剖宮產(chǎn)術(shù)中縮宮素用法用量的探討青島市市立醫(yī)院

剖宮產(chǎn)術(shù)中縮宮素用法用量的探討青島市市立醫(yī)院第1頁/共30頁剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后產(chǎn)婦常出現(xiàn)劇烈的血流動(dòng)力學(xué)變化，究其原因，除麻醉因素、產(chǎn)科因素和病理生理學(xué)因素外，縮宮素的應(yīng)用所導(dǎo)致的低血壓、心動(dòng)過速和/或心律失常，也是重要因素之一。人們對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中如何應(yīng)用縮宮素，使其既保留收縮子宮作用，又能預(yù)防或減輕其心血管副作用，近年來的研究已有了值得關(guān)注的進(jìn)展。但從本專業(yè)所反映的情況看，少數(shù)麻醉和產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)中縮宮素的用法用量還存在模糊的認(rèn)識(shí)和錯(cuò)誤的實(shí)踐，以至于危及產(chǎn)婦安全第2頁/共30頁（一）縮宮素的心血管

副作用及其機(jī)理

第3頁/共30頁1．動(dòng)物實(shí)驗(yàn)資料

①縮宮素對(duì)骨骼肌、肝、腎和內(nèi)臟的處于收縮狀態(tài)的血管有擴(kuò)張作用，但對(duì)臍帶-胎盤血管有強(qiáng)收縮作用。②縮宮素有直接抑制心臟收縮力、減慢心率作用，其機(jī)制同心臟內(nèi)縮宮素受體、心臟膽堿能神經(jīng)元以及NO等因素有關(guān)。③縮宮素對(duì)心臟的負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用的程度與藥物劑量相關(guān)；麻醉動(dòng)物靜注縮宮素后初期為心率減慢，5min后回升到對(duì)照值，提示有反射機(jī)制參與。

第4頁/共30頁2．臨床資料

絕大多數(shù)產(chǎn)婦在催產(chǎn)劑量的藥物作用下，縮宮素一般不引起血壓明顯下降，大劑量靜脈應(yīng)用時(shí)可因直接擴(kuò)血管作用，使動(dòng)脈壓明顯下降；由于反射性心動(dòng)過速，使心排血量代償性增加，血壓在可數(shù)分鐘內(nèi)恢復(fù)穩(wěn)定。對(duì)于一些血容量降低的病人或心功能較差的病人可能沒有這種正常反應(yīng)，尤其在高位椎管內(nèi)阻滯，低血壓或心動(dòng)過緩以及伴有大出血的剖宮產(chǎn)病人，靜注大劑量縮宮素可造成嚴(yán)重低血壓，甚至心跳驟停第5頁/共30頁產(chǎn)婦在使用大劑量縮宮素的同時(shí)，亦可見藥物導(dǎo)致的抗利尿作用，此時(shí)病人如輸液過多，則可出現(xiàn)低血鈉體征，常與游離水的潴留有關(guān)。嚴(yán)重者發(fā)生水中毒、肺水腫、驚厥、昏迷甚至引起死亡（天然的縮宮素較人工合成的更具有血管升壓素樣活性）第6頁/共30頁3．間接作用

胎兒的娩出和縮宮素的應(yīng)用，均促使子宮突然縮小，子宮血竇內(nèi)約有500ml血液回流體循環(huán)，使回心血量驟然增加，代償性心率加快，血壓升高（對(duì)于患心臟病的孕婦此期極易誘發(fā)心衰）。第7頁/共30頁總之，胎兒娩出后產(chǎn)婦的心血管變化是產(chǎn)婦血容量和心血管功能狀況、麻醉和麻醉期間用藥的影響、縮宮素的直接作用和間接作用、壓力感受器反射和靜脈心臟反射作用等因素綜合作用的結(jié)果，縮宮素對(duì)產(chǎn)婦心血管功能的影響程度，需要具體情況具體分析，全面考量后做出判斷。第8頁/共30頁（二）剖宮產(chǎn)術(shù)縮宮素

的用量

臨床上剖宮產(chǎn)術(shù)縮宮素的用量存在很大分歧：靜注大劑量者10-30U/次，靜注小劑量者僅5U/次，或靜滴給藥。第9頁/共30頁1．主張用大劑量縮宮素靜注者認(rèn)為靜注作用比子宮體肌注快，出血少，用量多為10～20U/次靜注（有的術(shù)后再予20U用500ml輸液稀釋后靜滴）。也有主張?jiān)谔好涑龊?，先?0U縮宮素宮體注射，同時(shí)用10～20U縮宮素加入500ml輸液中靜脈滴注，緊急情況下，子宮出血較多時(shí)，予以靜脈內(nèi)直接推注縮宮素10～20U第10頁/共30頁2．主張用小劑量縮宮素者則認(rèn)為：文獻(xiàn)資料和實(shí)踐都證明：靜注5U已經(jīng)足夠，沒有必要用大劑量。大劑量靜注心血管副作用明顯，特別是在危重病人。第11頁/共30頁有關(guān)資料列舉如下：

