冠心病外科手術(shù)

冠心病外科手術(shù)第1頁(yè)/共55頁(yè)歷史第一階段：采用手術(shù)干予機(jī)體生理FrancoisFrank:交感神經(jīng)切除術(shù)治療心絞痛(1916)

Blumgrat:切除甲狀腺減低心率治療心絞痛(1933)第2頁(yè)/共55頁(yè)歷史第二階段：著眼于增加側(cè)支循環(huán)人工心包粘連

Bech,etal:將胸部肌肉、肺、大網(wǎng)膜縫于心表面(1933～1937)

Roberts:冠狀靜脈竇動(dòng)脈化(1943)降主動(dòng)脈－冠狀竇吻合Vineberg胸廓內(nèi)動(dòng)脈植入左心室(1945)第3頁(yè)/共55頁(yè)歷史第三階段:直接冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建1957年Bailey冠脈內(nèi)膜剝脫1958年Sones選擇性冠脈造影1959年Senning,Bubost內(nèi)膜剝脫＋補(bǔ)片成形1962年FavaloroSVG-CA1964年KolessovIMA-CAonbeatingheart1964年GarrettSVG-LAD1971年FlemmaSequentialanastomosis第4頁(yè)/共55頁(yè)歷史第四個(gè)階段：激光打孔心肌血運(yùn)重建（TMLR)機(jī)理：破壞交感感覺(jué)神經(jīng)制造新的通道：心肌大量的竇狀隙一冠狀動(dòng)脈交通網(wǎng)1983年首先用于臨床迄今已成為另一種外科治療缺血性心臟病的手段第5頁(yè)/共55頁(yè)歷史TMLR對(duì)激光器的要求及現(xiàn)狀：

