《傳染病護理學》教案精編版

曲靖醫(yī)學高等?？茖W校教案（8）2015至2016學年第一學期系部護理系教研室兒傳護理教研室課程名稱傳染病護理學授課班級2012級五年制3班授課教師劉莉職稱助教使用教材科學技術(shù)文獻出版社編寫日期2015年10月曲靖醫(yī)學高等?？茖W校教務(wù)處制教案﹙首頁﹚授課時間2015年11月日星期節(jié)學時數(shù)2學時授課章節(jié)第二章第五節(jié)狂犬病第七節(jié)流行性乙型腦炎第十一節(jié)腎綜合征出血熱授課方式理論課√討論課□實踐課□習題課□其它□教學目的目1．掌握狂犬病、流行性乙型腦炎、腎綜合征出血熱的臨床特點、護理問題、護理措施2．熟悉狂犬病、流行性乙型腦炎、腎綜合征出血熱的流行特征、預(yù)防教學重點難點重點：狂犬病、流行性乙型腦炎、腎綜合征出血熱的護理問題、護理措施教學方法用多媒體進行教學采用病例、精講、啟發(fā)、引導(dǎo)、討論、自學等教學方法教材參考文獻1．朱念瓊傳染病護理學第一版南京江蘇科學出版社2．朱念瓊傳染病護理學習題集第一版南京江蘇科學出版社3.吳光煜傳染病護理學第二版北京北京大學醫(yī)學出版社4.王明瓊傳染病學第四版北京人民衛(wèi)生出版社5.王明瓊傳染病學學習指導(dǎo)及習題集第四版北京人民衛(wèi)生出版社6.沙介榮傳染病學第三版北京人民衛(wèi)生出版社教學內(nèi)容時間分配板書第五節(jié)狂犬病一、定義狂犬病又稱恐水癥，是由狂犬病毒引起的，以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性傳染病，人主要因被病獸咬傷、抓傷而感染。臨床上以恐水怕風、咽肌痙攣、興奮狂躁或進行性癱瘓等為特征。死亡率幾乎達100℅。二、病原學狂犬病毒屬RNA型彈狀病毒。病毒抗原主要有兩種：一種為外膜糖蛋白抗原，能使機體產(chǎn)生中和抗體；另一種為核蛋白抗原，能使機體產(chǎn)生補體結(jié)合抗體。直接從病獸和病人體內(nèi)分離的病毒稱野毒株或街毒株，其特點是致病力強，潛伏期長，能在唾液腺中繁殖。街毒株經(jīng)多次在兔腦內(nèi)傳代后成為固定毒株，對人狗失去致病力，不侵犯唾液腺，仍保留抗原性，可用于制備疫苗。狂犬病毒易被紫外線、季胺化合物、碘酒、酒精等滅活，加熱100℃2min可滅活。三、發(fā)病機制及病理狂犬病毒自皮膚或黏膜破損處入侵人體后,于傷口附近肌細胞內(nèi)小量增殖，再侵入近處的末梢神經(jīng);病毒沿周圍神經(jīng)的軸索漿向中樞神經(jīng)作向心性擴散，到達脊髓的背根神經(jīng)節(jié)后，即在其內(nèi)大量繁殖，然后侵入脊髓很快到達腦部，主要侵犯腦干和小腦等處的神經(jīng)元;病毒自中樞神經(jīng)系統(tǒng)向周圍神經(jīng)離心性擴散，侵入各組織與器官尤以涎腺、舌部味蕾、嗅神經(jīng)上皮等處病毒最多。由于迷走神經(jīng)核、吞咽神經(jīng)核及舌下神經(jīng)核的受損，可發(fā)生呼吸肌和吞咽肌痙攣，臨床上患者出現(xiàn)恐水、呼吸困難、吞咽困難等癥狀；交感神經(jīng)受刺激，使唾液分泌和出汗增多;迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損，可引起患者心血管系統(tǒng)功能紊亂，甚至突然死亡。主要病理變化是急性彌漫性腦脊髓炎，特征性的病變是嗜酸性包涵體，稱為內(nèi)基氏小體。內(nèi)基小體是指具診斷意義的病人腦組織內(nèi)嗜酸性包涵體，為狂犬病毒的菌落。四、流行病學1．傳染源主要傳染源是病犬，近年來多起報道，人被“健康”的犬、貓抓后而患狂犬病。2．傳播途徑.被狗或其他動物咬傷或抓傷皮膚或被其舔黏膜而感染?？袢《就ㄟ^傷口和黏膜侵入神經(jīng)而發(fā)??；宰殺或剝皮當中不慎刺傷手部感染發(fā)病。3．人群易感性人群普遍易感。被狂犬咬傷后是否發(fā)病，與咬傷部位、創(chuàng)傷程度、病獸種類、局部處理情況、有無及時進行疫苗接種以及衣著厚薄等有關(guān)。