呼吸系統(tǒng)疾病營養(yǎng)治療

呼吸系統(tǒng)疾病營養(yǎng)治療第1頁/共47頁呼吸系統(tǒng)疾病是我國常見病呼吸系統(tǒng)疾病占內(nèi)科疾病的1/4，在城市的發(fā)病率占第四位，在農(nóng)村則占第一位，死亡率據(jù)高不下。肺癌、支氣管哮喘發(fā)病率明顯增高，慢阻肺發(fā)病居高不下，肺結(jié)核發(fā)病又有增高趨勢愛滋病的主要死亡原因?yàn)榉尾扛腥?，尤卡氏肺囊蟲肺炎，SARS疫情的發(fā)生等表明呼吸系統(tǒng)危害仍很大。第2頁/共47頁空氣呼吸道肺泡肺毛細(xì)血管肺靜脈左心動脈肺動脈右心靜脈毛細(xì)血管組織細(xì)胞呼吸過程的三個連續(xù)環(huán)節(jié)肺呼吸肺換氣外呼吸氣體運(yùn)輸內(nèi)呼吸O2CO2O2CO2第3頁/共47頁吸煙是小環(huán)境的主要污染源，吸煙與慢性支氣管炎和肺癌關(guān)切。外界環(huán)境中的有機(jī)或無機(jī)粉塵，包括各種微生物、異性蛋白過敏原、塵粒及有害氣體等皆可吸入呼吸道肺部引起各種病害。外源性致敏原引起的哮喘及變應(yīng)性肺泡炎；吸入生產(chǎn)性粉塵所致的塵肺，以矽肺、煤矽肺和石棉肺最為多見；吸入水溶性高的二氧化硫、氯、氨等刺激性氣體會發(fā)生急、慢性呼吸道炎和肺炎，而吸入低水溶性的氮氧化合物、光氣、硫酸二甲酯等氣體，損害肺泡和肺毛細(xì)血管發(fā)生急性肺水腫。多種慢性疾病引起的肺部損害。如左心衰等。呼吸系統(tǒng)疾病的病因第4頁/共47頁呼吸系統(tǒng)病人營養(yǎng)不良的原因和影響能量－蛋白質(zhì)攝入不足能量需要增加高分解狀態(tài)胃腸功能紊亂營養(yǎng)素丟失增加呼吸短促、困難；膈肌下降腹內(nèi)壓升高；呼吸機(jī)患者CO2潴留、藥物、肺動脈高壓等引起胃粘膜充血、水腫；其它膿腫引流、抽取胸水等可引起氮丟失氣道阻力增加、呼吸耗能增加、營養(yǎng)不良者能量消耗更高。氣管切開、感染、創(chuàng)傷、緊張、恐懼、各種治療措施等其它因素年齡、咀嚼功能、飲酒、組織供血量減少影響營養(yǎng)素供給第5頁/共47頁營養(yǎng)不良對呼吸系統(tǒng)的影響呼吸肌結(jié)構(gòu)和肺功能肺功能結(jié)構(gòu)變化通氣驅(qū)動力肺防御功能蛋白質(zhì)攝入不足→膈肌和肋間肌蛋白質(zhì)減少→收縮力下降呼吸中樞對低氧的反應(yīng)性下降，影響代償通氣。肺泡表面活性物質(zhì)減少、肺力學(xué)結(jié)構(gòu)改變、肺抗氧化防御系統(tǒng)削弱、蛋白分解速率增加、肺修復(fù)功能下降、氣管切口處容易滲血、潰瘍。其它因素電解質(zhì)濃度異常影響呼吸肌功能如低鈣、低磷、低鎂、低鉀血癥細(xì)胞和體液免疫功能下降→易感染→加重呼吸困難。第6頁/共47頁呼吸商呼吸商(RespiratorgQuotient,RQ)：大量營養(yǎng)物質(zhì)如蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物轉(zhuǎn)化為能量的過程中，氧被消耗，并生成C02。