高尿酸血癥與痛風(fēng)未來(lái)的第四高

高尿酸血癥與痛風(fēng)未來(lái)的第四高第1頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日痛風(fēng)、高尿酸血癥正來(lái)勢(shì)洶洶！第2頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日朱深銀,周遠(yuǎn)大,杜冠華,醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)2006年8月第25卷第8期·803-805；邵繼紅,徐耀初,莫寶慶,等.《痛風(fēng)與高尿酸血癥的流行病學(xué)研究進(jìn)展》.疾病控制雜志,2004,8(2):152-154.我國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升目前中國(guó)高尿酸血癥患者達(dá)1.2億，痛風(fēng)患者約1700萬(wàn)！痛風(fēng)發(fā)病率中國(guó)高尿酸血癥和痛風(fēng)發(fā)病率2.0%第3頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日高尿酸血癥的危害沉積于關(guān)節(jié)刺激血管壁動(dòng)脈粥樣硬化沉積于腎臟痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石損傷胰腺B細(xì)胞關(guān)節(jié)變形尿毒癥冠心病/高血壓糖尿病痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎高血壓、高血糖、高血脂高尿酸第4頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日痛風(fēng)與多種疾病密切相關(guān)美國(guó)第三次國(guó)家營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查研究了全美痛風(fēng)患者和高尿酸血癥患者后發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)患者更加容易發(fā)生心梗和心衰，并且高尿酸明顯增加高血壓、糖尿病、腦中風(fēng)、腎病、心肌梗死和心衰等疾病的患病率。痛風(fēng)與疾病患病率患病率（%）第5頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日痛風(fēng)患者血尿酸水平越高，心血管風(fēng)險(xiǎn)越大入選7443名正常對(duì)象，調(diào)查其尿酸水平和痛風(fēng)發(fā)病以及已知痛風(fēng)患者和并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系，結(jié)果顯示痛風(fēng)患者血尿酸水平越高，其糖尿病、心衰、高血壓、心梗以及肥胖的發(fā)生率也越高。AnnRheumDis2008;67:960–966.第6頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日痛風(fēng)增加腎病患者死亡率長(zhǎng)期以來(lái)腎功能不全和痛風(fēng)都有著密切聯(lián)系，腎衰竭可導(dǎo)致25%痛風(fēng)患者死亡1。根據(jù)美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)一項(xiàng)對(duì)259,209重度腎病患者的調(diào)查顯示，透析首年痛風(fēng)發(fā)病率為5%，5年內(nèi)為15.4%；痛風(fēng)能使腎病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.49倍（P＜0.001），是最主要的危險(xiǎn)因素2。1.CleveClinJMed.2008;75(suppl5):S13-S16.2.JAmSocNephrol2008;19:2204–2210.第7頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2023/3/8尿酸的產(chǎn)生和清除第8頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日血尿酸水平升高的原因尿酸生成過(guò)多尿酸排泄障礙外源性嘌呤內(nèi)源性嘌呤飲食限制別嘌呤醇腎衰苯溴馬隆腎小管尿酸加入血清尿酸第9頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

血尿酸水平

正常值范圍高尿酸血癥

umol/L(mg/ld)umol/L(mg/ld)男性150-380（2.4-6.4)>420(7)女性更年期前100-300(1.6-5.0)>357(6)

更年期后同男性同男性

不同人群的尿酸正常值范圍不同（多用均數(shù)+2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）男性尿酸水平比女性高約5%-12%的高尿酸血癥患者最終發(fā)展為痛風(fēng)尿尿酸3.57mmol(600mg)(注意關(guān)注）第10頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日高尿酸血癥約1/10發(fā)展到痛風(fēng)高尿酸血癥影像發(fā)現(xiàn)尿酸沉積而患者沒(méi)有癥狀第11頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日尿酸排泄不良高尿酸血癥過(guò)度生成尿酸

結(jié)晶形成

微晶釋放

炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)

痛風(fēng)發(fā)作痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制McLeanL,etal.

