《新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》第十二章3 壓瘡

第十二章

休息與活動(dòng)1第二節(jié)活動(dòng)一活動(dòng)的意義四滿足患者活動(dòng)的需要五關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍練習(xí)六壓瘡的預(yù)防與護(hù)理二活動(dòng)受限的原因三活動(dòng)受限對(duì)機(jī)體的影響七患者的娛樂(lè)2（一）壓瘡的定義（二）壓瘡發(fā)生的機(jī)制（三）壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性的評(píng)估（四）壓瘡的預(yù)防（五）壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)（六）壓瘡的治療與護(hù)理六、壓瘡的預(yù)防和護(hù)理3（一）壓瘡的定義

壓瘡（Pressureulcer）褥瘡(bedsore，decubitusulcer)

是由于局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。原因病理變化嚴(yán)重后果壓力性潰瘍(pressureulcer)4（一）壓瘡的定義（二）壓瘡發(fā)生的機(jī)制（三）壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性的評(píng)估（四）、壓瘡的預(yù)防（五）壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)（六）壓瘡的治療與護(hù)理六、壓瘡的預(yù)防和護(hù)理5垂直壓力剪切力摩擦力（二）壓瘡發(fā)生的機(jī)制6骨肌肉皮下組織皮膚接觸面1．壓力（二）壓瘡發(fā)生的機(jī)制mg72.摩擦力

是指相互接觸的兩物體在接觸面上發(fā)生的阻礙相對(duì)運(yùn)動(dòng)的力。（二）壓瘡發(fā)生的機(jī)制8

因兩層組織相鄰表面間的滑行，產(chǎn)生進(jìn)行性地相對(duì)移位時(shí)所產(chǎn)生的一種力。3．剪切力（二）壓瘡發(fā)生的機(jī)制9GNf3．剪切力（二）壓瘡發(fā)生的機(jī)制10(一)壓瘡的定義(二)壓瘡發(fā)生的機(jī)制(三)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性的評(píng)估(四)壓瘡的預(yù)防(五)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)(六)壓瘡的治療與護(hù)理六、壓瘡的預(yù)防和護(hù)理111危險(xiǎn)因素2高危人群3易發(fā)部位(三)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性的評(píng)估121危險(xiǎn)因素(三)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性的評(píng)估(1)活動(dòng)受限(2)意識(shí)狀態(tài)改變或感覺(jué)障礙(3)營(yíng)養(yǎng)不良或水代謝紊亂(4)皮膚受潮濕的刺激131危險(xiǎn)因素(三)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性的評(píng)估(5)體溫升高(6)應(yīng)用矯形器械(7)藥物影響(8)全身缺氧141危險(xiǎn)因素2高危人群3易發(fā)部位(三)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性的評(píng)估152高危人群(三)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性的評(píng)估①老年人162高危人群(三)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性的評(píng)估①老年人②瘦弱者、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者172高危人群(三)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性的評(píng)估①老年人②瘦弱者、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者③肥胖者182高危人群(三)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性的評(píng)估①老年人②瘦弱者、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者③肥胖者④意識(shí)不清和服用鎮(zhèn)靜劑者192高危人群(三)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性的評(píng)估①老年人②瘦弱者、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者③肥胖者④意識(shí)不清和服用鎮(zhèn)靜劑者⑤癱瘓者202高危人群(三)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性的評(píng)估①老年人②瘦弱者、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者③肥胖者④意識(shí)不清和服用鎮(zhèn)靜劑者⑤癱瘓者⑥水腫患者212高危人群(三)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性的評(píng)估①老年人②瘦弱者、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者③肥胖者④意識(shí)不清和服用鎮(zhèn)靜劑者⑤癱瘓者⑥水腫患者⑦發(fā)熱患者222高危人群(三)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性的評(píng)估①老年人②瘦弱者、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者③肥胖者④意識(shí)不清和服用鎮(zhèn)靜劑者⑤癱瘓者⑥水腫患者⑦發(fā)熱患者⑧疼痛患者232高危人群(三)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性的評(píng)估⑨大小便失禁患者242高危人群(三)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性的評(píng)估⑨大小便失禁患者⑩因醫(yī)療護(hù)理措施限制活動(dòng)者251危險(xiǎn)因素2高危人群3易發(fā)部位(三)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性的評(píng)估263易發(fā)部位(三)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性的評(píng)估脊椎體隆突處27膝內(nèi)外側(cè)耳廓肩峰內(nèi)外踝（髖部）(三)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性的評(píng)估3易發(fā)部位肋部28下頜膝部足趾部男性生殖器髂前上棘面頰和耳廓部女性乳房3易發(fā)部位(三)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性的評(píng)估29(三)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性的評(píng)估3易發(fā)部位坐骨結(jié)節(jié)30(一)壓瘡的定義(二)壓瘡發(fā)生的機(jī)制(三)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性的評(píng)估(四)壓瘡的預(yù)防(五)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)(六)壓瘡的治療與護(hù)理六、壓瘡的預(yù)防和護(hù)理31(四)壓瘡的預(yù)防預(yù)防的關(guān)鍵：消除誘發(fā)因素要求：做到“七勤”