二氧化碳生成量和氧耗量之比稱為呼吸商(RQ)。由碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)生成的RQ分別為1.0，0.7和0.8。在氧耗量一定的情況下，碳水化合物代謝而產(chǎn)生的C02多于脂肪或蛋白所產(chǎn)生的C02，脂肪代謝產(chǎn)生的RQ最低，通常混合食物的RQ為0.85。第7頁/共47頁肺炎第8頁/共47頁臨床癥狀潛伏期1~2天。發(fā)病急劇、常有寒顫、發(fā)熱、胸痛、咳嗽、血痰等癥狀第9頁/共47頁飲食治療高熱能：2000~2400kcal，適當(dāng)限制脂肪，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，每天50~60g為宜?？山o予牛奶、豆制品、蛋類及瘦肉等。足量礦物質(zhì)：新鮮蔬菜水果以補(bǔ)充礦物質(zhì)，給予含鐵、銅、鈣豐富的食物，如動物的肝、心、腎、蛋及芝麻醬、豬肉、蝦皮、奶制品等。飲食選擇：清淡半流質(zhì)，少量多餐，忌堅(jiān)硬、含纖維高的、有刺激性的食物，禁食生蔥、大蒜、洋蔥等有刺激性食品你，以免加重癥狀。多吃有清熱止咳化痰作用的水果。保證水分供給，以防加重癥狀。第10頁/共47頁支氣管炎由炎癥引起的呼吸道疾病急性型通常發(fā)生在感冒或流感之后，可有咽痛、鼻塞、低熱、咳嗽及背部肌痛。慢性型常因吸煙所致，可有呼吸困難、喘鳴、陣發(fā)性咳嗽和粘痰。慢性支氣管炎可發(fā)展為慢性肺氣腫。第11頁/共47頁飲食營養(yǎng)影響蛋白質(zhì)：病程長，反復(fù)發(fā)作，消耗增多。蛋白質(zhì)不足會影響粘膜修復(fù)、體內(nèi)抗體和免疫細(xì)胞形成。維生素：維生素A和C能增強(qiáng)支氣管粘膜上皮細(xì)胞的防御能力，維持黏液分泌和纖毛活動。吸煙的影響：吸煙與慢性支氣管炎發(fā)生密切相關(guān)，每天吸煙20支的人罹患慢性支氣管炎的危險性為不吸煙的10倍。第12頁/共47頁飲食治療飲食調(diào)整：平衡飲食，少量多餐易于消化，蛋白質(zhì)供給量為1.2~1.5g/kg體重，以動物蛋白和大豆蛋白為主。適量限奶類制品：奶制品會使痰夜變稠，使感染加重。不食用奶制品時，應(yīng)注意補(bǔ)鈣1000mg。補(bǔ)充維生素：增強(qiáng)免疫功能，減輕感染癥狀，促進(jìn)粘膜修復(fù)。增加液體攝入量：利于痰夜稀釋，保持氣管通暢，每天2000ml。第13頁/共47頁忌刺激性食物：過冷、過熱或其他有刺激性食物，可刺激氣管粘膜，引起陣發(fā)性咳嗽，可盡量避免。、咀嚼障礙可給予軟食，便于咀嚼和吞咽。食譜在無渣半流飲食基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，避免奶制品，注意鈣、維生素A和維生素C的補(bǔ)充，增加液體量供給。第14頁/共47頁

