第四章清熱劑新4犀角地

犀角地黃湯（《外臺秘要》）組成：★犀角一兩(水牛角代,30g)

生地黃八兩(24g)

芍藥三兩(12g)

牡丹皮二兩(9g)主治：熱入血分證。★身熱譫語，斑色紫黑，或吐血、衄血、便血、尿血，舌深絳起刺，脈數(shù)；或喜忘如狂，或漱水不欲咽，或大便色黑易解。主證病機分析：血分熱盛熱擾心神熱傷血絡蓄血瘀熱身熱譫語，舌深絳起刺。上：吐血、衄血。下：便血、尿血。外：斑色紫黑。喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解。病機：熱毒深陷血分，動血耗血。功用：清熱解毒，涼血散瘀?！锞?/p>

犀角——清心涼血解毒。臣生地(重用)——清熱涼血而滋陰，兼能止血。

既助犀角清血分之熱；又復已耗傷之陰血。佐赤芍藥、丹皮——清熱涼血，活血散瘀。

“入血就恐耗血動血，直須涼血散血?！?/p>

白芍：養(yǎng)血斂陰，助生地涼血泄熱，養(yǎng)血止血。

(血熱出血偏盛)

赤芍：清熱涼血，活血化瘀。(瘀熱偏盛)方解：特點：★

涼血與散瘀并用，以涼血解毒為重。

使熱清血寧而無耗血動血之慮，涼血止血又無冰伏留瘀之弊。臨床應用：辨證要點：各種出血，斑色紫黑，神昏譫語，身熱舌絳。治療溫熱病熱入血分證的基礎方。使用注意：陽虛失血，脾胃虛弱者忌用。臨證加減：

吐血：石膏、白及、三七；

衄血：黃芩、梔子、側柏葉、白茅根；

便血：地榆、槐花；

尿血：白茅根、小薊；皮下出血（紫癜）：紫草、仙鶴草、旱蓮草、茜草、大棗；蓄血：大黃、黃芩。犀角地黃湯與清營湯的比較：★相同點：均以犀角、生地為主，治熱入營血證。不同點：清營湯：在清熱涼血中配伍銀花、連翹等輕清宣透之品，寓有“透熱轉氣”之意，適用于邪初入營分尚未動血之證。犀角地黃湯：配伍芍藥、丹皮泄熱散瘀，寓有“涼血散血”之意，用治熱入血分，而見耗血、動血之證。

重點、難點

1.組成、主治、功效、方解。

2.配伍特點?！痉礁琛肯堑攸S芍藥丹，血熱妄行吐衄斑，喜忘如狂舌質絳，涼血散瘀解毒全。

思考題

1.本方與清營湯在主治證候、功用、配伍特點方面的比較。

2.如何理解葉天士所謂“入營猶可透熱轉氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血”？

“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，……入血就恐耗血動血，直須涼血散血?！?/p>

——葉天士（《外感溫熱篇》）案例蔣某，男，32歲。暑期中每日游泳。因之驕陽外襲，水濕內蘊。夏末秋初之際，漸發(fā)高熱，初因體健，尚不甚以為苦；一月后，漸漸疲憊，難以支持。脈浮按弦，重按細而數(shù)。舌絳苔黃。僅能食流質，尤喜冷飲。小溲短赤，大便日行而量少。予診為濕郁化熱，熱傳下焦，恐有傷絡便血之虞，擬犀角地黃湯加味。犀角1,5克(另煎分沖)生赤芍9克粉丹皮9克鮮生地15克鮮扁斛15克黑山梔9克淡芩4.5克赤苓9克青蒿9克天花粉9克。二劑后，果然大便下血，血色鮮紅，熱漸降，自感輕快。其脈浮按仍弦，而重按細數(shù)之象已退。仍以犀角地黃湯為主，加鮮石斛12克銀花炭9克地榆炭9克淡芩炭4.5克生甘草4.5克，并令多食鮮藕。(宋鞠芳醫(yī)案，錄自浙江省中醫(yī)研究所.1976.浙江中醫(yī)臨床經驗選輯.杭州:浙江省中醫(yī)研究所)[按]冒暑夾濕，蘊而化熱，恐傷絡動血，乃“伏其所主”，以犀角地黃湯加清熱祛暑利濕之品，惜未能控制病勢，藥后果大便下血。觀其征象屬熱傷血絡，未出當日之預計，故