麻醉手術(shù)前評估與決策

關(guān)于麻醉手術(shù)前評估與決策第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日今天討論的主要內(nèi)容總論麻醉手術(shù)前評估與決策的內(nèi)容、步驟醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估麻醉科自我醫(yī)療能力評估分論麻醉前禁食、禁飲問題麻醉前用藥的基本決策簡述幾個常見病理性因素的麻醉手術(shù)前決策

第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日Physicianvs.Surgeonvs.FilmStarn=12n=12n=6Height(cm)179.4172.6(175.1to184.0)(170.2to175.4)Goodlookingscore4.393.655.96第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日麻醉手術(shù)前的評估患方患者的病情風(fēng)險(xiǎn)和得益期望與價(jià)值觀評估醫(yī)方臨床技能醫(yī)療條件第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日麻醉手術(shù)前的決策對行動作出選擇，并對行動的內(nèi)容和實(shí)施作出規(guī)劃和準(zhǔn)備。最佳決策并非是完美決策，但它永遠(yuǎn)優(yōu)于隨意決策和經(jīng)驗(yàn)決策。

第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日評估的最終目標(biāo)減少并發(fā)癥與不良事件的發(fā)生率2給外科手術(shù)指征帶來最大容許度4減少圍術(shù)期死亡率31減少醫(yī)療糾紛33第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日基于循證醫(yī)學(xué)的術(shù)前評估與決策1醫(yī)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)與得益目前的最佳證據(jù)3病人和家屬價(jià)值觀愿望2醫(yī)生醫(yī)院的醫(yī)療條件手術(shù)及麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日案例男，89歲，既往患有“高血壓、冠心病、腦?！?，因患側(cè)股骨頸骨折，疼痛明顯，近期護(hù)理困難，家屬迫切要求行人工股骨頭置換術(shù)……手術(shù)或保守？擇期或延期？何種麻醉方式？何種圍術(shù)期處置？

第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日步驟初始評估探視信息最終評估大致了解病情，并以個人經(jīng)驗(yàn)判斷手術(shù)耐受性及麻醉方案復(fù)習(xí)病史、體檢、既往臨床檢查及新增檢查，并對檢查結(jié)果的有效性和有效程度進(jìn)行判斷整合患方的價(jià)值觀和愿望修正評估結(jié)果第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日評估初始評估：高危病人，麻醉及手術(shù)耐受性差探視信息：1，缺血型心臟病，心功能Ⅲ～Ⅳ級，圍術(shù)期心因性死亡率可能高達(dá)56%2，偏癱、高血壓及冠脈硬化等可使得危及生命的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)11%～22%最終評估：患者目前無法耐受手術(shù)，無麻醉方式可以選擇，建議先行內(nèi)科治療

第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估患者的風(fēng)險(xiǎn)因素評估麻醉醫(yī)師的風(fēng)險(xiǎn)評估醫(yī)療單位自我風(fēng)險(xiǎn)評估醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日患方面臨的不可變危險(xiǎn)因素醫(yī)療單位的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)與條件2特殊體質(zhì)4年齡因素31手術(shù)類型33第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日患方的病理性危險(xiǎn)因素高血壓、冠心病、充血性心力衰竭、心律失常、肺臟危險(xiǎn)因素、腦血管疾病、糖尿病、休克、血液病、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、重癥肌無力、肝功能障礙、腎衰竭、水電解質(zhì)及酸堿平衡障礙

第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日ASA體格情況評估

分級評估標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ健康病人Ⅱ輕度系統(tǒng)性疾病，無功能受限Ⅲ重度系統(tǒng)性疾病，有一定的功能受限Ⅳ重度系統(tǒng)性疾病，終身需要不間斷的治療Ⅴ瀕死病人，不論手術(shù)與否，在24小時內(nèi)不太可能存活第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估患者的風(fēng)險(xiǎn)因素評估麻醉醫(yī)師的風(fēng)險(xiǎn)評估醫(yī)療單位自我風(fēng)險(xiǎn)評估醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日麻醉醫(yī)師面對的人為風(fēng)險(xiǎn)病人手術(shù)醫(yī)師自己人為風(fēng)險(xiǎn)第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日風(fēng)險(xiǎn)來源于病人病人已知的及潛在的疾病病人的行為病人家屬的行為

第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日風(fēng)險(xiǎn)來源于手術(shù)醫(yī)師手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師的工作和諧程度手術(shù)醫(yī)師的責(zé)任心手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平