Rheumatology.

5thed.Philadelphia,PA:MosbyElsevier;2011:1841-1857.第12頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日尿酸是痛風(fēng)發(fā)作的根本原因!

高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)研究證實(shí):血尿酸≥600mmol/L（10mg/dL）時(shí)痛風(fēng)的發(fā)生率為30.5%血尿酸<420mmol/L（7mg/dL）時(shí)痛風(fēng)的發(fā)生率僅為0.6%高尿酸血癥的程度與痛風(fēng)的發(fā)作年齡密切相關(guān):血尿酸<420mmol/L（7mg/dL）時(shí)痛風(fēng)發(fā)作的平均年齡為55歲血尿酸≥540mmol/L（9mg/dL）時(shí)發(fā)作的平均年齡為39歲第13頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2023/3/8

雙源CT（DECT）

骨、周?chē)浗M織尿酸鹽沉積/痛風(fēng)的新型診斷手段第14頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

雙源CT(DECT)：兩套X射線球管系統(tǒng)(80和140kV)同步螺旋掃描，獲得兩組掃描解剖區(qū)域的圖像，通過(guò)不同組織的X線衰減特性來(lái)顯示尿酸鹽（MSU）結(jié)晶、含鈣成分、軟組織等

Radiographics,2011,31(5):1365-1375,1376-1377MSU結(jié)晶鈣軟組織雙源CT（DECT）第15頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2023/3/8確診痛風(fēng)患者：DECT和其它影像學(xué)表現(xiàn)比較

對(duì)于還未出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形時(shí)，DECT更有利于鑒別痛風(fēng)！第16頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第17頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2023/3/8DECT診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床分析近2周發(fā)作過(guò)單關(guān)節(jié)腫或(和)痛患者17例。13例為痛風(fēng)患者，對(duì)照組為4例非痛風(fēng)患者病變關(guān)節(jié)雙能CT檢查。痛風(fēng)患者發(fā)現(xiàn)33處有尿酸鹽結(jié)晶。而對(duì)照組4例非痛風(fēng)患者雙能CT均為陰性結(jié)果。結(jié)論：關(guān)節(jié)腫痛部位與尿酸鹽結(jié)晶沉積部位一致。雙能CT可以清晰顯示尿酸鹽結(jié)晶。在鑒別診斷不明原因單關(guān)節(jié)腫痛方面有很好的價(jià)值。第18頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2023/3/8DECT對(duì)降尿酸治療療效的評(píng)估第19頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前多采用1977年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷關(guān)節(jié)液中有尿酸鹽結(jié)晶或痛風(fēng)石或如下12條中的6條>1次急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1天內(nèi)關(guān)節(jié)炎癥達(dá)高峰單關(guān)節(jié)炎發(fā)作關(guān)節(jié)發(fā)紅MTPJ1腫脹或疼痛單側(cè)MTPJ1發(fā)作單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作可疑痛風(fēng)石高尿酸血癥（HUA）X線上有不對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹X線片有不伴骨糜爛的骨皮質(zhì)下囊腫炎癥發(fā)作期滑液培養(yǎng)陰性WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20:895-900金標(biāo)準(zhǔn)(確診項(xiàng)）第20頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日EULAR關(guān)于痛風(fēng)的診斷建議(一)

建

議推薦力度和95%CI1.關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí),表現(xiàn)為快速發(fā)生的嚴(yán)重疼痛、腫脹和壓痛,6-12小時(shí)達(dá)高峰,尤其是皮膚表面發(fā)紅,雖對(duì)痛風(fēng)診斷無(wú)特異性,但高度提示晶體性炎癥88(80~96)2.有典型的痛風(fēng)(如復(fù)發(fā)性痛風(fēng)足),單純臨床診斷應(yīng)是準(zhǔn)確的,但未證實(shí)晶體的存在不能確診痛風(fēng)95(91~98)3.滑液或痛風(fēng)石吸取物中證實(shí)有尿酸鹽結(jié)晶可確診痛風(fēng)96(93~100)4.對(duì)不能確診的炎性關(guān)節(jié)炎,均推薦在其滑液中常規(guī)找尿酸鹽結(jié)晶90(83~97)5.無(wú)癥狀性關(guān)節(jié)內(nèi)證實(shí)有尿酸鹽結(jié)晶可確診痛風(fēng)間歇期84(78~91)ZhangW,etal.AnnRheumDis,2006,65:1301-1311