五、臨床表現(xiàn)潛伏期長短不一，最短3d，最長19年，一般平均約20～90d。典型臨床經(jīng)過分3期： 1．前驅(qū)期感染者開始出現(xiàn)全身不適、低熱、頭疼、惡心、疲倦、繼而恐懼不安，煩躁失眠，對聲、光、風等刺激敏感而有喉頭緊縮感。在愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻走等感覺異常等癥狀。本期持續(xù)2～4d。2.興奮期表現(xiàn)為高度興奮，突出為極度的恐怖表情、恐水、怕風。體溫升高（38℃～40℃）、恐水為本病的特征，但是不是每一例都有。典型患者雖極渴而不敢飲，見水、聞水聲、飲水或僅提及飲水時也可以引起咽喉肌嚴重痙攣。外界刺激如風、光、聲也可引起咽肌痙攣，可有聲音嘶啞，說話吐詞不清，呼吸肌痙攣可出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺。交感神經(jīng)功能亢進可表現(xiàn)為大量流延大汗淋漓，心率加快，血壓升高。但病人神志多清楚，可有精神失常及幻覺出現(xiàn)等。本期1～3d。3．麻痹期病人痙攣發(fā)作停止，進入昏迷期，本期患者深度昏迷，但狂犬病的各種癥狀均不再明顯，大多數(shù)進入此期的患者最終因呼吸、循環(huán)衰竭而死。本期持續(xù)時間短約6～18h。六、輔助檢查1．周圍血象和腦脊液白細胞總數(shù)輕至中度升高，腦脊液細胞數(shù)及蛋白質(zhì)可稍增多，糖和氯化物正常。2．病原學檢查腦組織內(nèi)基小體檢驗；病人口腔分泌物、腦脊液和腦組織接種鼠腦分離病毒，狂犬病毒核酸檢測等。3．病毒抗體檢測熒光免疫方法檢查抗體血清學抗體檢查。七、治療要點目前無特效的治療方法，以對癥綜合治療為主。1．病人住單間。采取嚴密隔離，盡量使病人保持安靜，減少光、風、聲的刺激，狂躁時用鎮(zhèn)靜劑。2．維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。3．有腦水腫時給予脫水治療。八、預(yù)防1．管理傳染源以犬的管理為主，捕殺野犬，家犬進行登記與疫苗接種，是預(yù)防狂犬病最有效的措施。感染狂犬病毒的動物立即擊斃并深埋或焚燒。2．傷口處理及時、有效地處理傷口可明顯降低狂犬病發(fā)病率。（1）沖洗：傷口應(yīng)盡快用20％肥皂水或0.1％新潔爾滅或用清水反復(fù)清洗傷口至少半h，傷口深時要用注射器灌注反復(fù)沖洗，力求祛除狗的唾液。注意新潔爾滅不可與肥皂水合用。（2）消毒：沖洗后用75％酒精反復(fù)擦洗消毒，最后涂上碘酒。（3）傷口敞開：傷口一般不予止血、不縫合、不包扎，以便排血引流。（4）被動免疫：若咬傷部位為頭、頸部或嚴重咬傷者還需用抗狂犬病免疫血清或抗狂犬病免疫球蛋白，在傷口底部及周圍行局部注射。（5）預(yù)防細菌感染：需注意預(yù)防破傷風及細菌感染，必要時使用破傷風抗毒素及抗菌藥物。3．預(yù)防接種（1）主動免疫：對高危人群如暴露與狂犬病的工作人員，應(yīng)做暴露前預(yù)防接種；被犬、貓等動物舔傷、抓傷者做暴露后預(yù)防接種。1）暴露前預(yù)防接種：共接種3次，于0、7、21d各肌肉注射一針，2～3年加強注射一次。2）暴露后預(yù)防接種：全程5針，在30d內(nèi)注射完，分別在0、3、7、14、30d各肌肉注射一針。嚴重咬傷者全程10針。（2）被動免疫：注射抗狂犬病免疫血清或抗狂犬病免疫球蛋白。九、護理評估1．詢問健康史有無被狗、貓咬傷、抓傷的歷史；被狗、貓咬傷、抓傷后傷口處理情況；恐水怕風之前是否出現(xiàn)愈合的傷口感覺異常；發(fā)熱、高度興奮、恐水怕風出現(xiàn)的時間。2．護理體檢檢測生命體征，觀察口唇是否干燥、有無流涎、皮膚大量出汗，意識是否清醒等。3．查閱輔助檢查了解血象、腦脊液檢查等檢查結(jié)果。4．心理-社會狀況評估家屬及病人對狂犬病的了解程度，心理狀況。十、護理問題1．體液不足與飲水、進食困難、多汗有關(guān)。2．氣體交換受損與呼吸肌痙攣有關(guān)。3．