第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日風(fēng)險(xiǎn)來源于自己心理狀態(tài)和注意力：寧淺勿深的麻醉理念？麻醉風(fēng)險(xiǎn)意識：原則（著眼于病人的最終結(jié)果）麻醉醫(yī)師對本專業(yè)的理解：醫(yī)療整體敬業(yè)精神和責(zé)任心專業(yè)技術(shù)水平：果斷而不妄行

第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估患者的風(fēng)險(xiǎn)因素評估麻醉醫(yī)師的風(fēng)險(xiǎn)評估醫(yī)療單位自我風(fēng)險(xiǎn)評估醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日麻醉科應(yīng)有正確定位與內(nèi)涵現(xiàn)代麻醉學(xué)科是一門獨(dú)立的二級學(xué)科、一級臨床科室，它集中了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程及多種邊緣學(xué)科的知識，從而形成自身的理論與技術(shù)體系，是各手術(shù)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展的重要前提與支柱。為手術(shù)提供必需條件維護(hù)病人手術(shù)前、中、后的安全、無痛及防治并發(fā)癥RR及ICU的建立與管理急救與生命復(fù)蘇麻醉介入治療與疼痛診療麻醉學(xué)教育及科研工作

第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日麻醉科應(yīng)有健全的建制和編制所謂“麻醉手術(shù)科”、“手術(shù)麻醉科”，是混合建制麻醉與危重醫(yī)學(xué)科（DepartmentofAnesthesiaandCriticalCareMedicine）手術(shù)室作為一個護(hù)理單位在行政上接受麻醉科主任的領(lǐng)導(dǎo)建立麻醉護(hù)士編制

手術(shù)臺與專業(yè)人員的比例

縣綜合醫(yī)院1：1.5500床位以上的綜合醫(yī)院1：2

第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日麻醉科應(yīng)有齊全的管理制度麻醉前訪視、討論和小結(jié)制度麻醉藥品和器械的準(zhǔn)備、清理、消毒、領(lǐng)取、維修、管理制度各項(xiàng)記錄制度意外及并發(fā)癥的預(yù)防和報(bào)告制度麻醉后隨訪和總結(jié)制度工作質(zhì)量考核制度會診制度

第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日麻醉前禁食、禁飲應(yīng)該多長時間？近年來，術(shù)前禁食12h的傳統(tǒng)觀念已經(jīng)改變，因?yàn)檫@種方式不能確保胃部排空，而且可能造成患者不必要的脫水和應(yīng)激狀態(tài)目前成年患者無誤吸危險(xiǎn)因素的指標(biāo)：禁食固體食物8h禁飲2h麻醉前1-2h口服術(shù)前藥對特殊病人，如有活動性返流或胃腸道手術(shù)病人，更嚴(yán)格的限制是必要的。第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日麻醉前用藥的原因60%的病人對手術(shù)存在疑慮50%以上對手術(shù)恐懼31%～38%擔(dān)心手術(shù)有損健康或危害生命17%對麻醉存在恐懼12%顧慮術(shù)后疼痛、嘔吐難以忍受第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日麻醉前用藥的目的抑制皮層或皮層下，或大腦邊緣系統(tǒng)，產(chǎn)生意識松懈、情緒穩(wěn)定和遺忘效果。提高痛閾，阻斷痛刺激向中樞傳導(dǎo)，彌補(bǔ)某些麻醉方法本身的鎮(zhèn)痛不全。減少隨意肌運(yùn)動，減少氧耗，降低基礎(chǔ)代謝率，減少麻藥毒副反應(yīng)。減輕自主神經(jīng)應(yīng)激性，減少兒茶酚胺釋放，消弱腺體分泌活動，保證呼吸循環(huán)穩(wěn)定。第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日麻醉前用藥可能誘發(fā)的問題主要是呼吸循環(huán)過度抑制年齡（﹤1，﹥80）神志意識水平低下顱內(nèi)高壓缺氧呼吸道或肺疾患心臟瓣膜病或心衰第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日麻醉前應(yīng)用抗膽堿藥物的目的？

術(shù)前并非必須應(yīng)用抗膽堿藥，應(yīng)因人而宜應(yīng)用纖維喉鏡插管時，抑制唾液分泌極為重要

阿托品

東莨菪堿

胃長寧

心率增快

+++

+

++

抑制唾液分泌

+

+++

++

鎮(zhèn)靜遺忘

+

+++

—

CNS毒性

+

++

—

食管下括約肌松弛

++

++

++

第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日哪些情況最容易導(dǎo)致麻醉方案的臨時更改？胃返流胰島素依賴型糖尿病哮喘懷疑呼吸道不暢第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日何種程度的高血壓應(yīng)延期手術(shù)？

