神內(nèi)頸椎病診治的有關(guān)問題演示文稿

神內(nèi)頸椎病診治的有關(guān)問題演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有88頁\編輯于星期日（優(yōu)選）神內(nèi)頸椎病診治的有關(guān)問題現(xiàn)在是2頁\一共有88頁\編輯于星期日術(shù)后1周MRI示壓迫已解除術(shù)前現(xiàn)在是3頁\一共有88頁\編輯于星期日現(xiàn)在是4頁\一共有88頁\編輯于星期日一頸椎病的診斷

頸椎間盤組織(或椎間關(guān)節(jié))

退行性改變及其繼發(fā)病理改變

累及周圍組織結(jié)構(gòu)(神經(jīng)根、脊

髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等)并出

現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn),稱為頸椎病?，F(xiàn)在是5頁\一共有88頁\編輯于星期日

頸椎病的診斷必須具備以下條件:

1有頸椎病的一些臨床表現(xiàn)

2影像學(xué)證實(shí)頸椎間盤或椎間關(guān)節(jié)有退行

性改變(頸椎不穩(wěn)也為頸椎退變的表現(xiàn))

3影像學(xué)征像必須與臨床表現(xiàn)一致

現(xiàn)在是6頁\一共有88頁\編輯于星期日診斷上應(yīng)注意兩種偏向

第一:不能僅僅根據(jù)影像學(xué)征像做出頸椎病的診斷。頸椎病是一個(gè)臨床概念，如果僅有X線或其他影像學(xué)檢查有頸椎間關(guān)節(jié)的退變,而無臨床表現(xiàn),不能診斷頸椎病。因?yàn)?5歲以上人群中80%在放射學(xué)上表現(xiàn)為退行性改變,但他們絕大部份無臨床表現(xiàn)。

現(xiàn)在是7頁\一共有88頁\編輯于星期日

第二:也不能只根據(jù)臨床表現(xiàn),在沒有必要的影像學(xué)檢查證實(shí)相應(yīng)的頸椎間盤或椎間關(guān)節(jié)退變性病理改變的情況下確定診斷。因?yàn)闆]有頸椎退行性改變,就無頸椎病的基礎(chǔ)。頸椎病的很多臨床表現(xiàn)可以在頸椎病以外的疾病中同樣存在，如上肢麻木無力可以由胸廓出口綜合癥引起?，F(xiàn)在是8頁\一共有88頁\編輯于星期日頭暈也可以由腦血管疾病及高血壓、五官科等疾病引起；四肢痙攣性不全癱可以由椎管內(nèi)占位性病變、肌萎縮側(cè)索硬化癥、脊髓空洞癥及多發(fā)性硬化等疾病引起,而不是脊髓型頸椎病專有的臨床表現(xiàn)?？梢酝ㄟ^脊髓造影、CTM及MRI來鑒別診斷?，F(xiàn)在是9頁\一共有88頁\編輯于星期日現(xiàn)在是10頁\一共有88頁\編輯于星期日二頸椎病的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)受累組織結(jié)構(gòu)的不同而出現(xiàn)的不同臨床表現(xiàn)分為：神經(jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型、交感型及其它現(xiàn)在是11頁\一共有88頁\編輯于星期日（一）神經(jīng)根型

頸椎間盤退行性改變刺激或壓迫脊神經(jīng)根引起感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙者?，F(xiàn)在是12頁\一共有88頁\編輯于星期日

1

具有較典型的根性癥狀(麻木、疼痛),且范圍

與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域一致(刺激癥狀及破

壞癥狀）。

2壓頭試驗(yàn)（Spurling征）或上肢牽拉試驗(yàn)

（Eaton試驗(yàn)）。

3X線片顯示頸椎曲度改變,不穩(wěn)定或骨贅?，F(xiàn)在是13頁\一共有88頁\編輯于星期日?qǐng)D示：頸6、7椎間盤突出，左側(cè)神經(jīng)根受壓現(xiàn)在是14頁\一共有88頁\編輯于星期日