潛在并發(fā)癥：驚厥、呼衰、循環(huán)衰竭。十一、護理目標機體無脫水表現(xiàn)；氣體交換得到改善；發(fā)生驚厥、呼衰、心衰等并發(fā)癥時能得到及時搶救。十二、護理措施1．生活護理（1）隔離：采取接觸隔離，護理病人戴手套，避免接觸病人的唾液。（2）休息：應(yīng)臥床休息，狂躁患者應(yīng)注意安全，必要時給予約束。居室應(yīng)掛窗簾避光，盡量保持安靜。（3）保證營養(yǎng)：給予鼻飼高熱量流質(zhì)飲食。必要時靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)平衡。2．對癥護理（1）減少肌肉痙攣：=1\*GB3①保持病室安靜、光線暗淡，避免風、光、聲的刺激。=2\*GB3②避免水的刺激，不在室內(nèi)放水容器；不使患者聞及水聲；不在患者前提及水字；輸液時注意將液體部分遮擋；操作過程中勿使液體觸及患者。③各種檢查、治療及護理盡量集中進行，操作時動作要輕巧，以減少對病人的刺激。（2）保持呼吸道通暢：及時清除口腔及呼吸道分泌物，必要時做好氣管切開的準備。3．用藥護理及時、正確的用藥；觀察藥物的療效和毒副作用。4．病情觀察與并發(fā)癥檢測密切觀察生命體征。呼吸肌痙攣、驚厥、呼衰、循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。5．心理護理醫(yī)護人員與患者及家屬進行有效的溝通，倍加愛護與同情患者，做好安慰工作，減輕心理壓力。十三、健康教育1．預(yù)防宣教向患者、家屬及社區(qū)廣泛宣傳狂犬病對人的嚴重危害和預(yù)防措施；加強對犬、貓的管理；宣傳被咬傷后，及時、徹底處理傷口及注射狂犬疫苗的意義，督促病人進行預(yù)防接種。2．康復(fù)指導(dǎo)講述狂犬病的臨床表現(xiàn)，恐水、怕風、興奮、狂躁的原因，囑家屬避免刺激病人，配合治療與護理。第七節(jié)流行性乙型腦炎一、定義流行性乙型腦炎簡稱乙腦，是由乙腦病毒引起的以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的急性傳染病。由蚊蟲傳播，臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、腦膜刺激征及病理反射為特征。二、病原學乙腦病毒屬蟲媒病毒B組，呈球形，核心為單股RNA，外有脂蛋白的包膜。此病毒能寄生在人或動物的細胞內(nèi)，尤其在神經(jīng)細胞內(nèi)更適宜生長繁殖，故又稱嗜神經(jīng)病毒。乙腦病毒抵抗力不強，易被常用消毒劑殺滅，加熱56℃30min即可滅活，但耐低溫和干燥。三、發(fā)病機制及病理感染乙腦病毒的蚊蟲叮咬人體后，病毒先在局部組織細胞和淋巴結(jié)、以及血管內(nèi)皮細胞內(nèi)增殖，不斷侵入血流，形成病毒血癥。發(fā)病與否，取決于病毒的數(shù)量，毒力和機體的免疫功能，絕大多數(shù)感染者不發(fā)病，呈隱性感染。當侵入病毒量多、毒力強、機體免疫功能又不足，則病毒繼續(xù)繁殖，經(jīng)血行散布全身。由于病毒有嗜神經(jīng)性故能突破血腦屏障侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤在血腦屏障低下時或腦實質(zhì)已有病毒者易誘發(fā)本病。乙腦主要引起腦實質(zhì)廣泛病變，以大腦皮質(zhì)、腦干及基底核的病變最為明顯；腦橋、小腦和延髓次之，脊髓病變最輕?；静∽?yōu)椋孩傺軆?nèi)皮細胞損害，可見腦膜與腦實質(zhì)小血管擴張、充血、出血及血栓形成，血管周圍套式細胞浸潤；②神經(jīng)細胞變性壞死，液化溶解后形成大小不等的篩狀軟化灶；③局部膠質(zhì)細胞增生，形成膠質(zhì)小結(jié)。部分患者腦水腫嚴重，顱內(nèi)壓升高或進一步導(dǎo)致腦疝。四、流行病學1.傳染源乙腦是人畜共患的自然疫源性疾病，人與許多動物都可以成為本病的傳染源。豬的感染率高，感染后血中病毒數(shù)量多，持續(xù)時間長，因此豬是本病的主要傳染源。2．