口腔頜面外科學(xué) 第十章 顳下頜關(guān)節(jié)疾病VIP

1體驗(yàn)小調(diào)查張閉口、進(jìn)食、打哈欠時(shí)，關(guān)節(jié)區(qū)附近……響聲疼痛口張不大2第十章顳下頜關(guān)節(jié)疾?。―iseasesofTemporomandibularJoint）廣東省口腔醫(yī)院徐平平3顳下頜關(guān)節(jié)病的分類顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病顳下頜關(guān)節(jié)脫位顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直顳下頜關(guān)節(jié)囊腫、瘤樣病變及腫瘤4顳下頜關(guān)節(jié)的功能解剖顳骨關(guān)節(jié)窩關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)（顴弓根部）：功能面－后斜面下頜髁突：功能面－前斜面骨組織5顳下頜關(guān)節(jié)的功能解剖關(guān)節(jié)盤：雙凹纖維軟骨板非骨性關(guān)節(jié)囊：纖維結(jié)締組織組成關(guān)節(jié)韌帶：懸吊和限制關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍血管和神經(jīng)：顳淺/上頜動(dòng)脈、三叉神經(jīng)6顳下頜（關(guān)節(jié)）的功能解剖咀嚼肌咬肌顳肌翼內(nèi)肌翼外肌升頜肌群穩(wěn)定關(guān)節(jié)盤7顳下頜（關(guān)節(jié)）的功能解剖咀嚼肌舌骨上肌群（二腹肌、下頜舌骨肌、頦舌骨?。┮Ъ★D肌翼內(nèi)肌翼外肌升頜肌群穩(wěn)定關(guān)節(jié)盤降頜肌群8顳下頜關(guān)節(jié)的功能全身唯一的左右聯(lián)動(dòng)頭面部唯一的可動(dòng)關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)：盤突復(fù)合體轉(zhuǎn)動(dòng)滑動(dòng)

開閉口運(yùn)動(dòng)下頜前伸后退運(yùn)動(dòng)側(cè)方運(yùn)動(dòng)9盤突復(fù)合體:轉(zhuǎn)動(dòng)→滑動(dòng)→轉(zhuǎn)動(dòng)10顳下頜關(guān)節(jié)骨非骨肌體11第一節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)疾病的分類顳下頜關(guān)節(jié)病－顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病英文文獻(xiàn)：diseases疾病，disorders紊亂顳下頜紊亂?。D下頜關(guān)節(jié)紊亂病temporomandibularjointdisorderstemporomandibulardisorders,TMD12一、國外顳下頜關(guān)節(jié)疾病的分類Schwarz分類（1956）Bell分類（1986）DeBont和B.Stegenga分類（1993）美國口頜面疼痛學(xué)會(huì)分類（1993）顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病研究診斷標(biāo)準(zhǔn)（1990’s）13一、國外顳下頜關(guān)節(jié)疾病的分類性質(zhì)炎癥腫瘤外傷發(fā)育部位骨非骨肌體14一、國外顳下頜關(guān)節(jié)疾病的分類NIDR/Dworkin軸Ⅰ：軀體軸Ⅱ：心理顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病研究診斷標(biāo)準(zhǔn)（1990’s）15二、國內(nèi)顳下頜關(guān)節(jié)疾病的分類顳下頜關(guān)節(jié)紊亂腫瘤/類腫瘤強(qiáng)直外傷顳下頜關(guān)節(jié)疾病感染發(fā)育脫位系統(tǒng)性疾病其他16二、國內(nèi)顳下頜關(guān)節(jié)疾病的分類張震康、曾祥輝（1973）：肌、結(jié)構(gòu)、器質(zhì)馬緒臣、張震康（1997）：肌、結(jié)構(gòu)、炎癥、骨顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征馬緒臣、張震康（2005）：軸Ⅰ、軸Ⅱ顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病17第二節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病

口腔頜面部常見疾病好發(fā)年齡20-30歲女性多見18患病率國外 28%-88% 12%-59%有自覺癥狀

5%-26%需要治療何姍姍(1985) 18.3%徐櫻華(1989) 主訴癥狀陽性者13.1%

客觀癥狀陽性者75.8%19命名1918年P(guān)rentiss1934年柯斯頓綜合征（Costen’ssyndrome）1956年Schwartz疼痛功能紊亂綜合征

（pain-dysfunctionsyndrome,PDS）1969年Laskin肌筋膜疼痛功能紊亂綜合征

（myofascialpain-dysfunctionsyndrome,MPD）1980’s 顱下頜關(guān)節(jié)紊亂癥（cranio-mandibulardisorders,CMD）1983年BellWE顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病