4臨床表現(xiàn)與X線片上異常所見在節(jié)段上

相一致。

5除外頸椎實(shí)質(zhì)性病變(TB、腫瘤等)胸廓

出口綜合癥、肩周炎、網(wǎng)球肘、肱二

頭肌腱鞘炎等以上肢疼痛為主的疾患?，F(xiàn)在是15頁\一共有88頁\編輯于星期日(二)脊髓型

頸椎間盤退行性變?cè)斐杉顾枋軌夯蛉毖?引起脊髓傳導(dǎo)功能障礙。

中央型：發(fā)病是從上肢開始向下肢發(fā)展

周圍型：發(fā)病是從下肢開始向上肢發(fā)展現(xiàn)在是16頁\一共有88頁\編輯于星期日

1臨床上頸段脊髓受損的癥狀及體征

（1）癥狀:……

（2）體征:……

2X線片顯示椎體后緣多有骨質(zhì)增生,椎

管矢狀徑出現(xiàn)狹窄,間盤退行性變

3MRI現(xiàn)在是17頁\一共有88頁\編輯于星期日MRI示C45及C67兩個(gè)椎間盤突出，脊髓受壓?，F(xiàn)在是18頁\一共有88頁\編輯于星期日

4除外肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥,脊髓腫瘤,

脊髓損傷,繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎,多發(fā)性

末梢神經(jīng)炎。脊髓造影、CTM及MRI可以

幫助鑒別?，F(xiàn)在是19頁\一共有88頁\編輯于星期日

(三)椎動(dòng)脈型

由于鉤椎關(guān)節(jié)退行性改變,增生刺激或壓迫椎動(dòng)脈造成其供血不全并出現(xiàn)一系列癥狀?，F(xiàn)在是20頁\一共有88頁\編輯于星期日附:椎動(dòng)脈分頸段、椎骨段、枕段及顱內(nèi)段

1頸段:96%起源于鎖骨下動(dòng)脈,從頸6橫突孔上升。

2椎骨段:兩側(cè)椎動(dòng)脈呈直線向上走行。

3枕段:繞經(jīng)樞椎及寰椎呈現(xiàn)多個(gè)彎曲進(jìn)入枕大孔。

4顱段:兩側(cè)椎動(dòng)脈匯合成為椎基底動(dòng)脈?，F(xiàn)在是21頁\一共有88頁\編輯于星期日

1癥狀：猝倒；頸性眩暈；視力糢糊；枕頸部疼

痛。

2X線片顯示椎間關(guān)節(jié)失穩(wěn)或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。

3除外椎動(dòng)脈I段(進(jìn)入頸椎橫突孔以前的椎動(dòng)脈)

和椎動(dòng)脈三段(出頸椎進(jìn)入顱內(nèi)以前的椎動(dòng)脈

段)受壓所引起的基底動(dòng)脈供血不全?，F(xiàn)在是22頁\一共有88頁\編輯于星期日

4

除外神經(jīng)官能癥、顱內(nèi)腫瘤，確診本病,尤其是手

術(shù)前定位,應(yīng)根據(jù)椎動(dòng)脈造影或彩色多譜勒檢查。

5當(dāng)鉤椎關(guān)節(jié)增生達(dá)到>1cm時(shí)才能對(duì)椎動(dòng)脈構(gòu)成壓

迫,這種情況實(shí)際上很少見。且椎動(dòng)脈型頸椎病中有

交感因素參與作用,因?yàn)樽祫?dòng)脈壁有大量交感神經(jīng)末

梢存在?，F(xiàn)在是23頁\一共有88頁\編輯于星期日16歲小孩，頻發(fā)猝倒，CT示右側(cè)橫突孔明顯狹窄?，F(xiàn)在是24頁\一共有88頁\編輯于星期日現(xiàn)在是25頁\一共有88頁\編輯于星期日現(xiàn)在是26頁\一共有88頁\編輯于星期日（四）交感神經(jīng)型