高功率短脈沖的激光器完整的周?chē)鷵p傷少的孔道在跳動(dòng)的心臟上操作避免對(duì)心律的影響有10年的臨床歷史第6頁(yè)/共55頁(yè)冠心病的流行病學(xué)中國(guó)潛在的需心臟手術(shù)的病人冠心?。?96萬(wàn)風(fēng)濕性瓣膜病223萬(wàn)先天性心臟病180萬(wàn)原發(fā)性心肌病及其他160萬(wàn)第7頁(yè)/共55頁(yè)易患冠心病的危險(xiǎn)因素年齡“三高“性別肥胖易感基因吸煙家族史過(guò)量飲酒個(gè)人史缺少運(yùn)動(dòng)地區(qū)（南北，城鄉(xiāng)）社會(huì)心理因素第8頁(yè)/共55頁(yè)冠心病對(duì)人類(lèi)的威脅1990年以來(lái)，心血管病是歐美國(guó)家頭號(hào)殺手，其中70﹪死于冠心病，心臟外科手術(shù)中冠心病占70-80﹪預(yù)計(jì)到2030年，冠心病會(huì)成為全球疾病負(fù)擔(dān)的第一位中國(guó)心血管病死亡人口占總死亡人口的比例由1957年的12.07﹪上升至1985年的44.4﹪，心臟外科手術(shù)冠心病僅次于風(fēng)心和先心，有的醫(yī)院冠心病手術(shù)已占首位，（〉50%），有逐年上升的趨勢(shì)。第9頁(yè)/共55頁(yè)國(guó)內(nèi)外冠心病發(fā)病率比較與歐美國(guó)家比，我國(guó)冠心病發(fā)病率仍較低，但呈上升趨勢(shì)死亡率198119922002男性42.4/10萬(wàn)49.2/10萬(wàn)53.2/10萬(wàn)女性30.5/10萬(wàn)32.2/10萬(wàn)37.6/10萬(wàn)第10頁(yè)/共55頁(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與冠心病的關(guān)系經(jīng)濟(jì)發(fā)展初期，冠心病隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展而上升。經(jīng)濟(jì)成熟期，冠心病發(fā)病率趨平或下降。國(guó)內(nèi)冠心病的發(fā)病情況亦相似第11頁(yè)/共55頁(yè)目前冠心病治療方法介入治療球囊擴(kuò)張支架激光血管成形術(shù)斑塊旋切術(shù)斑塊旋磨術(shù)第12頁(yè)/共55頁(yè)目前冠心病治療方法1外科治療CABGOPCABMIDCABVEDIO-ASSISTEDCABGROBOTICCABGHYBRID第13頁(yè)/共55頁(yè)目前冠心病治療方法2激光打孔(TMLR)基因及細(xì)胞移植治療第14頁(yè)/共55頁(yè)冠心病治療方法的選擇延長(zhǎng)病人生命，提高生存質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，減少治療風(fēng)險(xiǎn)介入和外科治療各自的優(yōu)勢(shì)和適應(yīng)證外科新方法與傳統(tǒng)方法之比較第15頁(yè)/共55頁(yè)冠心病的外科手術(shù)治療外科治療的目的解除心肌缺血緩解癥狀延長(zhǎng)生命預(yù)防心肌梗塞改善左室功能提高生存質(zhì)量第16頁(yè)/共55頁(yè)臨床適應(yīng)證（1）藥物治療無(wú)效的不穩(wěn)定心絞痛藥物治療無(wú)效的Ⅲ－Ⅳ級(jí)心絞痛心梗后２－４周內(nèi)出現(xiàn)的心絞痛PTCA失敗后出現(xiàn)的急性心肌缺血或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定第17頁(yè)/共55頁(yè)臨床適應(yīng)證（2）急性進(jìn)行性心肌梗塞６小時(shí)內(nèi)(包括PTCA或溶栓治療失敗者）缺血性肺水腫心梗后出現(xiàn)并發(fā)癥第18頁(yè)/共55頁(yè)病理解剖指征左主干狹窄﹥50﹪二支血管病變伴明顯的前降支近端病變?nèi)а懿∽儼樽笫夜δ苁軗p三支血管病變伴左室功能正常，但運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性可逆性的心肌缺血伴左室功能?chē)?yán)重減退可引起猝死的冠脈畸形其他心臟手術(shù)伴明顯的冠脈狹窄第19頁(yè)/共55頁(yè)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)指征左主干狹窄﹥50﹪，外科治療優(yōu)于內(nèi)科。（病人存活中位數(shù)：外科13.3年內(nèi)科6.6年）三支病變（以50﹪為“明顯狹窄”的界限，病變?cè)娇拷恕Y狀越重、左室功能越差，外科指征越強(qiáng)）左前降支近端狹窄﹥50﹪，是影響結(jié)果的重要因素有左室功能低下者，外科手術(shù)效益亦大第20頁(yè)/共55頁(yè)目前外科常規(guī)手術(shù)指征左主干狹窄﹥50﹪,尤其合并右冠病變或左室功能下降嚴(yán)重心絞痛，內(nèi)科治療無(wú)法控制，冠脈已證實(shí)明顯狹窄（﹥70%）三支病變（﹥70%），伴左室功能受損，癥狀明顯者心梗后并發(fā)癥出現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)明顯障礙其他心臟手術(shù)伴冠脈狹窄（﹥70%）左前降支近端（或二支）病變伴左室功能下降，癥狀明顯者第21頁(yè)/共55頁(yè)無(wú)癥狀病人的選擇單支或二支（非LM,LAD）病變首選保守治療三支病變?nèi)Q于左室功能心肌是否存活第22頁(yè)/共55頁(yè)急診手術(shù)指證急性心梗６小時(shí)之內(nèi)PTCA出現(xiàn)并發(fā)癥：夾層，急性缺血，頑固性心絞痛，頑固性心律失常，血壓下降等心梗后并發(fā)癥，內(nèi)科治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定第23頁(yè)/共55頁(yè)外科治療的局限性要有良好較粗大的遠(yuǎn)端血管要有存活的心肌第24頁(yè)/共55頁(yè)外科面臨的難題彌漫性血管病變的治療心梗后心肌壞死的心衰移植血管的堵塞第25頁(yè)/共55頁(yè)橋血管的選擇一、大隱靜脈(SV)

優(yōu)點(diǎn)：取材容易長(zhǎng)度足夠口徑較大易于吻合缺點(diǎn)：易閉塞通暢率１月90﹪

１年80﹪

10年50-60﹪第26頁(yè)/共55頁(yè)第27頁(yè)/共55頁(yè)第28頁(yè)/共55頁(yè)大隱靜脈(SV)的獲取要點(diǎn)第29頁(yè)/共55頁(yè)大隱靜脈(SV)的獲取要點(diǎn)第30頁(yè)/共55頁(yè)大隱靜脈(SV)與冠狀動(dòng)脈端側(cè)吻合的要點(diǎn)第31頁(yè)/共55頁(yè)大隱靜脈(SV)與主動(dòng)脈吻合的要點(diǎn)第32頁(yè)/共55頁(yè)大隱靜脈(SV)與冠狀動(dòng)脈側(cè)側(cè)吻合的要點(diǎn)第33頁(yè)/共55頁(yè)大隱靜脈(SV)與冠狀動(dòng)脈吻合的方向第34頁(yè)/共55頁(yè)橋血管的選擇

