連續(xù)性血液凈化的管理

關(guān)于連續(xù)性血液凈化的管理第1頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六現(xiàn)代CBP系統(tǒng)的組成血管通路血泵管道連接濾器安全檢測(cè)裝置：空氣捕獲器

容量控制系統(tǒng)

其它監(jiān)測(cè)系統(tǒng):溫度監(jiān)測(cè)及漏電保護(hù)裝置第2頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六血管通路的要求能提供良好的血液流量:理想的血流量應(yīng)保持在200-250ml/min保證各種CBP治療順利進(jìn)行的前提第3頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六血管通路的建立中心靜脈置管

頸內(nèi)靜脈置管：首選

股靜脈置管

鎖骨下靜脈置管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺第4頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六不同置管部位的優(yōu)缺點(diǎn)股靜脈

優(yōu)點(diǎn)：置管技術(shù)要求低

致命性并發(fā)癥罕見(jiàn)

缺點(diǎn):活動(dòng)受限

易污染，留置時(shí)間短

第5頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六鎖骨下靜脈

優(yōu)點(diǎn):舒適

易固定

留置時(shí)間長(zhǎng)

缺點(diǎn):置管技術(shù)要求較高

可能發(fā)生致命性并發(fā)癥

中心靜脈狹窄發(fā)生率高

凝血機(jī)制障礙者禁忌第6頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六頸內(nèi)靜脈

優(yōu)點(diǎn):留置時(shí)間長(zhǎng)

中心靜脈狹窄發(fā)生率低

致命性并發(fā)癥罕見(jiàn)

缺點(diǎn):不易固定（與鎖骨下靜脈相比）

舒適度差（與鎖骨下靜脈相比）氣管切開(kāi)者不適用第7頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六血泵的要求驅(qū)動(dòng)泵，非蠕動(dòng)泵，泵速精確泵的耐用性泵管的材料須經(jīng)久耐用動(dòng)態(tài)流量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的應(yīng)用:多普勒流量探測(cè)器第8頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六濾器的要求膜的生物相溶性好通透性高，超濾系數(shù)大能吸附清除中大分子毒素—吸附性能好具有抗凝活性—不容易凝血第9頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六空氣捕獲器作用：消除體外循環(huán)中的空氣，防止發(fā)生空氣栓和血栓采用超聲方法探測(cè)血液中的氣泡，不同機(jī)器敏感度不一，0.06ml-0.11ml即報(bào)警監(jiān)測(cè)到連續(xù)小氣泡累積達(dá)2ml即報(bào)警缺點(diǎn)：易發(fā)生血液循環(huán)回路的凝血

血-氣界面：平均面積5-6cm2

小部分血液停滯區(qū)第10頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六液體管理的原理以對(duì)流及部分吸附的方式清除水和溶質(zhì)以超濾的方式清除多余的液體補(bǔ)充機(jī)體所需的液體置換液的成分可以根據(jù)臨床需要及時(shí)調(diào)整第11頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六置換液的基本成分堿基：HCO3-,CH3COO-,枸櫞酸根，乳酸根電解質(zhì):Na,Cl-生理濃度K-根據(jù)需要調(diào)節(jié)Ca-1.25-1.75mmol/LMg-0.5-1.0mmol/Lpi-0葡萄糖：“0”或生理濃度第12頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六Port配方第一組:0.9%生理鹽水1000ml+10%氯化鈣10ml第二組：0.9%生理鹽水1000ml+50%硫酸鎂1.6m第三組：0.9%生理鹽水1000ml第四組：5%葡萄糖1000ml+5%碳酸氫鈉150ml此配方含鈉量較高，必要時(shí)將生理鹽水換成0.45%鹽水，鈉可降低19mmol/L第13頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六改良Port配方A液：0.9%生理鹽水3000ml+5%葡萄糖1000ml+10%氯化鈣10ml+50%硫酸鎂1.6mlB液：5%碳酸氫鈉250mlA、B液體不能混合但可以在體外循環(huán)中同步輸入第14頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六最終離子濃度為：Na+143mmol/LCl-112mmol/LCa2+2.11mmol/LMg2+1.56mmol/LHCO3-34.8mmol/L葡萄糖65.0mmol/L根據(jù)需要加入10%KCl第15頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六液體配制的方法廠家生產(chǎn)-成品置換液廠家生產(chǎn)-半成品置換液自配-用三升袋配制第16頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六液體配制中的注意事項(xiàng)嚴(yán)格校對(duì)醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑交班明確、詳細(xì)嚴(yán)格無(wú)菌操作、現(xiàn)用現(xiàn)配嚴(yán)格識(shí)別各種液體，標(biāo)識(shí)清晰第17頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六置換液的輸入：