頸椎間盤退行性改變刺激或壓迫頸部交感神經(jīng)纖維，引起一系列反射性癥狀者?，F(xiàn)在是27頁\一共有88頁\編輯于星期日

頸部交感神經(jīng)癥狀

1興奮癥狀：頭痛、頭昏。眼干澀、Horner綜合征。血管痙攣、肢體發(fā)諒、皮溫低。心動(dòng)過速、血壓高等。

2抑制癥狀：心動(dòng)過緩、血壓低、胃腸蠕動(dòng)加強(qiáng)、流淚、鼻塞等。

現(xiàn)在是28頁\一共有88頁\編輯于星期日1頸上節(jié)

C3-4椎體兩旁，節(jié)前纖維來源：T1-5胸髓發(fā)出節(jié)前纖維上行→白交通→交感干→發(fā)出節(jié)后纖維。重點(diǎn)支配頸動(dòng)脈系統(tǒng)。

頸外動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維支配面部血管擴(kuò)張及面部汗腺分泌。

頸內(nèi)動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維到顱內(nèi)再支配：現(xiàn)在是29頁\一共有88頁\編輯于星期日1與三叉神經(jīng)眶上支并行,支配額部汗腺。

2瞳孔支支配瞳孔擴(kuò)大

3睫狀神經(jīng)節(jié)支配眼球血管。

4口鼻粘膜、淚腺。

5去眼瞼支配眼部平滑肌。

頸上節(jié)損傷后可出現(xiàn)Horner征現(xiàn)在是30頁\一共有88頁\編輯于星期日

2頸中節(jié)

位置在C6水平,借分支與下節(jié)相連。

1）去甲狀腺及甲狀旁腺血管

2）去心臟

3）去氣管現(xiàn)在是31頁\一共有88頁\編輯于星期日3頸下節(jié)

灰交通支相當(dāng)C7-8T1,有時(shí)可到C6,常與胸神經(jīng)構(gòu)成星狀神經(jīng)節(jié),位于頸長(zhǎng)肌之外緣。

1）去心臟。

2）血管支：主要椎動(dòng)脈,隨椎動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)：

分布到基底動(dòng)脈、大腦后部、小腦腦橋、

內(nèi)耳、脊髓等血管;甲狀腺下動(dòng)脈?，F(xiàn)在是32頁\一共有88頁\編輯于星期日

交感神經(jīng)癥狀產(chǎn)生的機(jī)理

頸椎交感神經(jīng)纖維分布相當(dāng)豐富，當(dāng)出現(xiàn)間盤變性、頸椎不穩(wěn)、椎間孔變小、小關(guān)節(jié)重疊等解剖關(guān)系的改變時(shí)，這些因素可以對(duì)分布在關(guān)節(jié)囊、現(xiàn)在是33頁\一共有88頁\編輯于星期日韌帶等組織的交感神經(jīng)末梢以及椎管內(nèi)的脊髓返支形成病理性刺激，從而引起一系列的反射性癥狀，可用交感神經(jīng)封閉術(shù)和高位硬膜外封閉作診斷性治療?，F(xiàn)在是34頁\一共有88頁\編輯于星期日

(五)其它型:

如頸椎椎體鳥嘴樣增生壓迫食管引起吞咽困難等,又叫食管型?，F(xiàn)在是35頁\一共有88頁\編輯于星期日現(xiàn)在是36頁\一共有88頁\編輯于星期日三與頸椎病容易相混淆的幾個(gè)疾病

（一）頸椎間盤突出癥

頸椎間盤遭受急性或慢性的外力或過度活動(dòng)所致其后方的纖維環(huán)部分或完全斷裂，致纖維環(huán)和髓核一同突出從而引起的一系列神經(jīng)癥狀和體征?，F(xiàn)在是37頁\一共有88頁\編輯于星期日頸椎間盤突出癥的特點(diǎn)