（temporomandibulardisorders,TMD）20我國命名1977年張震康

——

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征，TMJDS

1997年馬緒臣、張震康

——

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，TMD21我國命名綜合征：syndrome

——一種疾病，多種表現(xiàn)

紊亂病：disorder

——一組不同類型疾病的總稱22病因

心理社會(huì)因素

咬合因素免疫因素關(guān)節(jié)負(fù)荷過重關(guān)節(jié)解剖因素其他不明確、多因素發(fā)病23心理社會(huì)因素（psychologicalfactor）

焦慮、抑郁、重大生活事件與TMD相關(guān)

TMD是一種心身疾病心理因素影響TMD的發(fā)展和治療24咬合因素（occlusalfactor)咬合創(chuàng)傷TMD？

磨耗失牙不良咀嚼習(xí)慣

錯(cuò)畸形醫(yī)源性損傷全身性因素牙合25免疫因素

(immunologicalfactor)局部自身免疫關(guān)節(jié)軟骨和骨的進(jìn)行性破壞26關(guān)節(jié)負(fù)荷過重

(overloadingfactor)過度負(fù)荷關(guān)節(jié)軟骨退行性改變

硬食口香糖

夜磨牙單側(cè)咀嚼27解剖因素

(anatomicalfactors)人類演化關(guān)節(jié)活動(dòng)度變大28其他因素(otherfactors)

環(huán)境刺激職業(yè)性勞損不良姿勢29TMD的發(fā)病因素及機(jī)制TMD心理—社會(huì)過大開口解剖因素自身免疫微小創(chuàng)傷個(gè)性異常咬合干擾個(gè)性易感過硬食物生活事件神經(jīng)介質(zhì)隱蔽抗原暴露隱蔽抗原暴露應(yīng)力增加30臨床表現(xiàn)(clinicalfeatures)

下頜運(yùn)動(dòng)異常：開口度、開口型異常、關(guān)節(jié)絞鎖疼痛：運(yùn)動(dòng)性疼痛雜音：彈響、破碎音、摩擦音

頭痛耳部癥狀頸部癥狀全身癥狀31診斷(diagnosis)病史臨床檢查

關(guān)節(jié)、咀嚼肌、雜音、開口度、開口型、咬合等影像學(xué)檢查X線平片（許勒位、髁突經(jīng)咽側(cè)位）關(guān)節(jié)造影MRICT關(guān)節(jié)鏡檢查32診斷：X線平片(plainradiography)觀察關(guān)節(jié)間隙、骨質(zhì)和運(yùn)動(dòng)度許勒位33診斷：關(guān)節(jié)腔造影(arthrography)間接觀察關(guān)節(jié)盤位置、盤穿孔和囊內(nèi)粘連closeopencondyledisccondyle34診斷：關(guān)節(jié)CT三維：觀察關(guān)節(jié)骨質(zhì)、間隙改變35診斷：關(guān)節(jié)MRI直接觀察關(guān)節(jié)盤位置、囊內(nèi)粘連和骨質(zhì)等closeopendiscdisc36診斷：關(guān)節(jié)鏡檢查（arthroscopy）可詳細(xì)觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)各結(jié)構(gòu)的情況，常與治療一起進(jìn)行37鑒別診斷腫瘤顳下頜關(guān)節(jié)炎牙源性感染耳源性疾病頸椎病莖突過長癥癔病性牙關(guān)緊閉破傷風(fēng)38鑒別診斷：腫瘤(tumor)關(guān)節(jié)外腫瘤：顳下窩、翼腭窩和腮腺等部位腫瘤關(guān)節(jié)內(nèi)腫瘤：髁突骨瘤、骨軟骨瘤和滑膜軟骨瘤病等髁突骨軟骨瘤39鑒別診斷：顳下頜關(guān)節(jié)炎(arthritis)化膿性顳下頜關(guān)節(jié)炎——疼痛、錯(cuò)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎——游走性、多發(fā)性小關(guān)節(jié)炎牙合40鑒別診斷：牙源性感染