前稀釋?zhuān)≒re-Dilution)

置換液輸入點(diǎn)在濾器前的動(dòng)脈管路優(yōu)點(diǎn):減少濾器凝血，超濾率大缺點(diǎn)：經(jīng)過(guò)濾器的血液被稀釋?zhuān)脫Q液用量增加15%適用：UFR>10ml/min需要大量超濾和高容量血液濾過(guò)時(shí)。可以減少及預(yù)防血液濃縮而導(dǎo)致的濾器凝血Hct>40%出血傾向的病人，減少抗凝劑的用量第18頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六后稀釋(Post-Dilution)

置換液在濾器后的靜脈管路輸入優(yōu)點(diǎn):無(wú)血液稀釋?zhuān)瑴p少置換液量，溶質(zhì)清除率高缺點(diǎn)：UFR有限，可能增加凝血危險(xiǎn)適用于無(wú)特殊需要的CBP治療第19頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六液體管理的原則CBP液體管理的目標(biāo)：

達(dá)到液體平衡，清除液體，但不影響心輸出量；補(bǔ)充液體，增加氧供給；

達(dá)到和維持水電解質(zhì)酸堿平衡；

維持尿量液體管理頻度與強(qiáng)度分級(jí)：一級(jí)水平二級(jí)水平三級(jí)水平第20頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六一級(jí)水平以8-24小時(shí)為一時(shí)間單元適用于病情穩(wěn)定，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能耐受暫時(shí)性容量波動(dòng)患者第21頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六二級(jí)水平以每小時(shí)的液體平衡為目標(biāo)：利用出入量統(tǒng)計(jì)表計(jì)算平均每小時(shí)凈脫水量，達(dá)到液體平衡所需置換液的量適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者第22頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六三級(jí)水平以精確的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及臨床體征隨時(shí)指導(dǎo)液體平衡，如BP、HR、CVP、PAWP、MAP等適用于血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，心臟功能極差的患者必須動(dòng)態(tài)的進(jìn)行觀察患者的情況及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，隨時(shí)調(diào)整脫水量，達(dá)到液體平衡水平第23頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六CBP三級(jí)液體管理方法比較

一級(jí)水平二級(jí)水平三級(jí)水平優(yōu)點(diǎn)：

操作簡(jiǎn)便性3+2++

達(dá)到液體平衡+

3+

3+

調(diào)節(jié)容量變化+2+3+CBP支持功能+

2+3+缺點(diǎn):

護(hù)理工作量+

2+

3+液體平衡出錯(cuò)機(jī)會(huì)3+2++血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性2+2++液體過(guò)量負(fù)荷3+++第24頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六確立目標(biāo)制定患者溶質(zhì)清除目標(biāo)及液體平衡目標(biāo)設(shè)定置換液的量及稀釋方式以達(dá)到溶質(zhì)清除目標(biāo)設(shè)定脫水量—超濾率以達(dá)到液體平衡目標(biāo)調(diào)整各項(xiàng)治療參數(shù)以達(dá)到凈平衡第25頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六液體平衡的目標(biāo)指單位時(shí)間內(nèi)要求達(dá)到的液體平衡計(jì)劃分為：正平衡-脫水“0”平衡負(fù)平衡-補(bǔ)液第26頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六液體平衡的方法-三步法

第一步:準(zhǔn)確評(píng)估單位時(shí)間內(nèi)患者液體的出入量，制訂液體平衡目標(biāo)

