骨折狀態(tài)100人年危險(xiǎn)率安慰劑福善美降低56%(3–82%)降低51%

(1–77%)0.770.370.530.23*Posthoc分析顯示了骨折危險(xiǎn)的降低情況(95%CI)摘自CummingsSRetalJAMA1998;280(24):2077-2082;BlackDMetalJClinEndocrinolMetab

2000;85(11):4118-4124.FIT(骨折干預(yù)試驗(yàn))51%56%阿侖膦酸鈉的服用方法劑型10mg/片，每天早上空腹服用一粒。劑型70mg/片，按以下方法服用:在每周中固定的一天，早上起來空腹時(shí)做的第一件事，就是用一滿杯清水送服一片。之后繼續(xù)早晨的活動(dòng)，可以站立、行走，或是坐位（上身直立）服藥，至少30分鐘之后可以吃早餐。應(yīng)該記?。涸诿恐艿耐惶旆靡黄?。如果您的病人漏服了一次每周劑量，告訴他應(yīng)當(dāng)在記起服藥的第2天早晨服一片，之后按其最初選擇的日期計(jì)劃，仍然保持每周服藥一片。1.Dataonfile,MSD阿侖膦酸鈉的禁忌癥導(dǎo)致食管排空延遲的食管異常，例