傳播途徑主要通過蚊蟲叮咬而傳播，其中三帶喙庫蚊是主要傳播媒介。由于蚊蟲可攜帶病毒越冬，并可經(jīng)卵傳代，所以蚊蟲不僅為傳播媒介，也是長期儲存宿主。3．人群易感性人群對乙腦病毒普遍易感，感染后多數(shù)呈隱性感染，感染后可獲得持久免疫力。4．流行特征我國除東北，青海，新疆和西藏外，具有本病流行，發(fā)病農(nóng)村高于城市。隨著疫苗的廣泛接種，我國乙腦的發(fā)病率已逐年下降，但近年來也出現(xiàn)了一些新的流行區(qū)，并引起了暴發(fā)流行。五、臨床表現(xiàn)潛伏期5～15d。大多數(shù)患者癥狀較輕或呈無癥狀的隱性感染。1．典型病例的病程可分4個階段 （1）初期：起病急，體溫急劇上升至39～40℃，伴頭痛、惡心和嘔吐，部分病人有嗜睡或精神倦怠，并有頸項輕度強直，病程1～3d。（2）極期：體溫持續(xù)上升，可達40℃以上。初期癥狀逐漸加重，意識障礙，由嗜睡、昏睡乃至昏迷，昏迷越深，持續(xù)時間越長，病情越嚴重。神志不清最早可發(fā)生在病程第1～2d，但多見于3～8d。重癥患者可出現(xiàn)全身抽搐、強直性痙攣或強直性癱瘓，少數(shù)也可軟癱。嚴重患者可因腦實質(zhì)（尤其是腦干）病變、缺氧、腦水腫及顱內(nèi)高壓、腦疝、低血鈉性腦病等病變而出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不規(guī)則、雙吸氣、嘆息樣呼吸、呼吸暫停、潮式呼吸和下頜呼吸等，最后呼吸停止。體檢可發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍、消失或瞳孔散大，腹壁及提睪反射消失，深反射亢進，病理性錐體束征如巴氏征等可呈陽性。（3）恢復(fù)期：極期過后體溫逐漸下降，精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀逐日好轉(zhuǎn)。重癥病人仍可留在神志遲鈍、癡呆、失語、吞咽困難、顏面癱瘓、四肢強直性痙攣或扭轉(zhuǎn)痙攣等，少數(shù)病人也可有軟癱。經(jīng)過積極治療大多數(shù)癥狀可在半年內(nèi)恢復(fù)。（4）后遺癥期：少數(shù)重癥病人半年后仍有精神神經(jīng)癥狀，稱為后遺癥，主要有意識障礙，癡呆，失語，及肢體癱瘓，癲癇等。如予積極治療可有不同程度的恢復(fù)。癲癇后遺癥可持續(xù)終生。2．并發(fā)癥以支氣管肺炎最常見，多因昏迷患者呼吸道分泌物不易咳出或應(yīng)用人工呼吸器后引起。此外，也可出現(xiàn)肺不張、敗血癥、尿路感染、壓瘡等并發(fā)癥。六、輔助檢查1．血象白細胞總數(shù)常在（10～20）×109/L，中性粒細胞增至80%以上。2．腦脊液壓力增高，外觀清亮或微混，白細胞計數(shù)多在（50～500）×106/L，早期中性粒細胞增高為主，以后則以單核細胞增多為主，蛋白輕度增高，糖和氯化物正常。七、治療要點本病尚無特效抗病毒藥物，采用中西醫(yī)結(jié)合等綜合治療措施，重點做好高熱、驚厥、呼吸衰竭等危重癥狀的搶救，是提高治愈率、降低死亡率的關(guān)鍵。1．一般治療（1）隔離與休息：進行隔離治療。（2）護理與飲食：觀察病情，給予易消化、少纖維的營養(yǎng)飲食。（3）對癥處理1）高熱：室溫爭取降至30℃以下。高溫病人可采用物理降溫或藥物降溫，使體溫保持在38～39℃（肛溫）之間。一般可肌注安乃近，成人0.5g，每4～6小時一次，幼兒可用安乃近肛塞，避免用過量的退熱藥，以免因大量出汗而引起虛脫。2）驚厥：可使用鎮(zhèn)靜止痙劑，如地西泮、水合氯醛、苯妥英鈉、苯巴比妥鈉等，應(yīng)對發(fā)生驚厥的原因采取相應(yīng)的措施：因腦水腫所致者，應(yīng)以脫水藥物治療為主，可用20%甘露醇1g～1.5g/kg，在20～30min內(nèi)靜脈滴完，同時可合用呋塞米等腎上腺皮質(zhì)激素，以防止應(yīng)用脫水劑后的反跳；因呼吸道分泌物堵塞、換氣困難致腦細胞缺氧者，則應(yīng)給氧、保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開，加壓呼吸；因高溫所致者，應(yīng)以降溫為主。