抗菌藥物在特殊情況下的應用

關(guān)于抗菌藥物在特殊情況下的應用第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四特殊生理情況：老年人孕婦哺乳婦新生兒特殊病理情況：肝功損害腎功損害第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物在老年感染病人中的應用老年人生理特點：體內(nèi)脂肪增多↑重要臟器血流量↓全身水含量↓血漿白蛋白↓腎功能↓第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥在老年體內(nèi)的變化

1、對清除過程的影響2、對吸收過程的影響3、對分布過程的影響4、對代謝過程的影響第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四老年-

1、對清除過程的影響

腎臟是主要排泄途徑老年體內(nèi)半衰期延長清除速度減慢青霉素類、頭孢菌素類、其它B-內(nèi)酰胺類多數(shù)品種、萬古霉素、氨基糖甙類主要自腎清除第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四老年-

2、對吸收過程的影響口服藥胃腸血流減慢、黏膜萎縮、蠕動減慢、吸收功能減少肌注藥肌肉血流減慢、肌肉萎縮、吸收減少第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四老年-

3、對分布過程的影響無規(guī)律性變化第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四老年-

4、對代謝過程的影響老年肝臟血流減少、經(jīng)肝臟代謝和肝膽系統(tǒng)排泄的藥物清除減慢第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四老年-

常見感染病種：肺炎、AECOPD、尿路感染、膽道感染、敗血癥等致病菌：大腸埃希菌、肺炎克雷白菌、流感桿菌、銅綠假單胞菌等G-菌；金葡、肺炎鏈球菌、腸球菌等G+菌第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四老年-

如何選用抗生素？首選低毒殺菌類：青霉素類頭孢菌素類其他B-內(nèi)酰氨類確有指征選毒性大者需監(jiān)測藥物濃度:氨基糖甙類只作為聯(lián)合用藥第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四老年應用抗菌藥物不良反應多氨基糖甙類耳腎毒性青霉素腦病抗生素相關(guān)性腹瀉和偽膜性腸炎喹諾酮神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加替沙星引起血糖波動第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四抗生素在孕婦中的應用-雙因素孕婦生理特點：1、吸收過程：口服達高峰T略遲。2、分布過程：血漿容量↑、蛋白↓，血藥濃度相對低。3、消除過程：血流↑、腎流量↑、腎小球濾過率↑，消除加快。4、代謝過程：肝負荷↑，肝毒性↑、肝損害。如四環(huán)素致肝脂肪變、紅霉素肝損第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物對胎兒的影響：母體→胎盤屏障→胎兒體內(nèi)影響分為以下3種情況-第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四1、致畸和明顯毒副作用，禁用！

四環(huán)素-全身骨骼、“四環(huán)素牙”、致畸磺胺藥-新生兒核黃膽氯霉素-“灰嬰綜合征”甲硝唑-致畸利福平-致畸金剛烷胺-致畸第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四2、對母體胎兒有一定影響，確有指征權(quán)衡利弊TDM下慎用或盡量避免使用！氨基糖甙類萬古、去甲萬古喹諾酮異煙肼必須用時加B6

氟胞嘧啶呋喃妥因

第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四3、孕期可用毒性低藥物青霉素類頭胞菌素類大環(huán)內(nèi)酯類中的紅霉素、阿奇霉素第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四FDA對妊娠期藥物分類A類：在妊娠婦女中進行過研究，無危險性；B類：動物實驗無危險性，人類研究無足夠資料；或動物實驗有毒性，人類研究無危險性；C類：動物實驗研究有毒性，人類研究資料不充分，但藥物的應用可能利大于弊；D類：已證實對人類的危險性，但藥物的應用可能以獲益為主；X類：人類中可致胎兒異常，危險性大于受益。第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四A類：無B類：青霉素類及其加酶抑制劑合劑、頭孢菌素類、氨曲南、美洛培南、磷霉素、紅霉素、阿奇霉素C類：氟喹諾酮類、克拉霉素、COSMZ、

萬古霉素、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、異煙肼、吡酰胺、利福平等D類：氨基糖甙類X類：奎寧第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥在哺乳婦中的應用藥物分泌至乳汁的量少數(shù)超過給藥量1%嬰兒自乳汁中攝入的量嬰兒胃腸吸收的量第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四藥物在乳汁中分泌情況乳汁濃度較高：乳汁濃度與母體相似：SMZ、SD、異煙肼乳汁濃度為母體50%：氯霉素、紅霉素另外四環(huán)素也較高：----暫停哺乳乳汁濃度較低：氨基糖甙類----TDM下應用青霉素、頭胞菌素----可不停哺乳第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四肝功能損害時抗菌藥的應用抗菌藥物對肝臟作用肝病時應用青霉素無明顯肝毒性正常劑量頭孢菌素轉(zhuǎn)氨酶一過性↑使用氨基糖甙萬古霉素多粘菌素第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物對肝臟作用肝病應用四環(huán)素嚴重脂肪變性靜注易避免氯霉素黃疸、ALT↑紅C↓避免紅霉素減量紅霉素酯化物黃疸避免克林類AKP↑、ALP↑減量利福平高膽紅素血癥避免異煙肼產(chǎn)生乙酰肼-肝毒性避免兩性霉素B肝毒性，黃疸，ALT↑避免酮康唑肝毒性避免氟胞嘧啶肝毒性慎用磺胺藥肝毒性避免第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四抗菌藥物對肝臟作用肝病應用酮康唑肝滅活↓肝毒性避免氟胞嘧啶肝損害慎用磺胺藥肝內(nèi)代謝避免第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腎功能損害時抗菌藥物的應用選擇1、低腎毒性2、調(diào)整劑量第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腎功減退藥物選擇四種情況1、可選用，維持原治療量或略減2、可選用，劑量需中等減量3、避免使用，確有指征應用在TDM下顯著減量使用4、不易應用者第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四1、可選用原治療量或略減量者紅霉素利福平多西環(huán)素克林霉素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟氯霉素兩性霉素B異煙肼乙胺丁醇甲硝唑環(huán)丙沙星酮康唑第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四2、可選用，劑量需中等度減少者青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢孟多頭孢西丁第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四頭孢呋辛頭孢他啶頭孢唑肟拉氧頭孢頭孢吡肟氨曲南亞氨培南磺胺甲噁唑甲氧芐啶氧氟沙星第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四3、避免應用，確有指征應用時在TDM下顯著減量應用慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四4、不宜應用者四環(huán)素呋喃妥因萘啶酸第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四腎功能減退時給藥方案的調(diào)整1、根據(jù)腎損害程度2、根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四

腎功能減退程度腎功能試驗正常值腎功能減退

輕度中度重度內(nèi)生肌酐清除率(ml/min)90~120>50~8010~50<10血肌酐(umol/L)53~106133~177177~442>442血尿素氮（mmol/L）2.5~6.47.1~12.512.5~21.4>21.4血非蛋白氮（mmol/L）14.3~2528.6~42.842.8~71.4>71.4注：本表中化驗指標自新→舊系數(shù)換算如下：①血肌酐值×0.0113，mg/dl；②血尿素氮值×2.8，mg/dl；③血非蛋白氮值×1.4，mg/dl第33頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)腎功能試驗反映

腎損程度調(diào)整劑量藥物劑量減為原正常用量輕度：2/3~1/2中度：1/2~1/5重度：1/