慢性阻塞性肺疾病COPD第15頁/共47頁慢性阻塞性肺疾病(COPD)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以肺通氣受限為特征的呼吸道疾病，COPD常見于兩類疾病，即由于肺泡結(jié)構(gòu)改變（肺氣腫）限制氣體的流動或／和慢性支氣管炎導(dǎo)致小氣道狹窄。當(dāng)慢支和肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時，即診斷為COPD。第16頁/共47頁體重下降是COPD病人常見的臨床表現(xiàn)，其發(fā)生率為19％~74％。尤其合并急性呼吸衰竭的COPD病人，出現(xiàn)體重下降和血漿蛋白含量降低的可能性更多。病人的代謝率增高，能量消耗增加，但同時營養(yǎng)攝入減少并有無效的能量代謝。脂肪組織與無脂組織群的喪失明顯并伴有相應(yīng)的功能損害，表明COPD病人對于體重降低的適應(yīng)性較差，這些病理生理改變與其它疾病有所不同。存在蛋白質(zhì)一能量營養(yǎng)不良的COPD病人其肺炎，呼吸衰竭和ARDS的發(fā)生率增加。第17頁/共47頁病因有：吸煙；環(huán)境因素如大氣污染、各種礦物粉塵（矽、煤塵）、化學(xué)煙霧（SO2、NO2）和有機(jī)塵埃（棉塵、大麻）等；感染：反復(fù)呼吸道感染亦為重要原因；蛋白酶—抗蛋白酶失衡：a1-抗胰蛋白酶缺乏；個體因素（植物神經(jīng)功能失調(diào)）第18頁/共47頁流行病學(xué)特點(diǎn)：據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，慢阻肺在全球疾病死亡原因當(dāng)中，次于心臟病、腦血管病和急性肺部感染，與艾滋病一起并列第四位。在全球范圍內(nèi)，受COPD困擾的患者多達(dá)6億，每年可導(dǎo)致275萬人死亡。預(yù)計(jì)到2020年，慢阻肺所造成的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將在各種疾病中排到第四位。在我國，慢性呼吸道疾病是城市的第四位死亡原因，在農(nóng)村則為第一位，其中COPD占60％。我國每年COPD患者總?cè)藬?shù)可達(dá)2700萬。第19頁/共47頁COPD營養(yǎng)代謝特點(diǎn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)20％～60％，根本原因是高代謝狀態(tài)下能量消耗大于攝入能量，病情越嚴(yán)重基礎(chǔ)能量消耗越高，體重下降速度越快。呼吸能量儲備減少，肌肉萎縮，組織缺氧，呼吸功能衰竭。COPD患者因肺部慢性炎癥，蛋白分解加速，導(dǎo)致蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良，并且COPD患者營養(yǎng)不良呈持續(xù)發(fā)展。第20頁/共47頁感染增加能量消耗，多種炎癥因子增加蛋白質(zhì)分解，免疫功能低下，造成惡性循環(huán)。COPD患者在長期病程中易發(fā)生并發(fā)癥，如急性呼吸道感染，甚至發(fā)生呼吸衰竭。呼衰的病人常用皮質(zhì)激素類控制感染和減輕癥狀，激素對蛋白質(zhì)合成有抑制作用，也加速呼吸肌的萎縮和降低肌肉的耐力。胃腸道消化吸收功能障礙，易發(fā)生多種營養(yǎng)素缺乏病。第21頁/共47頁營養(yǎng)補(bǔ)充的原則應(yīng)對呼吸衰竭病人進(jìn)行營養(yǎng)評價，測定多個參數(shù)以判斷病人以判斷病人的營養(yǎng)狀態(tài)，并由此對其預(yù)后的高危因素做出判斷。營養(yǎng)支持途徑選擇：呼吸衰竭病人的胃腸道功能常是正常的。如無其它臨床情況和并發(fā)癥存在，均適宜通過口服或管飼方法以改善其營養(yǎng)狀態(tài)(1)口服可促進(jìn)消化腺的分泌，有助于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收；(2)直接提供腸粘膜所需的營養(yǎng)物質(zhì)，維護(hù)其功能；(3)在重癥COPD病人中可減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