第21頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

建

議推薦力度和95%CI6.痛風(fēng)與敗血癥可同時(shí)存在,故懷疑化膿性關(guān)節(jié)炎時(shí),即使證實(shí)有尿酸鹽晶體存在,也應(yīng)行革蘭染色和滑液培養(yǎng)93(87~99)7.作為痛風(fēng)最重要的危險(xiǎn)因素,血尿酸的高低不能證實(shí)或排除痛風(fēng),因不少的高尿酸血癥者不發(fā)展為痛風(fēng),而在痛風(fēng)急性發(fā)作期,血尿酸水平可正常95(92~99)8.某些痛風(fēng)患者,尤其是有家族史的年輕痛風(fēng)患者(年齡小于25歲的發(fā)作者)或有腎結(jié)石者,應(yīng)行腎臟尿酸分泌測(cè)定72(62~81)9.雖然放射線有助于鑒別診斷,且可顯示慢性痛風(fēng)的典型特征,但對(duì)早期或急性痛風(fēng)的確診無(wú)幫助86(79~94)10.應(yīng)評(píng)估痛風(fēng)和相關(guān)并發(fā)癥包括代謝綜合癥(肥胖、高脂血癥、高血糖、高血壓)的危險(xiǎn)因素93(88~98)EULAR關(guān)于痛風(fēng)的診斷建議(二)ZhangW,etal.AnnRheumDis,2006,65:1301-1311

第22頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日中國(guó)指南關(guān)于痛風(fēng)的診斷急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷：目前多采用1977年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。同時(shí),應(yīng)與蜂窩織炎、丹毒、感染化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)等相鑒別。間歇期痛風(fēng)的診斷：有賴(lài)于既往急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作的病史及高尿酸血癥。慢性期痛風(fēng)的診斷：皮下痛風(fēng)石多于首次發(fā)作10年以上出現(xiàn)，是慢性期標(biāo)志。反復(fù)急性發(fā)作多年，受累關(guān)節(jié)腫痛等癥狀持續(xù)不能緩解，結(jié)合骨關(guān)節(jié)的x線檢查及在痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)MSU晶體，可以確診。2011年中國(guó)原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2011,6,16（6）：410-413第23頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日痛風(fēng)臨床分期無(wú)癥狀高尿酸血癥期急性發(fā)作期間歇期慢性痛風(fēng)石病變期第24頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日痛風(fēng)急性發(fā)作的處理原則盡最大可能、快速、高效控制發(fā)作不用藥物等待其自限以及局部外用NSAIDs均不足取藥物越早治療效果越好在發(fā)作24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始，秋水仙堿初始治療應(yīng)爭(zhēng)取在36小時(shí)以?xún)?nèi)正在進(jìn)行的降尿酸治療不應(yīng)中斷即急性發(fā)作時(shí)繼續(xù)已有的降尿酸藥物，不要停止降尿酸治療加強(qiáng)患者健康教育，開(kāi)始自我治療指導(dǎo)患者自我治療，以免喪失最佳治療時(shí)機(jī)和最好療效第25頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日健康教育提高依從性，健康教育很重要！大多有身份或有錢(qián)的成功人士工作繁忙、自以為是舉例子，少講道理恐嚇，使他們害怕觸及心靈第26頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日健康教育低嘌呤飲食。多飲水、戒煙戒酒（尤其是啤酒）。減肥—控制總熱量、多運(yùn)動(dòng)（爭(zhēng)取正常的BMI)。避免外傷、受涼、勞累。避免使用阻礙尿酸排泄的藥物（利尿藥）。積極治療可導(dǎo)致高尿酸血癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素（高血脂、高血壓、高血糖等）。告知患者治療的目標(biāo)第27頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日一、危險(xiǎn)因素:1、動(dòng)物食品:應(yīng)避免進(jìn)食富含嘌呤的內(nèi)臟（如胰腺、肝臟、腎 臟）、限制牛肉、羊肉、豬肉等肉類(lèi)的攝入