勤觀察、勤翻身、勤按摩勤擦洗、勤整理、勤更換、勤交班。

321．保護(hù)皮膚，避免局部長(zhǎng)期受壓(四)壓瘡的預(yù)防(1)定期翻身間隔時(shí)間：1次/2h，建立翻身記錄卡331．保護(hù)皮膚，避免局部長(zhǎng)期受壓(四)壓瘡的預(yù)防(1)定期翻身(2)保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處34353637ORTHODERMCONVERTIBLSapphire1100Sapphire475Sapphire800AirPrism38Thera-Turn1000Tru-TurnRohoDrylotationMattressOverlayProdigyMattressOverlayComfort

Turn39LowAirLossMattress401．保護(hù)皮膚，避免局部長(zhǎng)期受壓(四)壓瘡的預(yù)防(1)定期翻身(2)保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處(3)避免摩擦力和剪切力

協(xié)助患者翻身時(shí)，應(yīng)將患者身體稍抬起再行翻身，切忌拖、拉、推等動(dòng)作，以免擦傷皮膚；411．保護(hù)皮膚，避免局部長(zhǎng)期受壓(四)壓瘡的預(yù)防（1）定期翻身

（2）保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處

（3）避免摩擦力和剪切力（4）正確使用石膏、繃帶及夾板固定422．保護(hù)皮膚清潔，避免局部刺激(四)壓瘡的預(yù)防（1）保護(hù)皮膚（2）保持床單、被服清潔干燥大小便失禁：及時(shí)擦洗，更換，涂油保護(hù)易出汗部位：勤擦洗，涂爽身粉清潔皮膚：不用刺激性皂類，勿用力擦433．促進(jìn)皮膚血液循環(huán)(四)壓瘡的預(yù)防(1)溫水浴(2)按摩

444．改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況(四)壓瘡的預(yù)防5．健康教育45(一)壓瘡的定義(二)壓瘡發(fā)生的機(jī)制(三)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性的評(píng)估(四)壓瘡的預(yù)防(五)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)(六)壓瘡的治療與護(hù)理六、壓瘡的預(yù)防和護(hù)理46炎性浸潤(rùn)期瘀血紅潤(rùn)期潰瘍期(五)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)47(五)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)

瘀血紅潤(rùn)期I度壓瘡48

瘀血紅潤(rùn)期(五)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)I度壓瘡表現(xiàn):