（1）《英國藥典》規(guī)定在剖宮產(chǎn)中，胎兒娩出后立即緩慢靜脈注射縮宮素5U；國內(nèi)藥理學(xué)專著中防治產(chǎn)后出血方案：可緩慢靜脈注射縮宮素5U，在重癥病人，亦可在靜脈注射上述劑量藥物后，繼續(xù)靜脈滴注用藥（5～20U溶于500m1生理鹽水中）。

第12頁/共30頁（2）為明確擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦靜注催產(chǎn)量的最低有效劑量，以期降低其副作用，選擇擇期在硬膜外麻醉下實(shí)施剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦200例，以隨機(jī)雙盲法分為4組，在鉗夾臍帶后分別靜注縮宮素5、10、15、2OU。以線性模擬評(píng)分法（LAS）評(píng)估子宮緊張度，每5min評(píng)分1次，共4次。結(jié)果：四組患者子宮緊張度LAS評(píng)分無顯著性差異。結(jié)論：擇期剖宮產(chǎn)病人靜注催產(chǎn)素不必超過5U。第13頁/共30頁（3）有作者為明確縮宮素的劑量與產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)變化的關(guān)系以及縮宮素的最低有效劑量，避免產(chǎn)婦血壓、心率的過分波動(dòng)，選擇120例產(chǎn)婦隨機(jī)分成靜注縮宮素5U（I組）、10U（Ⅱ組）、20U（Ⅲ組），分別觀察三組產(chǎn)婦在注藥前和注藥后1min、3min、5min、10min對(duì)收縮壓、舒張壓、心率的變化，以單盲法向產(chǎn)科醫(yī)師詢問宮縮情況。結(jié)果顯示三組產(chǎn)婦宮縮無明顯差異，作者認(rèn)為擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后止血應(yīng)用縮宮素5U即可，以避免血流動(dòng)力學(xué)的過度波動(dòng)。

第14頁/共30頁綜上所述，目前縮宮素的最適宜用量雖無定論，但多數(shù)學(xué)者均主張靜注不超過5U/次的小劑量（或者靜滴）給藥，而不主張大劑量靜注縮宮素，以免加重心血管副作用，危及產(chǎn)婦安全。

第15頁/共30頁（三）剖宮產(chǎn)術(shù)中縮宮

素的給藥方法

第16頁/共30頁1．靜注/靜滴

胎兒娩出后立即縮宮素靜注，收縮子宮作用起效迅速。例如：有作者為觀察剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭娩出時(shí)快速靜注縮宮素對(duì)術(shù)中出血的影響，研究組：對(duì)100例剖宮產(chǎn)手術(shù)在胎頭娩出時(shí)用25%葡萄糖20ml加縮宮素20U靜脈快速推注，記錄術(shù)中出血量及胎盤剝離時(shí)問，并與對(duì)照組100例胎兒娩出后宮壁注射縮宮素20U進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果：研究組子宮收縮好，子宮切口邊緣出血少，胎盤自行剝離快，術(shù)中出血明顯減少（P<O．01）。結(jié)論：剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭娩出時(shí)靜脈快速推注縮宮素對(duì)減少術(shù)中出血明顯優(yōu)于宮壁注射縮宮素[10]。

第17頁/共30頁由于大劑量縮宮素單次靜注引起心血管副作用明顯，許多學(xué)者傾向于使用小劑量快速靜注+靜脈點(diǎn)滴維持的方法。胎兒娩出后立即靜注5U縮宮素，即可達(dá)到快速增強(qiáng)子宮收縮，減少出血目的。由于縮宮素靜注作用時(shí)間短暫（半衰期僅數(shù)分鐘），故繼以10U縮宮素加入500ml輸液中靜滴維持是合理的。也有主張一開始就用縮宮素靜脈點(diǎn)滴第18頁/共30頁最近報(bào)道：擇期剖宮產(chǎn)婦女于嬰兒娩出后分別靜脈注射或靜脈輸注（5min內(nèi)）縮宮素5U，連續(xù)每5min記錄一組有創(chuàng)血壓和心率數(shù)據(jù)，并計(jì)量產(chǎn)后失血量。結(jié)果（mean±SD）：兩組心率增快分別為17±10.7和10±9.7（次/分），平均動(dòng)脈壓分別為27±7.6和8±8.7（mmHg），靜注組變化顯著大于輸注組；兩組產(chǎn)后失血量無顯著差別。提示小劑量縮宮素靜脈輸注對(duì)血壓、心率的影響比靜注組輕[12]。這一研究結(jié)果對(duì)于已有低血壓、低血容量、失血性休克等情況的產(chǎn)婦以及合并心臟病的產(chǎn)婦應(yīng)用縮宮素可能有指導(dǎo)意義，即：用縮宮素10～20u加入500ml輸液中靜脈點(diǎn)滴，可能比小劑量靜注更安全。