2、海鮮：限制高嘌呤的海鮮（如沙丁魚(yú)、貝殼類(lèi)）也有專(zhuān)家認(rèn)為魚(yú)類(lèi)海鮮有顯著的心血管益處，如金槍魚(yú)、鮭魚(yú)、鯖魚(yú)、鯡魚(yú)、沙丁魚(yú)和鳳尾魚(yú)等

3、酒類(lèi):應(yīng)限制酒精的攝入（尤其是啤酒，也包括烈酒和紅酒）

4、應(yīng)避免攝入甜化的飲料，包括含糖飲料、果汁、其它蔗糖、甜食、鹽(包括醬油和調(diào)味肉湯）健康教育：食物的影響(一)第28頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日二、保護(hù)因素：

1、奶品：低脂/脫脂奶制品

2、蔬菜

3、維生素C、葉酸

4、咖啡三、其它

1、豆類(lèi)和豆制品

2、水果

3、茶健康教育：食物的影響(二)第29頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日痛風(fēng)飲食指導(dǎo)調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)是預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的重要環(huán)節(jié)。過(guò)去認(rèn)為痛風(fēng)患者只能食用低嘌呤的食物，但這樣也限制了蛋白質(zhì)的攝入量，常此以往將會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)不良.現(xiàn)在主張僅禁止食用嘌呤含量高的食物，并根據(jù)具體病情選擇嘌呤含量適中的食物。第30頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日食物所含嘌呤參照表第一類(lèi)含嘌呤高的食物

(每100g食物含嘌呤100～1000mg)肝、腎、胰、心、腦、肉餡、肉汁、肉湯、鯖魚(yú)、鳳尾魚(yú)、沙丁魚(yú)、魚(yú)卵、小蝦、淡菜、鵝、斑雞、石雞、酵母；第二類(lèi)含嘌呤中等的食物(每100g食物含嘌呤75～100mg)魚(yú)

類(lèi)鯉魚(yú)、鱈魚(yú)、大比目魚(yú)、鱸魚(yú)、梭魚(yú)、貝殼類(lèi)、鰻魚(yú)及鱔魚(yú)；肉

食熏火腿、豬肉、牛肉、牛舌、小牛肉、兔肉、鹿肉、禽類(lèi)：鴨、鴿子、鵪鶉、野雞、火雞；第31頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日食物所含嘌呤參照表第三類(lèi)含嘌呤較少的食品(每100g食物含嘌呤<75mg)魚(yú)蟹類(lèi)青魚(yú)、鯡魚(yú)、鮭魚(yú)、鰣魚(yú)、金槍魚(yú)、白魚(yú)、龍蝦、蟹、牡蠣肉

食火腿、羊肉、雞、熏肉；麥

麩麥片、面包、粗糧；蔬

菜蘆筍、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇、干豆類(lèi)、豆腐；第32頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日食物所含嘌呤參照表第四類(lèi)含嘌呤很少的食物糧

食大米、小麥、小米、玉米面、精白粉、富強(qiáng)粉、通心粉、面條、面包、饅頭、蘇打餅干、黃油小點(diǎn)心；蔬

菜蘿卜、白菜、卷心菜、胡蘿卜、芹菜、黃瓜、茄子、西蘭花、甘藍(lán)、蕪青甘藍(lán)、甘藍(lán)菜、萵筍、刀豆、南瓜、西葫蘆、蕃茄、山芋、土豆、泡菜、咸菜；水