口服飲食量很難滿足其營養(yǎng)需要考慮給予管飼腸內(nèi)營養(yǎng)。當(dāng)胃腸功能障礙或無法接受腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持。

第22頁/共47頁腸內(nèi)營養(yǎng)支持實(shí)施中，應(yīng)注意避免消化液的誤吸。急性期在給予抗感染、通暢氣道、氧療、糾正酸堿平衡、水電解質(zhì)紊亂，糾正心肺功能等綜合治療基礎(chǔ)上并配合采用營養(yǎng)療法即每日基礎(chǔ)能量。必要時可以通過靜脈供給熱量，采用復(fù)方氨基酸、脂肪乳、白蛋白等靜滴，療程2周左右。然后逐漸采用交替靜脈輸注脂肪乳、復(fù)方氨基酸并配合飲食療法。第23頁/共47頁COPD與營養(yǎng)供給脂肪氧化的呼吸商(RQ)較低(為0.7)，氧化后CO2產(chǎn)生量較少。營養(yǎng)支持時以脂肪提供50％的非蛋白質(zhì)熱量，有助于減少C02的產(chǎn)生。中等量營養(yǎng)支持時，由于C02產(chǎn)生較少，對分鐘通氣量和RQ的影響也較小。應(yīng)用時根據(jù)病情調(diào)整非蛋白質(zhì)熱量中碳水化合物與脂肪的用量與比例。對急性呼衰和COPD病人采用高脂配方腸內(nèi)營養(yǎng),有助于降低PaC02、氧耗量和RQ值，可縮短機(jī)械通氣時間，但對于臨床預(yù)后的改善尚不明顯。第24頁/共47頁每日能量＝BEE×活動系數(shù)×體溫系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)活動系數(shù)：臥床1.2，下床輕度活動1.25，正常活動1.3。體溫系數(shù)：38℃取1.1，39℃取1.2，40℃取1.3，41℃取1.4。應(yīng)激系數(shù)：體溫正常1.0，發(fā)熱1.3。能量需要也可以按30～35kcal/kg供給，脂肪比例可以大于30％，最高可達(dá)40％，呼吸衰竭病人最高可達(dá)50％。礦物質(zhì)和微量元素，以及維生素可按正常人DRIs供給。COPD與營養(yǎng)供給第25頁/共47頁COPD與營養(yǎng)供給慢阻肺病人蛋白質(zhì)需要量為每天1.0g/kg左右，如發(fā)生急性呼吸衰竭人工通氣者，蛋白質(zhì)供給量需增加20％～50％。也可以根據(jù)24h尿素氮的排出量來評價其分解代謝的情況及能量需要。過量蛋白質(zhì)可增加氧耗，以及增加呼吸中樞對低氧和高碳酸血癥的反應(yīng)，增加通氣負(fù)荷，因此不宜過高。糖類：不宜過快或過量攝入葡萄糖，可引起高血糖，同時、滲透性利尿、妨礙脂肪動員、增加CO2產(chǎn)量。同時高血糖刺激胰島素釋放，促使葡萄糖和磷酸結(jié)合進(jìn)入骨骼肌和肝臟，引發(fā)或進(jìn)一步加重低磷血癥，加重呼吸困難。脂肪：減少高葡萄糖負(fù)荷，節(jié)氮效應(yīng)、減少氧耗。適宜比例：糖：45～50％，蛋白質(zhì)20％，脂肪35％～40％，第26頁/共47頁

呼吸窘迫綜合癥ARDS第27頁/共47頁呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是一種急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。其病理基礎(chǔ)是由多種炎性細(xì)胞介導(dǎo)的肺臟局部炎癥反應(yīng)和炎癥反應(yīng)失控所致的肺毛細(xì)血管損傷。肺微血管通透性增高→肺泡通氣功能下降，可伴有肺間質(zhì)纖維化。常繼發(fā)于膿毒癥和全身性炎癥反應(yīng)，花生四烯酸代謝產(chǎn)生的前列腺素、白介素等炎癥介質(zhì)以及一氧化氮(NO)在急性肺損傷發(fā)生中起著重要作用。第28頁/共47頁ARDS的特征是嚴(yán)重低氧血癥、肺臟的廣泛浸潤和肺順應(yīng)性的下降。低氧血癥的程度以氧合指數(shù)（PaO2／FIO2）為判斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)PaO2／FIO2<200mmHg則可診斷為ARDS。臨床表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥，x線顯示雙肺彌漫性浸潤影。血?dú)鈾z查，PaO2(動脈血氧分壓)低于8.00kPa(60mmHg)，PaC02早期可因過度通氣而低于正常，晚期肺功能進(jìn)一步損害時，高于6.67kPa(50mmHg)。本病發(fā)病急驟，如不能早期發(fā)現(xiàn)采取有效機(jī)械呼吸和呼氣末正壓治療，則預(yù)后較差，病死率較高。第29頁/共47頁