第19頁/共30頁2．肌注

子宮體或子宮頸肌注縮宮素是產(chǎn)科醫(yī)生使用方便的給藥法，但肌注的“極量為20U/次”，不應(yīng)超過。因?yàn)榭s宮素主要依靠縮宮素受體起作用，受體占滿后已發(fā)揮最大效應(yīng)，此時(shí)再增大縮宮素用量，只會(huì)增加其副作用，而無太多益處。

第20頁/共30頁3．臍動(dòng)、靜脈注射

有報(bào)道，斷臍后向胎盤端臍動(dòng)脈內(nèi)直接推注縮宮素20U（稀釋成20ml），對(duì)照組給予子宮體注射縮宮素20U。結(jié)果表明，臍動(dòng)脈推注縮宮素用于剖宮產(chǎn)術(shù)減少子宮出血量，顯著優(yōu)于子宮肌注射縮宮素（P<0．O1），臍動(dòng)脈注射縮宮素能促進(jìn)胎盤剝離，明顯縮短第三產(chǎn)程。但有的報(bào)道稱只能加快胎盤的分離，未能證明有減少失血作用第21頁/共30頁4．縮宮素不同途徑聯(lián)合給藥

據(jù)報(bào)道，靜脈加子宮肌內(nèi)聯(lián)合注射縮宮素較單純子宮肌注射縮宮素組血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)回升迅速，提示剖宮產(chǎn)患者術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用縮宮素有利于血液動(dòng)力學(xué)迅速恢復(fù)至正常狀態(tài)，說明聯(lián)合應(yīng)用宮縮素預(yù)防剖宮產(chǎn)患者術(shù)中大出血是安全有效的。也有臍血管注射+子宮肌內(nèi)注射聯(lián)合應(yīng)用。

第22頁/共30頁5．縮宮素與其它收縮子宮藥物聯(lián)合

縮宮素效果不佳時(shí)，常需聯(lián)合用應(yīng)其它子宮收縮劑，如米索前列醇（置入舌下或直腸）[16]、卡前列素氨丁三醇（Carboprosttromethamine，Hemabate，欣母沛注射液）肌注等[17]。麥角新堿也是有效的子宮收縮劑。如仍持續(xù)出血，應(yīng)進(jìn)一步查明原因，與產(chǎn)科醫(yī)生共同處理（如清除血液，探查子宮，陰道和宮頸，了解有無撕裂或組織殘留）。

第23頁/共30頁（四）結(jié)語

第24頁/共30頁產(chǎn)后出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，宮縮乏力性產(chǎn)后出血居第一位?？s宮素仍是治療宮縮乏力的首選，其加強(qiáng)子宮收縮的作用，迅速關(guān)閉子宮肌層創(chuàng)面的血竇，阻斷血流，效果確切。但縮宮素也有其固有的副作用，其中包括靜注后的血管擴(kuò)張和心動(dòng)過速等。第25頁/共30頁縮宮素通過直接（包括反射）作用或間接作用可導(dǎo)致產(chǎn)婦顯著的短暫的低血壓、心動(dòng)過速和/或心律失常，成為剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后復(fù)雜血流動(dòng)力學(xué)變化的諸多因素之一。這種影響對(duì)大多數(shù)產(chǎn)婦不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，但對(duì)于高位椎管內(nèi)阻滯、低血壓或心動(dòng)過緩以及伴有大出血的剖宮產(chǎn)病人，可能造成嚴(yán)重低血壓，甚至心跳驟停。

第26頁/共30頁縮宮素的心血管副作用同劑量相關(guān)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，以<5U/次緩慢靜注，或以一定劑量稀釋后靜脈點(diǎn)滴，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較輕。部分臨床醫(yī)生習(xí)慣用大劑量（10～30U/次）縮宮素靜注，這種臨床實(shí)踐并不符合“縮宮素靜注以5U/次為限”的用藥原則。但縮宮素的最低有效劑量仍在探索中，或許比5U/次更低？或許因人而異？目前仍無定論。