果各種水果；飲

料汽水、茶、咖啡、可可、巧克力；其

它各種油脂、花生醬、洋菜凍、果醬、干果等。第33頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日痛風(fēng)飲食指導(dǎo)痛風(fēng)患者不宜飲酒，尤其是紹興酒、啤酒。啤酒中含有大量氨基酸，是合成嘌呤的原料。血中酒精濃度高達(dá)200mg/dl，血中乳酸會(huì)隨著乙醇的氧化過(guò)程而增加，令腎臟的尿酸排泄受阻，結(jié)果使血中尿酸增加。第34頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日首先根據(jù)嚴(yán)重性進(jìn)行分層處理

輕者可給與單藥治療（A級(jí)證據(jù)）嚴(yán)重者起始即用上述藥物的聯(lián)合治療（C級(jí)證據(jù)）如秋水仙堿+NSAIDs、秋水仙堿+口服激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素+秋水仙堿或NSAIDs激素作為一線用藥

口服、靜脈注射、關(guān)節(jié)腔注射(A級(jí)證據(jù)）初始聯(lián)合治療無(wú)效者可改用IL-1抑制劑（超適應(yīng)癥使用）

2012ACR推薦急性期處理2012AmericanCollegeofRheumatologyGuidelinesforManagementofGout.ArthritisCare&Research.2012;64(10):1431-1446第35頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日秋水仙堿使用方法初始一次劑量1.2mg或1.0mg1小時(shí)后單次附加0.6mg或0.5mg12小時(shí)后繼續(xù)使用（最大0.5mg，每日3次）強(qiáng)調(diào)服藥12小時(shí)后，是因?yàn)榇藭r(shí)血漿秋水仙堿藥物濃度已顯著下降療程7-10天第36頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日NSAIDs選擇NSAIDs無(wú)需考慮哪一種更有效

FDA批準(zhǔn)的萘普生、吲哚美辛和舒林酸以及其他NSAIDs都有效關(guān)鍵是盡快治療，足量藥物和適當(dāng)療程（7-10d）依托考昔（安康信）有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。第37頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日糖皮質(zhì)激素可采用口服、肌注、靜脈或關(guān)節(jié)內(nèi)注射方法1：口服潑尼松開(kāi)始0.5mg/kg，用5-10天，停藥方法2：開(kāi)始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天內(nèi)逐漸減量并停藥第38頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日新觀點(diǎn)：痛風(fēng)急性期抗炎治療同時(shí)可聯(lián)合降尿酸傳統(tǒng)治療認(rèn)為：降尿酸治療應(yīng)在痛風(fēng)急性期過(guò)后兩周后開(kāi)始，從小劑量起始逐漸加量。2012ACR痛風(fēng)指南首次提出：在痛風(fēng)急性發(fā)作期，如果已經(jīng)使用抗炎藥物，則可以開(kāi)始降尿酸治療，并且持續(xù)聯(lián)用半年以上控制病情。2012AmericanCollegeofRheumatologyGuidelinesforManagementofGout.ArthritisCare&Research.2012;64(10):1431-1446第39頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日急性期發(fā)作期過(guò)后預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎的再次發(fā)作糾正高尿酸血癥，維持血尿酸正常水平（預(yù)防尿酸鹽沉積對(duì)關(guān)節(jié)、腎臟造成損害）痛風(fēng)石經(jīng)皮破潰者可手術(shù)剔除第40頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日重視預(yù)防發(fā)作治療對(duì)所有開(kāi)始降尿酸治療必須進(jìn)行藥物抗炎預(yù)防已經(jīng)發(fā)作——發(fā)作后接著用抗炎藥無(wú)發(fā)作——所有患者在初始降尿酸治療時(shí)只要有任何痛風(fēng)持續(xù)活動(dòng)臨床證據(jù)應(yīng)繼續(xù)用抗炎藥物

作為預(yù)防

第41頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作方法一線預(yù)防用藥：

口服低劑量秋水仙堿（0.5mg，每日1次）低劑量的NSAIDs（口服萘普生，250mg，每日2次），必要時(shí)加用護(hù)胃劑。對(duì)秋水仙堿和NSAIDs都不耐受或有禁忌或無(wú)效者：低劑量潑尼松或潑尼松龍（≤10mg/日）第42頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的療程預(yù)防多久？—2012ACR