出量：尿量、各種引流量、非顯性失水量

入量：外周輸液量、口入（鼻飼）量、置換液/透析的入量

出量-入量=凈出量

第二步：準(zhǔn)確記錄單位時(shí)間內(nèi)的液體平衡，可利用ICU護(hù)理記錄單，或?qū)Ｓ玫谋砀襁M(jìn)行記錄，每小時(shí)甚至更頻繁的評(píng)估第三步：準(zhǔn)確設(shè)置置換液、透析液及超濾液的速度，并能夠及時(shí)糾正偏差第27頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六液體管理的并發(fā)癥液體平衡問(wèn)題導(dǎo)致低容量或容量負(fù)荷過(guò)重—低血壓或心衰液體配制或使用錯(cuò)誤導(dǎo)致電解質(zhì)，酸堿失衡液體配制或使用過(guò)程中污染導(dǎo)致細(xì)菌感染使用未加溫的置換液導(dǎo)致患者體溫過(guò)低或寒戰(zhàn)第28頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六液體管理的要求均勻輸入均勻脫水大部分液體在CBP治療期間輸入脫水量根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整第29頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六液體管理中的監(jiān)測(cè)置換液、透析液、其它靜脈輸入液體應(yīng)分別放置，明確標(biāo)識(shí)定時(shí)監(jiān)測(cè):電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖、代謝狀態(tài)、抗凝指標(biāo)，一般每4-6h一次第30頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六CBP機(jī)器的監(jiān)測(cè)CBP機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈壓(PA)靜脈壓(PV)濾器前壓(PBE)廢液壓(PF)跨膜壓(TMP)濾器壓力降(PFD)第31頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六CBP機(jī)器安全性監(jiān)測(cè)：

空氣監(jiān)測(cè)

漏血監(jiān)測(cè)

其它:溫度監(jiān)測(cè)、漏電保護(hù)裝置第32頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第33頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第34頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六第35頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六壓力監(jiān)測(cè)的方法采用保護(hù)罩連接體外循環(huán)回路與機(jī)器壓力探測(cè)器，將回路的壓力傳導(dǎo)至探測(cè)器管路的不同部位設(shè)置紐扣式裝置，可嵌入機(jī)器上的壓力探測(cè)器，紐扣式裝置為模式結(jié)構(gòu)，順應(yīng)性好，可很好地傳導(dǎo)壓力，并且與管路是完整的連接