營養(yǎng)代謝變化由于患者處于全身炎癥性反應(yīng)狀態(tài)，各種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的作用導(dǎo)致高能量消耗，蛋白質(zhì)分解呈高分解狀態(tài)，以及患者因進(jìn)食困難，能量攝入不足，使機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。蛋白質(zhì)的嚴(yán)重分解及合成下降導(dǎo)致呼吸肌功能受損和內(nèi)臟蛋白降低。營養(yǎng)不良對病人的呼吸功能有明顯影響。呼吸肌肌力的受損使呼吸驅(qū)動力及對缺氧的反應(yīng)力下降，由此可造成脫機(jī)困難。此外，由于免疫機(jī)能的降低可導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染，并進(jìn)一步加重呼吸衰竭。第30頁/共47頁碳水化合物代謝異常，表現(xiàn)為肝糖原異生增強(qiáng)，若飲食和營養(yǎng)支持治療中補(bǔ)充過量碳水化合物，尤其是使用糖皮質(zhì)激素類藥物，會出現(xiàn)高血糖癥，并導(dǎo)致體內(nèi)CO2產(chǎn)生過多，加重呼吸負(fù)荷和相應(yīng)呼吸困難癥狀?；颊咛幱诙嗯K器衰竭或休克狀態(tài)，則脂肪不能充分利用而在體內(nèi)堆積形成脂肪肝和易發(fā)生酮癥等。第31頁/共47頁營養(yǎng)支持的途徑和方法ARDS病人由于胃腸道功能紊亂，此時，常使用腸外營養(yǎng)來進(jìn)行營養(yǎng)支持。如果胃腸功能允許，可同時進(jìn)行胃腸道營養(yǎng)補(bǔ)充，盡可能保護(hù)胃腸道功能。ARDS病人營養(yǎng)支持時的基本目標(biāo)：保證適當(dāng)?shù)?、但不能過多的能量儲藏；盡可能建立正氮平衡；提供適當(dāng)?shù)木S生素、礦物質(zhì)和脂肪；供給適當(dāng)?shù)囊后w量。第32頁/共47頁能量需要：ARDS病人的總能量消耗等于基礎(chǔ)能量消耗（basicenergyexpenditure，BEE)加上進(jìn)食、寒顫所致的產(chǎn)熱作用、活動和應(yīng)激反應(yīng)等情況下的能量消耗之總和。危重癥患者中因進(jìn)食和寒顫所致的產(chǎn)熱作用而引起的能量消耗較少，可忽略。可用下列公式作計(jì)算：TEE=BEE×應(yīng)激因素。應(yīng)激因素與體溫、活動、應(yīng)激等有關(guān)。一般1.2～1.4。第33頁/共47頁營養(yǎng)素構(gòu)成能量C：45％，P：20％，脂肪：35％。注意補(bǔ)充維生素和微量元素。靜脈營養(yǎng)時輸注速度不宜過快，以免加重呼吸困難。對從血流動力學(xué)角度要求限制液體入量的ARDS病人，應(yīng)使用限制液體的營養(yǎng)配方。ARDS與炎性細(xì)胞因子相關(guān)(如IL-1，IL-6和IL-8)，某些添加ω-3脂肪酸和抗氧化劑的高脂膳食具有下調(diào)炎癥反應(yīng)的作用。這對于早期ARDS病人可能是有益的。呼吸衰竭病人營養(yǎng)支持時補(bǔ)充磷制劑顯得十分重要。正常的膈肌收縮有賴于足夠量的磷，因此對于肺部疾病或急性呼吸衰竭病人要特別注意體內(nèi)磷的平衡狀態(tài)。合并低磷血癥的危重病人住院的時間與機(jī)械通氣支持時間均明顯延長。第34頁/共47頁營養(yǎng)的免疫增強(qiáng)功能