1病人往往比較年輕

2有頸部的外傷史

3X線上沒有明確的退行性改變現(xiàn)在是38頁\一共有88頁\編輯于星期日（二）發(fā)育性頸椎管狹窄癥

標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線平片上，椎管矢狀徑除以椎體矢狀徑≤0.75

為發(fā)育性狹窄。如出現(xiàn)相應(yīng)的脊髓受累臨床癥狀為發(fā)育性椎管狹窄癥?，F(xiàn)在是39頁\一共有88頁\編輯于星期日如果僅為椎管狹窄，無相應(yīng)癥狀，則只能稱為發(fā)育性椎管狹窄，而不是“狹窄癥”。如果同時(shí)伴有退行性變，則應(yīng)同時(shí)附加頸椎病的診斷?，F(xiàn)在是40頁\一共有88頁\編輯于星期日正常椎管矢狀徑發(fā)育性椎管狹窄矢狀徑現(xiàn)在是41頁\一共有88頁\編輯于星期日現(xiàn)在是42頁\一共有88頁\編輯于星期日(三)頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）

由于頸椎后縱韌帶骨化造成脊髓受壓并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀時(shí)稱為后縱韌帶骨化癥，無癥狀者為后縱韌帶骨化?，F(xiàn)在是43頁\一共有88頁\編輯于星期日現(xiàn)在是44頁\一共有88頁\編輯于星期日現(xiàn)在是45頁\一共有88頁\編輯于星期日(四)頸椎不穩(wěn)

指在生理負(fù)荷下，椎體在前后位方向位移，當(dāng)呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀時(shí)，稱之為頸椎不穩(wěn)癥。實(shí)際上頸椎不穩(wěn)是頸椎退行性改變之病理現(xiàn)像

在影像學(xué)上的一種表現(xiàn)，因而屬頸椎病的范疇?，F(xiàn)在是46頁\一共有88頁\編輯于星期日頸椎不穩(wěn)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

椎體后緣連線與滑移椎體下緣的連線相交一點(diǎn)至同一椎體后緣之距離≥2mm或椎體間成角>110。臨床上如交感型的一些表現(xiàn)：項(xiàng)背痛、胸悶、心慌等癥狀與頸椎不穩(wěn)有關(guān)?，F(xiàn)在是47頁\一共有88頁\編輯于星期日中立位屈曲位現(xiàn)在是48頁\一共有88頁\編輯于星期日過伸位示頸56向后移位加重過伸位現(xiàn)在是49頁\一共有88頁\編輯于星期日現(xiàn)在是50頁\一共有88頁\編輯于星期日現(xiàn)在是51頁\一共有88頁\編輯于星期日四頸椎病的治療

（一）頸椎病的非手術(shù)治療

1頸椎硬膜外封閉：對(duì)脊髓型以外的各型頸椎病

都有一定的療效。也有人報(bào)告此法對(duì)脊髓型頸椎

病也有效，但效果不鞏固。

現(xiàn)在是52頁\一共有88頁\編輯于星期日牽引和手法治療：但對(duì)手法治療之前應(yīng)作X線檢查，如果有明顯的節(jié)段不穩(wěn)，頸椎椎管狹窄及OPLL應(yīng)視為手法治療的禁忌癥。對(duì)癥治療:減輕病人的痛苦，如消炎痛等嚴(yán)格臥床休息：是非常重要的治療。理療：也是較好的輔助治療?，F(xiàn)在是53頁\一共有88頁\編輯于星期日（二）頸椎病的手術(shù)治療

目前認(rèn)為頸椎病的絕大多數(shù)應(yīng)采取非手術(shù)治療,而只有少數(shù)需要手術(shù)治療，而且應(yīng)當(dāng)有明顯的手術(shù)指征并應(yīng)明確幾點(diǎn)：