冠周炎頜面部間隙感染41鑒別診斷：耳源性疾病

外耳道癤中耳炎42鑒別診斷：頸椎病

頸、肩、背、耳后及面?zhèn)忍弁刺弁磁c開口咀嚼無關(guān)疼痛與頸部活動(dòng)或姿勢有關(guān)43鑒別診斷：莖突過長癥

吞咽時(shí)咽部疼痛、髁突后區(qū)疼痛影像學(xué)檢查可確診44鑒別診斷：癔病性牙關(guān)緊閉

好發(fā)于女青年有癔病史

突發(fā)開口困難

暗示治療有效45鑒別診斷：破傷風(fēng)牙關(guān)緊閉

外傷史牙關(guān)緊閉、“苦笑”面容角弓反張46治療原則心理支持治療；健康教育；以保守治療為主的綜合治療：對癥治療、消除或減弱致病因素；治療程序：可逆性保守治療→不可逆性保守治療→關(guān)節(jié)鏡手術(shù)/開放性手術(shù)；

治療程序合理、合乎邏輯。47治療方法功能鍛煉心理治療健康教育理療封閉藥物咬合板關(guān)節(jié)腔注射治療或灌洗關(guān)節(jié)鏡開放性手術(shù)48治療方法：健康教育(patienteducation)

解釋疾病的性質(zhì)

糾正不良習(xí)慣飲食指導(dǎo)局部濕熱敷，注意保暖減輕工作負(fù)荷，睡眠重要組成部分49治療方法：功能鍛煉(functionexercise)肌訓(xùn)練50治療方法：心理治療(psychologytherapy)

治療教育心理醫(yī)師會(huì)診進(jìn)行心理治療和抗抑郁藥物51治療方法：物理治療(physiotherapy)

超短波頻譜儀紅外線激光鈣離子導(dǎo)入法52治療方法：藥物治療(drugtherapy)

非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥肌松弛藥調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能類抗抑郁、焦慮藥53治療方法：注射（injection）封閉與關(guān)節(jié)腔灌洗(arthrocentesis)

利多卡因+維生素B12

利多卡因+維生素B12+確炎舒松硬化劑54治療方法：墊(splint)牙合

松弛墊穩(wěn)定性墊再定位墊樞軸墊調(diào)位性墊牙合牙合牙合牙合牙合55治療方法：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)(arthroscopy)

結(jié)構(gòu)紊亂骨關(guān)節(jié)病56治療方法：開放性手術(shù)(opensurgery)

結(jié)構(gòu)紊亂骨關(guān)節(jié)病57臨床分類、分型和治療要點(diǎn)咀嚼肌紊亂類關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂類炎性疾病類骨關(guān)節(jié)病類馬緒臣、張震康（2005）—

軸Ⅰ58咀嚼肌紊亂疾病類肌筋膜痛肌炎肌痙攣肌纖維變性攣縮未分類的局限性肌痛關(guān)節(jié)外疾患

翼外肌功能亢進(jìn)翼外肌痙攣咀嚼肌群痙攣肌筋膜痛59咀嚼肌紊亂疾病類翼外肌功能亢進(jìn)：開口度/型、彈響痙攣：開口度/型、疼痛臨床表現(xiàn)：治療要點(diǎn)：翼外肌功能亢進(jìn)：封閉、肌訓(xùn)練痙攣：封閉、理療、中藥局部熱敷60咀嚼肌紊亂疾病類咀嚼肌群（閉口）痙攣臨床表現(xiàn)：治療要點(diǎn)：封閉、理療、肌肉松弛藥、鎮(zhèn)靜藥翼外肌痙攣：開口度/型、疼痛重度開口受限疼痛肌收縮(myospasm)61咀嚼肌紊亂疾病類肌筋膜痛臨床表現(xiàn)：治療要點(diǎn)：封閉、理療、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥局限性、鈍性肌痛扳機(jī)點(diǎn)、牽涉痛輕度開口受限(myofascialpain)咬合、精神、寒冷62關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂類各類型關(guān)節(jié)盤移位關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張伴關(guān)節(jié)盤附著松弛

可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位

關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張伴關(guān)節(jié)盤附著松弛關(guān)節(jié)正常有機(jī)結(jié)構(gòu)關(guān)系的改變內(nèi)紊亂癥（internalderangement）63關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂類(anteriordiscdisplacementwithreduction，ADDwR)可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位64關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂類(ADDwR)可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位臨床表現(xiàn)：治療要點(diǎn)：

開閉口彈響開口型異常疼痛間歇性鎖結(jié)

健康教育再定位墊關(guān)節(jié)鏡手術(shù)牙合65關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂類(anteriordiscdisplacementwithoutreduction，ADDwoR)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位66關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂類不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位臨床表現(xiàn)：治療要點(diǎn)：