近來發(fā)現(xiàn)，改變營養(yǎng)物質(zhì)的組成成分可以促進(jìn)免疫系統(tǒng)的功能，尤其在高代謝狀態(tài)的病人中特別明顯?，F(xiàn)在已對幾種特殊的營養(yǎng)物質(zhì)作了研究，如谷氨酰胺(glutamine)、精氨酸(arginine)和n-3脂肪酸(omega3fattyacids)。第35頁/共47頁

機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)支持第36頁/共47頁機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)支持急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性發(fā)作的病人常需機(jī)械輔助通氣，這些病人因氣管插管、氣管切開或病情危重、神志不清等因素，大多不能進(jìn)食，因此營養(yǎng)支持是必不可少的，應(yīng)結(jié)合病情選擇腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持。機(jī)械通氣病人由于常伴有發(fā)熱、感染等因素，多處于高代謝負(fù)氮平衡狀態(tài)，在此階段，三大要素的代謝發(fā)生了較大變化。在碳水化合物代謝方面，由于應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺素等分泌增加，造成胰島素相對分泌不足，表現(xiàn)在病人血糖升高，而組織細(xì)胞對葡萄糖的利用能力降低；第37頁/共47頁機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)支持在脂肪代謝方面，當(dāng)碳水化合物代謝出現(xiàn)障礙時，機(jī)體本應(yīng)優(yōu)先分解脂肪作為主要能源，但事實(shí)上體內(nèi)脂肪分解和細(xì)胞利用脂肪酸的過程均較正常情況有所降低，因此機(jī)體只有通過蛋白質(zhì)不斷分解，為重要臟器如大腦、心臟等提供必要的能量。在這種復(fù)雜狀態(tài)下，利用Hanis-Benedict方程或其它方法計(jì)算出的BEE，不能真正反映出機(jī)體實(shí)際熱量?；A(chǔ)能量消耗BEE:Harris－Benedict方程式(kcal；×4.184為KJ)：男：BEE＝66.47＋13.75W(kg)+5.0H(cm)－6.75A

女：BEE＝665.09＋9.56W(kg)+1.85H(cm)－4.67A

嬰兒：BEE＝22.10＋31.05W(kg)+1.16A第38頁/共47頁能量需要靜息能量消耗REE(kcal;

廣州呼吸病研究所估算):REE=BEE+0.12(T-37)+575;實(shí)際熱能需要AEE(kcal;

廣州呼吸病研究所估算):

考慮到病人每日要付出因疾病(如劇烈的嗆咳、寒顫等)、常規(guī)護(hù)理、體檢、胸部物理活療及校正營養(yǎng)不良等項(xiàng)能量消耗，額外再補(bǔ)充0.65BEE,

即：

AEE=BEE+0.12(T-37)+0.65BEE+575實(shí)際上，由于機(jī)械通氣病人常合并有嚴(yán)重肺部感染、休克、多臟器功能衰竭等情況，其能量代謝較為復(fù)雜，臨床上不能單憑某一公式來確定．每日能量，而應(yīng)在營養(yǎng)治療中，根據(jù)氮平衡測定結(jié)果，對熱量供給量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。第39頁/共47頁機(jī)械通氣患者營養(yǎng)物質(zhì)供給途徑機(jī)械通氣病人營養(yǎng)以胃腸道供給為首選。可通過放置胃管或十二指腸管進(jìn)行。胃管有可