1一般而言,頸椎病手術(shù)指征是相對(duì)的,手術(shù)比較復(fù)雜

有一定風(fēng)險(xiǎn),因此手術(shù)指征應(yīng)嚴(yán)格掌握?，F(xiàn)在是54頁\一共有88頁\編輯于星期日

2在選擇手術(shù)治療時(shí)應(yīng)考慮到患者的職業(yè)、年齡、患者機(jī)體狀況對(duì)手術(shù)的耐受性以及患者對(duì)手術(shù)治療的態(tài)度。

3頸椎病的病理機(jī)制及臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜,應(yīng)根據(jù)不同的病情選擇相適應(yīng)的手術(shù)方式?，F(xiàn)在是55頁\一共有88頁\編輯于星期日

2頸椎病手術(shù)的主要目的

1）減壓

2）重建穩(wěn)定

3）恢復(fù)椎體高度及脊椎的生理弧度，對(duì)于脊髓

本身不可逆轉(zhuǎn)的病損沒有治療意義。

現(xiàn)在是56頁\一共有88頁\編輯于星期日前路手術(shù)

(一）

前路手術(shù)的指征

1

無發(fā)育性椎管狹窄，即頸椎管矢狀徑比椎體

矢狀徑值大于0.75;局限性頸椎管狹窄者。

現(xiàn)在是57頁\一共有88頁\編輯于星期日

2脊髓前側(cè)受壓(經(jīng)脊髓造影或MRI證實(shí)者)

或神經(jīng)根受壓者。

3廣范圍的椎板切除術(shù)后致頸椎不穩(wěn)者

4椎體前緣骨贅壓迫食道有嚴(yán)重癥狀者

現(xiàn)在是58頁\一共有88頁\編輯于星期日現(xiàn)在是59頁\一共有88頁\編輯于星期日(二）頸前路手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,需重視凝血機(jī)能的檢查,嚴(yán)防

因凝血機(jī)能障礙所致頸部血腫壓迫氣道產(chǎn)生

窒息。

2體位的訓(xùn)練:患者仰臥,兩肩胛間墊一薄枕,使

頸椎呈中立位略后伸,持續(xù)臥床3-4小時(shí),練習(xí)

5-7天。同時(shí),行氣管推移訓(xùn)練,以適應(yīng)手術(shù)對(duì)

氣管的牽拉。

現(xiàn)在是60頁\一共有88頁\編輯于星期日術(shù)前需禁煙,將慢性氣管炎治愈,以減少術(shù)后排痰困難所致的危險(xiǎn)。4床上訓(xùn)練大小便?，F(xiàn)在是61頁\一共有88頁\編輯于星期日(三）頸前路手術(shù)的并發(fā)癥及其防治

1術(shù)中并發(fā)癥

（1）喉上及喉返神經(jīng)損傷

（2）食道損傷

(3)硬脊膜損傷，腦脊液漏，顱內(nèi)感染，死亡。

現(xiàn)在是62頁\一共有88頁\編輯于星期日（4）脊髓損傷：1）器械直接損傷、2）體位及震蕩性脊髓損傷、3）植骨塊引起。

（5）血管損傷：椎動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈（6）神經(jīng)根損傷：術(shù)中刮除椎體后外緣骨贅時(shí)，易損傷神經(jīng)根。現(xiàn)在是63頁\一共有88頁\編輯于星期日現(xiàn)在是64頁\一共有88頁\編輯于星期日

2術(shù)后并發(fā)癥

（1）血腫形成：術(shù)后觀察傷口，頸部有無腫脹及軟組織張力增大，有“憋氣”及“頸前壓迫”感者,不能等待，須立即入手術(shù)室，在無菌手術(shù)操作下，全部拆除縫線探查，清除血腫與止血。