無彈響（有彈響史）開口受限疼痛間歇性鎖結(jié)史

關(guān)節(jié)腔灌洗關(guān)節(jié)腔擴(kuò)張/粘彈補(bǔ)充療法樞軸墊關(guān)節(jié)鏡手術(shù)開放性手術(shù)牙合(ADDwoR)67關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂類關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張伴關(guān)節(jié)盤附著松弛臨床表現(xiàn)：治療要點(diǎn)：

翼外肌功能亢進(jìn)史或關(guān)節(jié)脫位史開口度過大、半脫位慢性滑膜炎、疼痛

關(guān)節(jié)腔硬化劑注射肌功能訓(xùn)練(capsuleenlargementanddiscattachmentlaxity)68炎性疾病類急性滑膜炎慢性滑膜炎急性關(guān)節(jié)囊炎慢性關(guān)節(jié)囊炎

急性滑膜炎

慢性滑膜炎69炎性疾病類滑膜炎（synovitis）病因：滑膜襯里的非感染性炎癥

創(chuàng)傷：外傷、大張口—急性

咬合創(chuàng)傷—慢性繼發(fā)于軟骨退行性變70炎性疾病類滑膜炎（synovitis）臨床表現(xiàn)：

運(yùn)動(dòng)性疼痛自發(fā)痛下頜運(yùn)動(dòng)受限關(guān)節(jié)腔積液——咬合不密合關(guān)節(jié)區(qū)輕度腫脹71炎性疾病類滑膜炎影像學(xué)表現(xiàn)

許勒位——關(guān)節(jié)間隙增寬

MRI——關(guān)節(jié)腔高信號影72炎性疾病類滑膜炎（synovitis）治療：

藥物治療——NSAIDs

物理治療關(guān)節(jié)腔灌洗關(guān)節(jié)鏡手術(shù)73骨關(guān)節(jié)病類骨關(guān)節(jié)病伴關(guān)節(jié)盤穿孔骨關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)盤穿孔骨關(guān)節(jié)病不伴關(guān)節(jié)盤穿孔骨關(guān)節(jié)炎不伴關(guān)節(jié)盤穿孔

關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂

骨關(guān)節(jié)病74骨關(guān)節(jié)病類關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂病因：（discperforation&rupture）

長期的關(guān)節(jié)盤移位創(chuàng)傷骨關(guān)節(jié)病75骨關(guān)節(jié)病類關(guān)節(jié)盤穿孔76骨關(guān)節(jié)病類關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂臨床表現(xiàn)：

破碎音關(guān)節(jié)區(qū)疼痛下頜運(yùn)動(dòng)受限77骨關(guān)節(jié)病類關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂影像學(xué)表現(xiàn)

關(guān)節(jié)腔造影78骨關(guān)節(jié)病類關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂

關(guān)節(jié)鏡79骨關(guān)節(jié)病類關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂治療：

藥物治療物理治療關(guān)節(jié)腔注射關(guān)節(jié)鏡手術(shù)開放性手術(shù)

關(guān)節(jié)盤復(fù)位縫合術(shù)關(guān)節(jié)盤切除術(shù)

關(guān)節(jié)盤修補(bǔ)術(shù)關(guān)節(jié)盤摘除+自體組織瓣移植80骨關(guān)節(jié)病類骨關(guān)節(jié)病病因：(osteoarthrosis,OA)

年齡創(chuàng)傷感染繼發(fā)于結(jié)構(gòu)紊亂先天性髁突發(fā)育異常關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨的退行性變81骨關(guān)節(jié)病類骨關(guān)節(jié)病臨床表現(xiàn)：

關(guān)節(jié)區(qū)疼痛下頜運(yùn)動(dòng)受限摩擦音82骨關(guān)節(jié)病類骨關(guān)節(jié)病影像學(xué)表現(xiàn)83骨關(guān)節(jié)病類骨關(guān)節(jié)病治療：

健康教育藥物治療物理治療關(guān)節(jié)腔注射關(guān)節(jié)鏡手術(shù)開放性手術(shù)

關(guān)節(jié)面修整術(shù)粘連松解術(shù)關(guān)節(jié)面鉆孔術(shù)