＊若有任何臨床證據(jù)表明痛風(fēng)病情仍活動(dòng)或/和血尿酸仍未達(dá)標(biāo)，不能停用預(yù)防藥物＊療程：無(wú)痛風(fēng)石——血尿酸達(dá)標(biāo)后3月有痛風(fēng)石——血尿酸達(dá)標(biāo)后6月降尿酸治療初期痛風(fēng)發(fā)作頻率極高，即使已經(jīng)預(yù)防，前六個(gè)月仍然很高，應(yīng)加倍重視預(yù)防治療，以免產(chǎn)生“越治療，越發(fā)作”的誤解，進(jìn)而進(jìn)入“拒絕治療-尿酸居高不下-毀壞性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎”的怪圈。第43頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日sUA水平a

（mg/dl）FACTStudy（1年）：所有的患者a

在48-52周時(shí)的sUA平均測(cè)量值降低血尿酸水平可以減少痛風(fēng)的發(fā)作痛風(fēng)發(fā)作的病例比N.LawrenceEdwards.Rheumatology,Vol48,2009:ii15-ii19.第44頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日降尿酸至<6mg/dL可降低痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)267例痛風(fēng)病人長(zhǎng)達(dá)三年的回顧性分析，參與者主要是男性，基線平均血尿酸水平>7.45mg/dL，降尿酸治療處方為別嘌醇和苯溴馬隆。86%血尿酸水平<6mg/dL的患者(n=81)在觀察期間(>1年)沒(méi)有痛風(fēng)發(fā)作。ShojiA,etal.

ArthritisRheum.

2004;51:321-325.第45頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日Nat.Rev.Rheumatol.6,30–38(2010);痛風(fēng)的“目標(biāo)治療”

（Treat-to-target）2006年EULAR痛風(fēng)治療建議血尿酸控制目標(biāo)：降尿酸治療的目標(biāo)是促進(jìn)晶體溶解和防止晶體形成，這就需要使血尿酸水平低于尿酸單鈉的飽和點(diǎn)：<360μmol/l(6mg/dL)2007年英國(guó)痛風(fēng)治療指南血尿酸控制目標(biāo)：復(fù)發(fā)性、間歇期及慢性痛風(fēng)血尿酸水平應(yīng)長(zhǎng)期維持在<300μmol/L(5mg/dL)（血尿酸水平低于該水平時(shí)體內(nèi)痛風(fēng)石可以溶解）2011年中國(guó)痛風(fēng)指南血尿酸控制目標(biāo)：為減少或清除體內(nèi)沉積的MSU晶體應(yīng)該使血尿酸<360μmol/L(6mg/dL)2012年ACR痛風(fēng)治療指南血尿酸控制目標(biāo)：所有痛風(fēng)患者降尿酸目標(biāo)：血尿酸<360μmol/L(6mg/dL)血尿酸控制<300μmol/L(5mg/dL)更佳（痛風(fēng)石能逐漸被吸收，可預(yù)防關(guān)節(jié)破壞及腎損害）第46頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2023/3/8無(wú)癥狀高尿酸血癥：心血管專(zhuān)家共識(shí)治療目標(biāo)值：血尿酸<360μmol/l(6mg/dl)常規(guī)檢測(cè)血尿酸，盡早發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀高尿酸血癥。所有無(wú)癥狀高尿酸血癥患者均需進(jìn)行治療性生活方式改變；盡可能避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物。合并心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病時(shí)，血尿酸值>8mg/dl給予藥物治療；無(wú)心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病時(shí)，血尿酸值>9mg/dl給予藥物治療。積極控制無(wú)癥狀高尿酸血癥患者并存的心血管危險(xiǎn)因素。56789最終治療目標(biāo)初級(jí)治療目標(biāo)有心血管危險(xiǎn)因素開(kāi)始治療所有對(duì)象開(kāi)始治療胡大一等，無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議專(zhuān)家共識(shí)第2版2011年第47頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日降尿酸藥物種類(lèi)降尿酸藥物促進(jìn)尿酸排泄類(lèi)藥物抑制尿酸生成類(lèi)藥物-黃嘌呤氧化酶抑制劑促進(jìn)尿酸分解類(lèi)藥物-尿酸氧化酶促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類(lèi)的吸附劑嘌呤類(lèi)：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類(lèi)：非布索坦第48頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日價(jià)格低廉，歷史長(zhǎng)從“源頭”控制尿酸可用于腎結(jié)石、腎功能不全的患者在西方,長(zhǎng)期作為首選藥物消化道不良反應(yīng)別嘌醇高敏反應(yīng)綜合征（AHS）別嘌醇—雙刃劍第49頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日輕者固定性紅斑型麻疹樣紅斑型蕁麻疹型玫瑰糠疹型別嘌醇高敏反應(yīng)綜合征第50頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日重者重癥多形紅斑型（SJS）大皰性表皮壞死松解型（TEN）剝脫性皮炎型別嘌醇高敏反應(yīng)綜合征第51頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2023/3/8別嘌醇的使用應(yīng)該從小劑量開(kāi)始，特別是腎功能不全患者：減少誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作的可能；別嘌醇相關(guān)的嚴(yán)重藥疹與藥物劑量相關(guān)。2011年版中國(guó)痛風(fēng)診療指南提出應(yīng)該從100mg/d劑量起始。2012首次以指南形式提出在特定人群中，在服用別嘌醇之前，應(yīng)進(jìn)行HLA-B*5801檢測(cè)。預(yù)防別嘌醇高敏反應(yīng)綜合征第52頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