二、乳內(nèi)動(dòng)脈(IMA)優(yōu)點(diǎn)：冠脈口徑相似（２－３毫米）動(dòng)脈能隨血流需要自身調(diào)節(jié)直徑

10年通暢率90﹪

缺點(diǎn)：長(zhǎng)度限制增加切口感染（取雙側(cè)IMA及糖尿病患者）

增加術(shù)后出血的可能第35頁(yè)/共55頁(yè)第36頁(yè)/共55頁(yè)第37頁(yè)/共55頁(yè)第38頁(yè)/共55頁(yè)第39頁(yè)/共55頁(yè)第40頁(yè)/共55頁(yè)橋血管的選擇三、橈動(dòng)脈(RA)1971年Carpentier首先采用，有易痙攣及早期有30﹪的堵塞率而棄用80年代末發(fā)現(xiàn)采用無(wú)創(chuàng)剝?nèi)〖夹g(shù)及鈣離子拮抗劑可以解決痙攣問(wèn)題,RA的使用在90年代再此興起優(yōu)點(diǎn)：長(zhǎng)度口徑足夠，少見(jiàn)血管硬化，5年通暢率﹥80﹪，優(yōu)于SV，稍遜于IMA缺點(diǎn)：來(lái)源有限，通常取非優(yōu)勢(shì)側(cè)第41頁(yè)/共55頁(yè)第42頁(yè)/共55頁(yè)第43頁(yè)/共55頁(yè)橋血管的選擇其他橋血管材料胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈腹壁下動(dòng)脈小隱靜脈人造血管第44頁(yè)/共55頁(yè)體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)優(yōu)點(diǎn)：1.已有近40年的歷史，技術(shù)成熟

2.臨床療效確切，一類(lèi)病人療效優(yōu)于介入和藥物治療

3.手術(shù)死亡率１－３﹪

4.療效判斷的金標(biāo)準(zhǔn)

5.可以同期行心內(nèi)手術(shù)第45頁(yè)/共55頁(yè)On-PumpCABG手術(shù)缺點(diǎn)：

1對(duì)正常生理干擾較大

2體外循環(huán)并發(fā)癥

3對(duì)一些體外循環(huán)風(fēng)險(xiǎn)較大的病人屬相對(duì)禁忌第46頁(yè)/共55頁(yè)On-PumpCABG手術(shù)順序麻醉氣管插管胸骨正中切口升主動(dòng)脈，心臟，冠脈等探查建立體外循環(huán)轉(zhuǎn)流降溫（多支搭橋25℃，單支28℃）阻斷升主動(dòng)脈左心減壓心肌保護(hù)液（順灌或逆灌，晶體或含血）每完成一個(gè)遠(yuǎn)端吻合口或每隔30分復(fù)灌第47頁(yè)/共55頁(yè)On-PumpCABG手術(shù)順序先行靜脈橋的遠(yuǎn)端吻合口（7-0prolene）再行動(dòng)脈橋吻合口（7-0,8-0prolene）遠(yuǎn)端吻合口完成--復(fù)溫--開(kāi)放主動(dòng)脈阻斷鉗---心臟自動(dòng)或電擊復(fù)跳（空搏狀態(tài)）升主動(dòng)脈前壁無(wú)損傷側(cè)壁鉗鉗夾--切除外膜打孔---完成靜脈橋近端吻合（6-0,5-0prolene)

----血管排氣開(kāi)放第48頁(yè)/共55頁(yè)On-PumpCABG手術(shù)順序繼續(xù)復(fù)溫及輔助循環(huán)心肌收縮有力、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定----停體外循環(huán)轉(zhuǎn)流----拔插---肝素中和---仔細(xì)止血---置引流管----置臨時(shí)起搏電極----鋼絲固定胸骨---分層關(guān)切口第49頁(yè)/共55頁(yè)第50頁(yè)/共55頁(yè)體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)手術(shù)時(shí)特殊情況的處理冠脈顯露困難吻合口狹窄或阻塞移植血管失誤（反向，過(guò)長(zhǎng)過(guò)短，扭轉(zhuǎn)）主動(dòng)脈壁鈣化內(nèi)膜撕裂脫離人工心肺機(jī)困難吻合口出血第51頁(yè)/共55頁(yè)體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)術(shù)后并發(fā)癥低心排嚴(yán)重心律失常冠狀動(dòng)脈痙攣圍術(shù)期心肌梗塞移植血管或吻合口出血下肢深靜脈血栓形成第52頁(yè)/共55頁(yè)