3）呼吸衰竭：深昏迷病人喉部痰鳴音增多而影響呼吸時，可經(jīng)口腔或鼻腔吸引分泌物、采用體位引流、霧化吸入等，以保持呼吸道通暢。因腦水腫、腦疝而致呼吸衰竭者，可給予脫水劑、腎上腺皮質(zhì)激素等。因驚厥發(fā)生的屏氣，可按驚厥處理。如因假性延髓麻痹或延腦麻痹而自主呼吸停止者，應(yīng)立即作氣管切開或插管，使用加壓人工呼吸器。如自主呼吸存在，但呼吸淺弱者，可使用呼吸興奮劑。4）循環(huán)衰竭：因腦水腫、腦疝等腦部病變而引起的循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為面色蒼白、四肢冰涼、脈壓小，往往同時有中樞性呼吸衰竭，宜用脫水劑降低顱內(nèi)壓。如為心源性心力衰竭，則應(yīng)加用強心藥物，如西地蘭等。如因高熱、昏迷、失水過多、造成血容量不足，致循環(huán)衰竭，則應(yīng)以擴容為主。高熱、抽搐和呼吸衰竭是乙腦極期的嚴重癥狀，三者相互影響，互為因果。2．抗病毒治療在疾病早期可試用廣譜抗病毒藥物（病毒唑或干擾素）治療。3．糖皮質(zhì)激素及其他治療糖皮質(zhì)激素有抗炎、退熱、降低毛細血管通透性、保護血腦屏障、減輕腦水腫、抑制免疫復(fù)合物的形成、保護細胞溶酶體膜等作用，對重癥和早期確診的病人即可應(yīng)用。待體溫降至38℃以上，持續(xù)2d即可逐漸減量，一般不宜超過5～7d。過早停藥癥狀可有反復(fù)，如使用時間過長，則易產(chǎn)生并發(fā)癥。4．后遺癥和康復(fù)治療康復(fù)治療的重點在于智力、吞咽、語言和肢體功能等的鍛煉，可采用理療、體療、中藥、針灸、按摩、推拿等治療，以促進恢復(fù)。八、預(yù)防乙腦的預(yù)防主要采取兩個方面的措施，即滅蚊防蚊和預(yù)防接種。1.控制傳染源加強對豬的管理，流行季節(jié)前對豬進行疫苗接種，能有效地控制遺尿在人群中的流行。2.切斷傳播途徑防蚊、滅蚊是預(yù)防本病的主要措施。3.提高人群免疫力易感人群可進行預(yù)防接種。疫苗接種成為控制乙腦流行最為有效的方法，目前，國內(nèi)外應(yīng)用的乙腦疫苗主要有滅活疫苗和減毒活疫苗兩種。九、護理評估1．詢問健康史病人有無蚊蟲叮咬史，是否接種過乙腦疫苗。是否出現(xiàn)發(fā)熱、抽搐、驚厥，2．護理體檢觀察體溫、熱型、持續(xù)時間，注意呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化；注意瞳孔是否等大；有無腦膜刺激征、病理反射、吞咽困難、精神異常等。3．查閱輔助檢查正確采集血液、腦脊液等標本，及時送檢標本。收集血液、腦脊液、血清學等檢查結(jié)果，了解、分析檢驗結(jié)果。4．心理-社會狀況評估家屬及病人對乙腦的了解程度。因發(fā)病急、進展快，癥狀突出，加之重癥患者恢復(fù)較慢、預(yù)后差，甚至留有后遺癥，常引起患者與患者家屬產(chǎn)生恐懼、焦躁不安、悲觀失望等不良情緒。十、護理問題1．體溫過高與病毒感染所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變有關(guān)。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于身體需要量與進食不足，嘔吐、吞咽困難、昏迷等有關(guān)。3．意識障礙與腦實質(zhì)炎癥、腦水腫有關(guān)。4．有窒息的危險與乙腦所致驚厥有關(guān)。5．氣體交換受損與呼吸衰竭有關(guān)。6．有感染危險與昏迷時間較長有關(guān)。7．有受傷的危險與腦實質(zhì)炎癥、腦水腫、高熱及腦缺氧等導(dǎo)致病人出現(xiàn)驚厥、意識障礙有關(guān)。8．焦慮與病情重，預(yù)后差有關(guān)。十一、護理目標病人體溫逐漸正常；生命體征平穩(wěn)；營養(yǎng)得到改善；危險因素被消除，驚厥不再發(fā)生，意識恢復(fù)正常；無潛在并發(fā)癥發(fā)生。