關(guān)節(jié)面修整術(shù)髁突高位切除關(guān)節(jié)盤摘除+重建84骨關(guān)節(jié)病類骨關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)鏡手術(shù)關(guān)節(jié)面鉆孔術(shù)粘連松解術(shù)關(guān)節(jié)面修整術(shù)85思考題顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床表現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療原則？86Donotputthatobjectintoyourmouth不要把燈泡放進(jìn)嘴里第三節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)脫位(dislocationofcondyle)87顳下頜關(guān)節(jié)脫位髁突滑出關(guān)節(jié)窩以外超越了關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的正常限度不能自行回復(fù)正常位置88顳下頜關(guān)節(jié)脫位急性脫位復(fù)發(fā)性脫位陳舊性脫位前方脫位后方脫位上方脫位側(cè)方脫位單側(cè)脫位雙側(cè)脫位89顳下頜關(guān)節(jié)脫位急性前脫位病因：機(jī)制：(acuteanteriordislocation)

內(nèi)源性－開口過度外源性－外力、關(guān)節(jié)囊或關(guān)節(jié)韌帶松弛翼外肌過度收縮閉口肌群反應(yīng)性攣縮關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)門檻90顳下頜關(guān)節(jié)脫位急性前脫位臨床表現(xiàn)：單側(cè)脫位前牙開、反，后牙早接觸不能閉口－口腔功能下頜中線偏健側(cè)耳屏前凹陷－X線雙側(cè)脫位雙側(cè)面下1/3變長牙合91顳下頜關(guān)節(jié)脫位急性前脫位診斷：鑒別診斷：下頜骨髁頸骨折病史后牙早接觸，前牙開、無反局部壓痛、血腫下頜中線偏患側(cè)影像學(xué)檢查

病史臨床表現(xiàn)牙合牙合92顳下頜關(guān)節(jié)脫位急性前脫位治療原則：

盡早復(fù)位復(fù)位后制動(dòng)93顳下頜關(guān)節(jié)脫位急性前脫位治療方法：手法復(fù)位體位紗布用力方向麻醉94顳下頜關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)性脫位(recurrentdislocation)病因：

前脫位治療不善翼外肌功能亢進(jìn)老年人、無牙頜肌肉張力異常疾病關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)囊松弛95顳下頜關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)性脫位臨床表現(xiàn)：治療：

同前脫位

關(guān)節(jié)囊：硬化劑注射、手術(shù)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)：手術(shù)門檻96顳下頜關(guān)節(jié)脫位陳舊性脫位病理反應(yīng)：

結(jié)締組織增生咀嚼肌痙攣兩周以上未復(fù)位97顳下頜關(guān)節(jié)脫位陳舊性脫位臨床表現(xiàn)：治療：

可開閉口余同前脫位

手術(shù)98第四節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直（ankylosisoftemporomandibularjoint）關(guān)節(jié)固定：開口困難或完全不能開口關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直關(guān)節(jié)外強(qiáng)直混合性強(qiáng)直單側(cè)關(guān)節(jié)強(qiáng)直雙側(cè)關(guān)節(jié)強(qiáng)直流水不腐戶樞不蠹99關(guān)節(jié)外強(qiáng)直（假性關(guān)節(jié)強(qiáng)直）病因頜間攣縮（intermaxillarycontracture）

上頜結(jié)節(jié)-下頜支骨折上頜結(jié)節(jié)-下頜支火器傷

放療面頰部組織燒傷攣縮走馬疳（noma）100關(guān)節(jié)外強(qiáng)直臨床表現(xiàn)及診斷

病史開口困難口頜瘢痕攣縮或缺損髁突動(dòng)度減弱—側(cè)方影像學(xué)檢查101關(guān)節(jié)外強(qiáng)直治療

破壞：軟組織瘢痕、骨粘連

修復(fù)與重建：肌皮瓣102關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直（真性關(guān)節(jié)強(qiáng)直）病因

感染外傷103關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直病理

纖維性強(qiáng)直：有一定開口骨性強(qiáng)直：完全不能開口104關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直臨床表現(xiàn)及診斷

病史進(jìn)行性開口困難髁突動(dòng)度：健側(cè)—患側(cè)

面下份發(fā)育障礙畸形

X線檢查105關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直臨床表現(xiàn)及診斷年齡下頜骨發(fā)育中心咬合關(guān)系面下份發(fā)育障礙畸形下頜體、下頜支短106關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直臨床表現(xiàn)及診斷面下份發(fā)育障礙畸形

面部不對稱：健側(cè)、患側(cè)單側(cè)：頦部偏患側(cè)雙側(cè)：小下頜、呼吸下頜體、下頜支短阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征!!!107關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直臨床表現(xiàn)及診斷面下份發(fā)育障礙畸形

牙弓小、窄，牙列擁擠下頜切牙唇傾扇形分離下頜