現(xiàn)在是65頁\一共有88頁\編輯于星期日（2）植骨區(qū)感染：4-5天出現(xiàn)傷口疼痛、腫脹、頸活動(dòng)發(fā)僵及高熱。應(yīng)考慮感染，及時(shí)進(jìn)行處理。（3）植骨塊脫出：未行鋼板內(nèi)固定者，術(shù)后需牽引4-6周，如脫出不多，行頭頸胸石膏固定?，F(xiàn)在是66頁\一共有88頁\編輯于星期日（4）與鋼板固定相關(guān)的并發(fā)癥：1）螺釘進(jìn)入椎間隙，2）鋼板偏斜，3）鋼板螺釘部份拔出，4）單一螺釘退出。（5）植骨塊不融合：用異體骨引起，或操作不當(dāng)引起?，F(xiàn)在是67頁\一共有88頁\編輯于星期日C4、5椎體結(jié)核現(xiàn)在是68頁\一共有88頁\編輯于星期日現(xiàn)在是69頁\一共有88頁\編輯于星期日現(xiàn)在是70頁\一共有88頁\編輯于星期日鋼板螺釘部份拔出現(xiàn)在是71頁\一共有88頁\編輯于星期日

頸后路手術(shù)

（一）

后路手術(shù)的目的

1擴(kuò)大椎管

2解除脊髓壓迫，同時(shí)盡量減少頸椎

后部結(jié)構(gòu)的損傷現(xiàn)在是72頁\一共有88頁\編輯于星期日

（二）

后路手術(shù)的指征

1發(fā)育性椎管狹窄癥患者，即椎管中矢徑比椎體

中矢徑值小于0.75。

2多節(jié)段受壓的病例。即有3-4節(jié)椎間盤退變突出

時(shí)。一般擴(kuò)大范圍在C3-7,如T1-3需擴(kuò)大時(shí),也

可一次完成。

3脊髓前后方均受壓的病例?，F(xiàn)在是73頁\一共有88頁\編輯于星期日發(fā)育性椎管狹窄多間隙間盤突出現(xiàn)在是74頁\一共有88頁\編輯于星期日（三）后路手術(shù)的方法1全椎板切除椎管減壓術(shù)2半椎板切除對(duì)側(cè)潛行減壓術(shù)3“單開門”或“雙開門”椎管擴(kuò)大減壓術(shù)現(xiàn)在是75頁\一共有88頁\編輯于星期日半椎板切除術(shù)后2年現(xiàn)在是76頁\一共有88頁\編輯于星期日現(xiàn)在是77頁\一共有88頁\編輯于星期日頸椎單開門術(shù)后現(xiàn)在是78頁\一共有88頁\編輯于星期日（四）后路手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備

1術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,需重視凝血機(jī)能的檢查,嚴(yán)防

因凝血機(jī)能障礙所致頸部血腫壓迫脊髓。

2體位的訓(xùn)練:患者俯臥位,胸部墊一棉被,頭部

屈曲后使頸部與床面相平，雙手放于軀體兩

側(cè)后面，持續(xù)臥床3-4小時(shí),練習(xí)5-7天。

現(xiàn)在是79頁\一共有88頁\編輯于星期日現(xiàn)在是80頁\一共有88頁\編輯于星期日床上訓(xùn)練大小便。4術(shù)前剃頭、導(dǎo)尿，如采用全麻，則需灌腸?，F(xiàn)在是81頁\一共有88頁\編輯于星期日（五）后路手術(shù)的并發(fā)癥及其防治1血腫形成：術(shù)中未很好止血；術(shù)后引流不暢。2脊髓損傷：1）椎板咬骨鉗引起、2）行“單開門”手術(shù)時(shí)，門軸側(cè)椎板斷裂陷入椎管、3）椎板掀起時(shí)，椎板下黃韌帶與硬脊膜粘連，未行分離造成?，F(xiàn)在是82頁\一共有88