十二、護理措施1．生活護理（1）隔離：采取蟲媒隔離。（2）休息：高熱病人，應(yīng)臥床休息。安置于安靜、光線柔和、有防蚊設(shè)備的病室內(nèi)，控制室溫至30℃以下，隔離至體溫正常。（3）保證營養(yǎng)：制定飲食計劃，發(fā)熱期應(yīng)給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，必要時給予靜脈輸液以維持足夠的熱量及水、電解質(zhì)平衡?；謴?fù)期病人食欲明顯好轉(zhuǎn)，可開始進食清淡流質(zhì)飲食，如牛奶、綠豆湯、果汁、西瓜水等，逐漸恢復(fù)正常飲食。一般退熱、意識清醒后2周才恢復(fù)正常飲食。2．對癥護理（1）發(fā)熱：對高熱病人積極采取物理降溫措施，盡快將體溫控制在38℃左右；遵醫(yī)囑使用退熱藥物或應(yīng)用亞冬眠療法，注意觀察療效及藥物不良反應(yīng)；定時監(jiān)測并記錄體溫，直至體溫恢復(fù)正常。（2）驚厥與抽搐：應(yīng)注意早期發(fā)現(xiàn)驚厥或抽搐的先兆，及時處理。驚厥先兆為煩躁、眼球上翻、口角抽動、肢體緊張等。=1\*GB3①因呼吸道分泌物堵塞、換氣困難致腦細胞缺氧者，則應(yīng)給氧、保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開，加壓呼吸。=2\*GB3②因高溫所致者，應(yīng)以降溫為主。=3\*GB3③因腦水腫所致者，應(yīng)以脫水藥物治療為主。（3）呼吸衰竭：應(yīng)針對引起呼吸衰竭的原因給予護理。（4）意識障礙：要保持呼吸道通暢、吸氧、維持水電解質(zhì)平衡、保持一定體位等措施，還應(yīng)注意預(yù)防并發(fā)癥的護理。3．用藥護理及時、正確的用藥；觀察藥物的療效和毒副作用。4．病情觀察與并發(fā)癥監(jiān)測密切觀察呼吸頻率及節(jié)律、血壓、意識狀態(tài)、瞳孔大小變化、對光反應(yīng)等。如發(fā)現(xiàn)病人兩眼呆視、面部肌肉及口角、指（趾）小抽動、驚厥等，及時告知醫(yī)生，并積極協(xié)助處理。5．心理護理關(guān)心病人，多與病人溝通，講解乙腦的相關(guān)知識，解除病人焦慮不安、緊張、恐懼、急躁等不良情緒。十三、健康教育1．預(yù)防宣傳宣傳乙腦的預(yù)防知識，防蚊、滅蚊和疫苗接種是預(yù)防乙腦的關(guān)鍵性措施。在流行季節(jié)加強對家畜尤其是幼豬的管理，如有條件在流行季節(jié)前進行疫苗接種，有助于降低人群發(fā)病率。2．康復(fù)指導(dǎo)使患者了解和掌握有關(guān)疾病知識，在流行季節(jié)，如出現(xiàn)高熱、頭痛、意識障礙時應(yīng)盡快送醫(yī)院診治。乙腦患者如有后遺癥、功能障礙，應(yīng)向患者及親屬說明積極治療的意義，鼓勵患者堅持治療和康復(fù)訓(xùn)練，能力訓(xùn)練及語言訓(xùn)練等。第十一節(jié)腎綜合征出血熱一、定義腎綜合征出血熱亦稱流行性出血熱(EHF)。是由漢坦病毒引起的急性、地方性、自然疫源性傳染病。鼠類為主要的傳染源。其主要病理變化是全身廣泛性的小血管和毛細血管的損害。臨床上以發(fā)熱、出血、腎臟損害為主要表現(xiàn)。二、病原學腎綜合征出血熱的病原體屬布尼亞病毒科，漢坦病毒屬，是負性單鏈RNA病毒。膜蛋白中含有中和抗原，使宿主產(chǎn)生中和抗體，具有保護作用。核蛋白含有較強的免疫原性和穩(wěn)定的抗原決定簇，宿主感染后核蛋白抗體出現(xiàn)早，有利于早期診斷。漢坦病毒對乙醚、氯仿、丙酮、去氧膽酸鹽敏感，4～20℃溫度下相對穩(wěn)定，高于37℃及pH5.0以下易滅活。56℃30min或100℃1min可滅活。對紫外線、乙醇和碘酒敏感。