受損皮膚呈暗紅色，并伴有腫、熱、痛判斷標(biāo)準(zhǔn)為：

解除對(duì)該部的壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。49

炎性浸潤(rùn)期(五)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)Ⅱ度壓瘡傷口50

炎性浸潤(rùn)期(五)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)Ⅱ度壓瘡表現(xiàn)：

受損皮膚呈紫紅色，皮下有硬結(jié)。皮膚因水腫而變薄，形成大小不一的水皰，有痛感。51潰瘍期Ⅲ度壓瘡(五)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)傷口52潰瘍期Ⅲ度壓瘡(五)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)淺度潰瘍期表現(xiàn)：表皮水泡擴(kuò)大、破潰，瘡面有黃色滲出液；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。53潰瘍期Ⅲ度壓瘡(五)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)壞死潰瘍期表現(xiàn)：

壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨面，膿液較多，壞死組織發(fā)黑，有臭味；嚴(yán)重者可引起膿毒敗血癥。54(一)壓瘡的定義(二)壓瘡發(fā)生的機(jī)制(三)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性的評(píng)估(四)壓瘡的預(yù)防(五)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)(六)壓瘡的治療與護(hù)理六、壓瘡的預(yù)防和護(hù)理55(六）壓瘡的治療與護(hù)理

瘀血紅潤(rùn)期I度壓瘡護(hù)理原則:

去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡進(jìn)展護(hù)理措施：增加翻身次數(shù)避免摩擦、剪切力保持皮膚的清潔干燥加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入促進(jìn)血液循環(huán)禁按摩56炎性浸潤(rùn)期Ⅱ度壓瘡（六）壓瘡的治療與護(hù)理護(hù)理原則:保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染

保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染。護(hù)理措施：未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂；大水泡可用注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無(wú)菌敷料包扎。已破潰的水泡應(yīng)消毒創(chuàng)面、包扎采用紅外線或紫外線照射57（六）壓瘡的治療與護(hù)理潰瘍期Ⅲ度壓瘡護(hù)理措施：清潔傷口換藥和包扎其他護(hù)理原則：解除壓迫，控制感染，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)無(wú)菌生理鹽水3％的過(guò)氧化氫溶液0.25％的醋酸溶液洗特制的薄膜、敷料覆蓋創(chuàng)面覆蓋浸有抗生素溶液或人血白蛋白溶液的紗布，涂上膠原酶油膏抗菌貼、中藥壓瘡包扎的主要原則保持傷口的濕潤(rùn)和傷口周圍皮膚的干燥。高壓氧療、高頻電療和直流電藥物離子導(dǎo)入、氦-氖激光照射手術(shù)清除壞死組織，行皮瓣移植58第二節(jié)活動(dòng)六壓瘡的預(yù)防與護(hù)理七患者的娛樂(lè)59七、患者的娛樂(lè)（一）患者娛樂(lè)的意義（二）患者娛樂(lè)活動(dòng)的種類（三）醫(yī)院中娛樂(lè)活動(dòng)的組織60

娛樂(lè)(entertainment)

是指?jìng)€(gè)體利用休閑時(shí)間從事的能夠促進(jìn)個(gè)體擺脫疲勞，振作精神的活動(dòng)。七、患者的娛樂(lè)61七、患者的娛樂(lè)（一）患者娛樂(lè)的意義1．滿足需要，減輕焦慮情緒2．增強(qiáng)對(duì)于健康的渴望3．增強(qiáng)自尊和自信心4．提供學(xué)習(xí)和交往的機(jī)會(huì)62七、患者的娛樂(lè)（一）患者娛樂(lè)的意義（二）患者娛樂(lè)活動(dòng)的種類（三）醫(yī)院中娛樂(lè)活動(dòng)的組織63七、患者的娛樂(lè)（二）患者娛樂(lè)活動(dòng)的種類

1．棋牌活動(dòng)象棋、圍棋、橋牌等。

2．拳操活動(dòng)太極拳、木蘭拳、氣功等。

3．團(tuán)體活動(dòng)晚會(huì)、猜謎等。

4．欣賞活動(dòng)唱歌、電影、電視等。

5．藝術(shù)活動(dòng)書法、繪畫、雕刻、插花等。64七、患者的娛樂(lè)（一