Febuxostat（非布司他）新的黃嘌呤氧化酶抑制劑，最近被FDA批準(zhǔn)主要經(jīng)肝臟代謝，極少以原形經(jīng)腎臟排泄對(duì)輕中度CKD（2期和3期）不需調(diào)整劑量。對(duì)嚴(yán)重CKD（4期和5期），還沒(méi)有研究。對(duì)別嘌醇過(guò)敏和腎臟病患者最有價(jià)值。國(guó)內(nèi)已上市價(jià)格昂貴、等待各地招標(biāo)、未進(jìn)醫(yī)保第53頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日Febuxostat（非布司他）較300mg/d別嘌呤醇達(dá)標(biāo)率更高腎功能不全：CrCl>30ml/min可以使用，不需要調(diào)整劑量尚未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的超敏反應(yīng)別嘌呤醇和非布司他不能聯(lián)合使用第54頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日5-磷酸核糖PRPP合成酶1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）次黃嘌呤核苷酸（IMP）鳥(niǎo)嘌呤核苷酸（GMP）腺嘌呤核苷酸（AMP）次黃嘌呤核苷次黃嘌呤腺嘌呤核苷嘌呤核苷磷酸化酶次黃嘌呤鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT）黃嘌呤鳥(niǎo)嘌呤核苷鳥(niǎo)嘌呤嘌呤核苷磷酸化酶鳥(niǎo)嘌呤脫氨酶尿酸黃嘌呤氧化酶黃嘌呤氧化酶非布司他選擇性抑制非布司他治療降血尿酸的機(jī)理MichaelE.Ernst,PharmD,etal.ClinicalTherapeutics,Vol31,No11,2009:2503-2518.第55頁(yè)，共61頁(yè)，2023年，2月20日，星期日56非布司他降尿酸效果優(yōu)于別嘌醇3項(xiàng)研究證明ULORIC80mg降尿酸效果優(yōu)于別嘌醇1,2

起始劑量為40mg的ULORIC降尿酸效果與別嘌醇相似13個(gè)三期臨床研究，僅一項(xiàng)研究中包括ULORIC40mg,每一項(xiàng)研究中都包括ULORIC