三、發(fā)病機制及病理本病的發(fā)病機制至今仍未完全清楚，研究表明一方面是病毒直接感染細胞導(dǎo)致結(jié)構(gòu)和功能損害；另一方面是免疫損傷，病毒抗原與機體產(chǎn)生的特異性抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物，免疫復(fù)合物沉積于皮膚小血管壁、腎小球基底膜、腎小管和腎間質(zhì)血管等處激活補體，造成小血管壁和腎臟病變。因此病理變化以小血管和腎臟病變最明顯，其次為心、肝、腦臟器的損害。四、流行病學1．傳染源主要是小型嚙齒動物，包括鼠類、家貓、家兔、狗、豬等。2．傳播途徑主要為動物源性傳播，病毒能通過宿主動物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接傳播是人類感染的重要途徑。具體包括以下幾種方式：（1）經(jīng)呼吸道傳播：出血熱病毒的鼠排泄物污染塵埃后形成的氣溶膠顆粒，被人吸入呼吸道引起感染。（2）經(jīng)消化道傳播：進食含出血熱病毒的鼠排泄物污染的食物、水，經(jīng)口腔黏膜及胃腸黏膜感染。（3）接觸傳播：被鼠咬傷或鼠類排泄物、分泌物直接與破損的皮膚、黏膜接觸。（4）母嬰傳播：孕婦患病后可經(jīng)胎盤感染胎兒。（5）蟲媒傳播：鼠體表寄生的螨類（如革螨、恙螨）叮咬人可引起本病的傳播。3.易感人群人群普遍易感，以顯性感染為主，以男性青壯年農(nóng)民、工人發(fā)病居多。4.流行特征（1）流行性：本病主要分布在亞洲的東部、北部和中部地區(qū)，特別是在沿海城市大鼠中擴散傳播。（2）季節(jié)性：全年散發(fā)，野鼠型發(fā)病高峰多在秋季，從10月到次年1月，少數(shù)地區(qū)春夏間有一發(fā)病小高峰。家鼠型主要發(fā)生在春季和夏初，從3月到6月。其季節(jié)性表現(xiàn)與鼠類繁殖、活動及與人的活動接觸有關(guān)。五、臨床表現(xiàn)潛伏期為4～46d（1～2周），典型病例起病急驟，表現(xiàn)為發(fā)熱、出血和腎損害三大主征，發(fā)熱期、低血壓期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期五期經(jīng)過。非典型和輕型病例可有越期現(xiàn)象，重型病例可有三期之間互相重疊。1．發(fā)熱期病程第1～3d，主要表現(xiàn)為感染性病毒血癥和全身毛細血管損害引起的癥狀。（1）發(fā)熱：體溫在1～2d內(nèi)可達39～40℃，熱型以稽留熱多見，一般持續(xù)3～7d。（2）全身中毒癥狀：頭痛、腰痛、眼眶痛，稱為“三痛”。常有食欲有振、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等。重者可有嗜睡、煩躁及譫妄等。（3）毛細血管損害：包括①充血:皮膚發(fā)紅，主要是顏面、頸、胸部發(fā)紅，一潮稱為“三紅”,重者“酒醉貌”；黏膜見于眼結(jié)膜、軟腭、咽部。=2\*GB3②出血：皮膚及黏膜有出血點，皮下出血以腋下、胸背部最突出，常呈搔抓樣或條索狀；黏膜出血見于軟腭，呈針尖樣出血點；眼結(jié)膜呈片狀出血，少數(shù)患者有咯血、便血、血尿、鼻衄等。腰、臀部、注射部位大片淤斑和腔道大出血（嘔血、黑便、咯血等）。③滲出水腫：球結(jié)膜水腫，部分患者出現(xiàn)腹水。=4\*GB3④腎損害：尿量減少、蛋白尿和尿鏡檢發(fā)現(xiàn)管型等。2.低血壓期病程第4～6d，一般可持續(xù)1～3d，主要臨床特點為熱退后中毒癥狀加重，出現(xiàn)低血壓，重者可發(fā)生休克。3.少尿期病程第5～8d，可持續(xù)2～5d，本期主要臨床表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥，水電解質(zhì)平衡失調(diào)。也可因蓄積于組織間隙的液體大量回入血循環(huán)，以致發(fā)生高血容量綜合征。4.多尿期病程第9～14d，本期特點是尿量增多。多尿初期，氮質(zhì)血癥、高血壓和高血容量仍可繼續(xù)存在，甚至加重。至尿量大量增加后，癥狀逐漸消失，血壓逐漸回降。若尿量多而未及時補充水和電解質(zhì)，亦可發(fā)生電解平衡失調(diào)（低鉀、低鈉等）及第二次休克。