過去：認(rèn)為舒張壓14-14.6kPa（105-110mmHg）的患者需延期手術(shù)如今：對未經(jīng)控制的高血壓手術(shù)指征已有所放寬應(yīng)該：考慮的不是高血壓本身，而是高血壓的繼發(fā)性臟器功能損害是否嚴(yán)重

第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日高血壓程度的另一種分級

收縮壓↑、舒張壓↑收縮壓↑、舒張壓﹣收縮壓↑、舒張壓↓舒張壓↑、收縮壓↓舒張壓↑、收縮壓﹣舒張壓↑、收縮壓↑第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日脈壓！臨床上大于60mmHg是脈壓增大的指標(biāo)，代表了動脈硬化的程度目前認(rèn)為收縮壓的增高與冠心病、中風(fēng)及終極腎疾病的等級關(guān)系強(qiáng)于舒張壓發(fā)生中風(fēng)危險(xiǎn)：純收縮期高血壓＞雙期高血壓＞純舒張期高血壓＞正常血壓者（哥本哈根）脈壓大小是死亡風(fēng)險(xiǎn)的主要指標(biāo)第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日哪種高血壓更危險(xiǎn)？

收縮壓↑、舒張壓↑雙期高血壓收縮壓↑、舒張壓﹣單純收縮期高血壓收縮壓↑、舒張壓↓

偏態(tài)高血壓舒張壓↑、收縮壓﹣單純舒張期高血壓1234第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日術(shù)前復(fù)習(xí)高血壓病情

高血壓的病程愈長，全身臟器受累的程度愈重高血壓的程度：收縮壓？舒張壓？臟器受累與合并癥常發(fā)生于：心、腦、腎、眼高血壓的治療情況第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日高血壓病例

男性，45歲，因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”欲擇期在全麻下行LC術(shù)。入院后，反復(fù)測血壓170/95mmHg左右，自訴“體健”，否認(rèn)高血壓及其他系統(tǒng)疾患史，平日偶有“頭暈”，實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。

麻醉醫(yī)生乙：患者脈壓增高，且收縮壓較高，未經(jīng)控制，病史不詳，中青年高血壓更需引起重視，平素“頭暈”史可能為腦血管硬化所致，術(shù)中腹腔壓力驟增可致血壓較大幅度波動，手術(shù)并非緊急，建議控制血壓后擇期手術(shù)。

麻醉醫(yī)生甲：患者高血壓程度不嚴(yán)重，雖未經(jīng)控制，但無明確的繼發(fā)性臟器功能損害證據(jù)，LC手術(shù)并非高危，全麻下配合心血管活性藥物的使用可有效控制高血壓，可予擇期手術(shù)。

第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日高血壓患者麻醉前評估原則

在麻醉藥物、方法、設(shè)備、監(jiān)測條件及處理高血壓的藥物均有重大進(jìn)展的今天，不宜再根據(jù)血壓的高低來決定手術(shù)是否立即施行還是延期，具有一定的理論水平和臨床經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師，應(yīng)能妥善控制患者血壓，并重視術(shù)后的血壓管理。

評估手術(shù)部位、創(chuàng)傷大小、種類、時間評估重要生命臟器的合并癥評估術(shù)前高血壓為持續(xù)狀態(tài)或是暫時狀態(tài)評估自我技術(shù)水平與相應(yīng)的設(shè)備條件

第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日單純的心電圖ST-T改變?nèi)绾芜M(jìn)行決策？ST-T改變是麻醉手術(shù)前病人常見的心電圖改變ST-T改變雖然常見于心肌缺血、心絞痛病人，但心電圖上的ST-T改變只是非特異性心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn)在作出心肌缺血或“冠狀動脈供血不足”的心電圖診斷之前，必須結(jié)合臨床資料進(jìn)行鑒別診斷，也是進(jìn)一步?jīng)Q策的最重要一步第37頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日麻醉手術(shù)前應(yīng)將血糖控制在什么水平？目前尚沒有一致的意見，手術(shù)前血糖的高低在一定范圍內(nèi)與麻醉手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生沒有明顯的相關(guān)性重要的是高血糖在持續(xù)時間、術(shù)前是否采取了控制措施以及控制效果如何，同時，考慮是否伴有電解質(zhì)紊亂、酮癥酸中毒、低血容量或臟器功能障礙一般認(rèn)為，擇期手術(shù)病人空腹血糖應(yīng)該控制在8.3

mmol/L以下，最高不超過11.1

mmol/L，尿糖、尿酮體陰性第38頁，共41頁，2023年，2月20日，星期日如何界定麻醉手術(shù)前發(fā)熱病人是否延期手術(shù)？原因明確（如膿腫）的發(fā)熱即便在39℃以上，對麻醉與手術(shù)的安危并無實(shí)質(zhì)性影響對于原