宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除日間手術(shù)臨床路徑（婦科）及表單VIP

宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除日間手術(shù)臨床路徑一、適用對象第一診斷為子宮內(nèi)膜息肉；子宮內(nèi)膜息肉樣增生（N84.001；N85.003），行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除日間手術(shù)。二、診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南—婦科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范—婦科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社），《婦產(chǎn)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）。（一）臨床表現(xiàn)：經(jīng)期延長，不規(guī)則陰道出血等，或無癥狀而體檢發(fā)現(xiàn)。（二）輔助檢查：B超，必要時MRI檢查。三、治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南—婦科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范—婦科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社），《婦產(chǎn)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）。（一）子宮內(nèi)膜息肉診斷成立。（二）患者有意愿積極手術(shù)。（三）患者一般情況良好，無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，能夠耐受手術(shù)。手術(shù)治療：宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)。四、標(biāo)準(zhǔn)住院日1天五、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)（一）第一診斷必須符合子宮內(nèi)膜息肉；子宮內(nèi)膜息肉樣增生診斷代碼（N84.001；N85.003）。（二）當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。六、術(shù)前準(zhǔn)備（一）必須的檢查項目：1、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。2、血型、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。3、心電圖及正位胸片。七、手術(shù)（一）麻醉方式：靜脈麻醉或靜脈吸入復(fù)合麻醉。（二）術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。（三）輸血：通常無需輸血。（四）病理：石蠟切片明確診斷。八、術(shù)后恢復(fù)（一）必須復(fù)查的檢查項目：根據(jù)患者癥狀體征而定。（二）術(shù)后用藥：抗菌藥物按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。九、出院標(biāo)準(zhǔn)（一）陰道少許出血或無明顯出血。（二）無腹痛、發(fā)熱等情況。（三）沒有需要住院處理的手術(shù)并發(fā)癥。十、變異及原因分析。出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，如子宮穿孔，子宮出血，水中毒等，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可導(dǎo)致住院時間延長和費(fèi)用增加。二、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除日間手術(shù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為子宮內(nèi)膜息肉；子宮內(nèi)膜息肉樣增生（N84.001；N85.003）行宮腔鏡子宮內(nèi)膜病損切除術(shù)；宮腔鏡子宮病損電切術(shù)；宮腔鏡子宮病損切除術(shù)（68.2915；68.2913；68.2917）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：1天時間住院第1日住院第2日主要診療工作上午病史采集，體格檢查，完成病歷書寫術(shù)前相關(guān)檢查上級醫(yī)師查看患者，制定治療方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備安排行宮腔鏡子宮內(nèi)膜病損切除術(shù)向患者和/或家屬交代病情，簽署手術(shù)知情同意書備皮，陰道擦洗標(biāo)本送病理檢查完成手術(shù)記錄及術(shù)后記錄觀察陰道出血情況陰道檢查完成病程記錄確定患者能否出院向患者交代出院注意事項、復(fù)查日期通知出院處開出院診斷書完成出院記錄及醫(yī)患溝通重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護(hù)理禁食水臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功、電解質(zhì)、血糖，感染性疾病篩查心電圖、胸部X光片術(shù)后4小時后口服抗菌藥物長期醫(yī)囑：二級護(hù)理普食臨時醫(yī)囑：通知出院出院帶藥（必要時）主要護(hù)理工作入院護(hù)理評估及宣教觀察患者一般狀況遵醫(yī)囑完成化驗檢查完成首次護(hù)理記錄觀察