本期易發(fā)生各種繼發(fā)感染，大多持續(xù)1～2周，少數(shù)長達數(shù)月。5.恢復(fù)期在病程第3～4周后，隨著腎功能的逐漸恢復(fù)，24h尿量逐步恢復(fù)2000ml以下，癥狀消失，1～3個月腎功能基本完全恢復(fù)。6．并發(fā)癥（1）腔道出血：可表現(xiàn)為消化道出血、腹腔出血、陰道出血及肺出血等。（2）肺水腫：臨床上有兩種情況，一種是ARDS，由于肺間質(zhì)水腫導(dǎo)致低氧血癥。常見于休克期和少尿期，另一種是心衰肺水腫，由高血容量或心肌受損所致，主要為肺泡內(nèi)滲出。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、腦水腫、高血壓腦病等。（4）其他并發(fā)癥：繼發(fā)感染、自發(fā)性腎破裂、心肌損害、肝損害等。六、輔助檢查1．血常規(guī)白細胞增高，早起以中性粒細胞升高為主，3～4d后淋巴細胞升高為主，并出現(xiàn)異型淋巴細胞，有利于早期診斷。2．尿常規(guī)尿蛋白早期突然增加，4～6d為+++～++++，尿鏡檢可見紅細胞、管型、膜狀物和巨大融合細胞等。3．血液生化檢查血肌酐、尿素氮上升（休克期開始）；發(fā)熱期呼吸性堿中毒多見，休克期、少尿期以代謝性酸中毒為主。4．凝血功能檢查凝血時間縮短，纖維蛋白原降低，凝血酶時間延長，纖維蛋白降解物（FDP）升高。5．血清及病原學檢查血清中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞及尿沉渣細胞均可檢出病毒抗原；特異性IgM抗體增高4倍以上有診斷價值。七、治療要點“三早一就地”為本病的治療原則，即早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療和就近治療。以綜合治療為主，早期應(yīng)用抗病毒治療，針對各期病理生理變化進行對癥治療。把好休克、出血、腎功能衰竭和感染“四關(guān)”。1．發(fā)熱期抗病毒治療；減輕外滲；減輕中毒癥狀；止血及預(yù)防DIC。2．低血壓休克期補充血容量；急癥酸中毒；改善微循環(huán)。3．少尿期嚴格控制入量；利尿?qū)a；透析療法。4．多尿期維持水電解質(zhì)平衡；防治繼發(fā)感染。5.恢復(fù)期加強營養(yǎng)；逐漸增加活動量；定期復(fù)查腎功能。八、預(yù)防1．管理傳染源防鼠、滅鼠是關(guān)鍵。2．切斷傳染途徑加強食品衛(wèi)生和個人防護。3．保護易感人群高危人群應(yīng)接種疫苗，我國已研制出雙價腎綜合征出血熱疫苗，產(chǎn)生特異性抗體的陽性率可達90%以上。九、護理評估1．詢問健康史患者是否來自疫區(qū)，有無鼠類、家貓、家兔、狗、豬接觸史；是否出現(xiàn)發(fā)熱、出血和腎損害三大主要癥狀；是否接種過腎綜合征出血熱疫苗。2．護理體檢觀察體溫、疼痛和出血情況，注意檢查有無“三痛”、“三紅”，尿液和血壓的變化情況。3．查閱輔助檢查正確采集血液、尿液等標本，及時送檢并了解、分析檢驗結(jié)果。4．心理-社會狀況詢問病人及家屬的生活環(huán)境，了解對腎綜合征出血熱的認識程度。十、護理問題1．體溫過高與漢坦病毒感染有關(guān)。2．組織灌注量改變與血管損傷造成血漿大劑量外滲有關(guān)。3．有出血的危險與全身廣泛血管損害有關(guān)。4．體液過多與血管通透性增加及腎臟損害有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥：急性腎功能衰竭、心力衰竭、肺水腫、出血等。十一、護理目標體溫逐漸降至正常；組織灌注恢復(fù)正常，血壓正常，脈搏有力，尿量正常；不發(fā)生出血，發(fā)生時及時控制；水腫減輕、消失；不發(fā)生急性腎衰、心衰等并發(fā)癥，發(fā)生時能及時得到救治。十二、護理措施1.生活護理（1）休息：發(fā)病后立即絕對臥床休息，不宜搬動，以免加重出血?；謴?fù)期仍然要注意休息，