第36頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六動(dòng)脈壓（PA）為血泵前的壓力，由血泵轉(zhuǎn)動(dòng)后抽吸產(chǎn)生，通常為負(fù)壓主要反映血管通路所能提供的血流量與血泵轉(zhuǎn)速的關(guān)系，血流不足時(shí)負(fù)壓增大正常情況下大于-200mmHg，低于此值時(shí)需要干預(yù)采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作血管通路而血泵流量較小時(shí)，PA可能為正值第37頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六靜脈壓(PV)指血液流回體內(nèi)的壓力，是反映靜脈入口通暢與否的良好指標(biāo)通常為正值第38頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六濾器前壓(PBE)是體外循環(huán)壓力最高處與血泵流量、濾器阻力及血管通路靜脈端阻力有關(guān)，血流量過(guò)大，濾器凝血及空心纖維堵塞，回路靜脈端堵塞都可導(dǎo)致壓力過(guò)大在血流量及PV不變的情況下，PBE進(jìn)行性升高提示濾器凝血PBE不僅是壓力指標(biāo)，還是安全性指標(biāo)第39頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六各種原因?qū)е碌腜BE過(guò)度升高，易造成循環(huán)管路接頭處崩裂，失血及導(dǎo)致濾器破膜機(jī)器通過(guò)PBE報(bào)警提示，需進(jìn)行干預(yù)，降低壓力第40頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六廢液壓(PF)又稱超濾液側(cè)壓(PF)由二部分組成:一是濾器中血流的小部分壓力提供超濾液傳導(dǎo)產(chǎn)生，為正值；另一部分由超濾泵產(chǎn)生，為負(fù)壓第41頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六濾器壓力降(PFD)是PBE與PV之差，是計(jì)算值，壓力高低與濾器阻力及血流量有關(guān)血流量越大，PFD越高在血流量不變的情況下，PFD的變化反映了濾器的凝血情況第42頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六跨膜壓(TMP)為計(jì)算值，反映濾器要完成目前設(shè)定超濾率所須的壓力，是血泵對(duì)血流的擠壓作用及超濾液泵的抽吸作用之和TMP過(guò)大，可能反映濾器凝血，也可能反映設(shè)定超濾率過(guò)大，超過(guò)濾器的性能濾器前壓、靜脈壓及廢液壓構(gòu)成計(jì)算TMP的三要素TMP=[（PBE+PV）/2]-PF第43頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六常見(jiàn)報(bào)警的處理壓力報(bào)警漏血報(bào)警空氣報(bào)警平衡報(bào)警溫度報(bào)警第44頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六壓力報(bào)警動(dòng)脈壓力報(bào)警靜脈壓力高報(bào)警靜脈壓力低報(bào)警跨膜壓報(bào)警第45頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六PA報(bào)警可能原因護(hù)理方法血流量不足檢查血管通路動(dòng)脈管受壓、扭曲解除管路受壓、扭曲患者低血容量狀態(tài)監(jiān)測(cè)血壓并及時(shí)處理第46頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六PV高報(bào)警可能原因護(hù)理方法靜脈管路受壓或扭曲檢查解除管路受壓扭曲血管管路位置不佳檢查調(diào)整靜脈回路位置靜脈穿刺血腫檢查并重新穿刺管路內(nèi)有血凝塊清除血凝塊或更換管路第47頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六PV低報(bào)警可能原因護(hù)理方法管路斷開(kāi)或有裂縫更換管路濾器與靜脈壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)解除管路受壓、扭曲之間的管路受壓、扭曲血泵速度太慢或壓力報(bào)警限太高改變泵速，調(diào)整壓力報(bào)警限壓力傳感器漏氣、連接壓力傳感更換壓力傳感器器的保護(hù)罩堵塞第48頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六TMP報(bào)警可能原因護(hù)理方法濾器凝血更換濾器濾液管扭曲或夾閉解除濾液管夾必或扭曲設(shè)置的超濾量過(guò)大設(shè)置合適的超濾量血流量過(guò)低提高血流量第49頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六漏血報(bào)警可能原因護(hù)理方法濾器破膜更換濾器廢液壺光潔度不夠，探測(cè)器污染，用酒精擦拭壺表面及探測(cè)器，使壺內(nèi)廢液未裝滿或超濾液渾濁廢液壺內(nèi)液體裝滿或更換管路假報(bào)警：黃疸或服用利福平采用假的廢液壺第50頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六平衡報(bào)警

可能原因護(hù)理方法置換液/廢液袋未正確懸掛正確懸掛置換液/廢液袋，檢查是搖擺不定或破損引起漏液否漏液置換液/廢液袋體積過(guò)大觸及檢查是否觸及機(jī)器周?chē)课粰C(jī)器周?chē)课徊迦霝V液袋的針頭根部打折、扭曲解除連接濾液袋的管路打折扭屈第51頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六空氣報(bào)警

可能原因護(hù)理方法管路安裝不妥或連接不緊檢查管路安裝及連接處?kù)o脈壺液面過(guò)低、濾網(wǎng)漂浮調(diào)整液面靜脈壺內(nèi)有氣泡或雜質(zhì)用空針抽去氣泡血流量不足檢查血管通路，監(jiān)測(cè)血壓靜脈壺表面不光潔酒精擦拭靜脈壺表面第52頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六溫度報(bào)警檢查除氣壺是否安裝到位是否頻繁的平衡報(bào)警—排除機(jī)器平衡系統(tǒng)報(bào)警置換液是否提前加熱，溫度過(guò)高室溫是否過(guò)高第53頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六CBP并發(fā)癥的處理液體管理的并發(fā)癥凝血出血感染第54頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六凝血的預(yù)防和處理確保血流通暢正確的肝素預(yù)沖、抗凝技術(shù)合適的動(dòng)、靜脈壺液平面仔細(xì)觀察—及早發(fā)現(xiàn)體外凝血征兆第55頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期六確保血管路通暢