中心靜脈穿刺置管術(shù)

ICU

中心靜脈置管術(shù)

重癥醫(yī)學(xué)科

中心靜脈穿刺置管術(shù)

目錄概述頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù)穿刺置管注意事項中心靜脈穿刺置管術(shù)一、概述

ICU中心靜脈穿刺置管術(shù)（一）概念

中心靜脈置管是把一種特制的導(dǎo)管經(jīng)皮膚穿刺置留于中心靜脈腔內(nèi)（鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈），利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)并進行相關(guān)診斷及治療，同時也可建立長期的輸液途徑。目前中心靜脈置管已是急救復(fù)蘇、危重病人、大手術(shù)中監(jiān)測與治療必不可少的技術(shù)。

中心靜脈穿刺置管術(shù)（二）適應(yīng)證外周靜脈穿刺困難長期輸液治療大量、快速擴容通道胃腸外營養(yǎng)治療藥物治療（化療、高滲、刺激性）血液透析、血漿置換術(shù)危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測放置起搏器電極中心靜脈穿刺置管術(shù)（三）相對禁忌證上腔靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等通路不暢或損傷；嚴(yán)重出、凝血障礙的患者；嚴(yán)重的感染性疾病及糖尿病患者；穿刺部位皮膚存在感染、破潰等；麻醉劑及肝素過敏者；意識不清不能配合操作者；合并嚴(yán)重的上腔靜脈壓迫綜合癥及右心房壓力過高的患者等。中心靜脈穿刺置管術(shù)二、頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)

ICU中心靜脈穿刺置管術(shù)（一）頸內(nèi)靜脈的解剖頸內(nèi)靜脈從顱底頸內(nèi)靜脈孔穿出，頸內(nèi)靜脈、頸動脈與迷走神經(jīng)包裹在頸動脈鞘內(nèi)，與頸內(nèi)和頸總動脈伴行。全程由胸鎖乳突肌（SCM）覆蓋，上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方；中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側(cè)；下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動脈前外方。后方：膈神經(jīng)、椎靜脈、鎖骨下動脈、胸導(dǎo)管（左側(cè)）。內(nèi)側(cè)：頸內(nèi)動脈、頸總動脈。頸內(nèi)靜脈下端膨大，稱為頸靜脈球下球,其上方或靜脈角附近有靜脈瓣。

中心靜脈穿刺置管術(shù)中心靜脈穿刺置管術(shù)右側(cè)頸動脈迷走神經(jīng)右側(cè)胸鎖乳突肌右側(cè)頸內(nèi)靜脈皮瓣頭側(cè)氣管明顯膨隆環(huán)狀軟骨環(huán)甲膜甲狀軟骨正常成人男性手指扎了個側(cè)枝中心靜脈穿刺置管術(shù)（二）頸內(nèi)靜脈穿刺途徑

前路法：SCM前緣向內(nèi)推開頸總動脈，SCM中點（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平），頸動脈三角處觸及頸總動脈，旁開0.5~1.0cm。針干與皮膚冠狀面呈30°~45°，針尖指向同側(cè)乳頭。此路徑進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈。中心靜脈穿刺置管術(shù)

中路法：SCM三角的頂端作為穿刺點，約距鎖骨上緣2~3橫指，頸總動脈前外側(cè)。針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進針，直指同側(cè)乳頭。

一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。。中心靜脈穿刺置管術(shù)

后路法：SCM外側(cè)緣中、下1／3交點作為進針點（鎖骨上緣2~3橫指）針干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窩

針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。

中心靜脈穿刺置管術(shù)（三）穿刺方法（中路法）病人仰臥，頭低位，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)；首先確定由胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨內(nèi)1/3構(gòu)成的三角；在胸鎖乳突肌三角的頂端處約離鎖骨上緣2-3橫指作為穿刺點；局部消毒后進行麻醉，并進行試穿，可以初步判定穿刺方向及進針深度；中心靜脈穿刺置管術(shù)進針方向與胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行穿刺，針尖對準(zhǔn)乳頭；針尖與皮膚呈45-60度角，一般刺入2-3cm即可見回血；置入導(dǎo)絲至第三個刻度標(biāo)記點，固定局部穿刺點皮膚，緩慢退出穿刺針，避免導(dǎo)絲隨著穿刺針的退出而被帶出；用擴張器擴張皮下組織后退出；置入中心靜脈導(dǎo)管，深度一般右側(cè)為12-15cm，左側(cè)為15-17cm。中心靜脈穿刺置管術(shù)三、鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)

ICU中心靜脈穿刺置管術(shù)（一）鎖骨下靜脈的解剖

在第一肋骨外側(cè)緣處，由腋靜脈延續(xù)而成。該靜脈向內(nèi)側(cè)行走，經(jīng)過肋鎖斜角肌三角，橫跨膈神經(jīng)和前斜角肌下端的前方，達胸膜頂?shù)那跋路剑阪i骨胸骨端的后方，與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈，其匯合處構(gòu)成靜脈角。在鎖骨下靜脈的后上方、前斜角肌后面，有鎖骨下動脈及臂叢神經(jīng)經(jīng)過并與其并行。中心靜脈穿刺置管術(shù)

鎖骨下靜脈位于肋鎖斜角肌三角內(nèi)，在鎖骨內(nèi)側(cè)端的后方，胸膜頂?shù)那跋路?；在動、靜脈之間除了有前斜角肌和膈神經(jīng)外，并沒有其他的重要組織結(jié)構(gòu)。根據(jù)鎖骨下靜脈和靜脈角的投影位置可由鎖骨下緣的內(nèi)、中1/3交點處，至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上緣之間作一連線，作為穿刺時進針方向的標(biāo)志；按照靜脈的深度及其周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，應(yīng)緊貼鎖骨的后面進針。中心靜脈穿刺置管術(shù)中心靜脈穿刺置管術(shù)（二）穿刺方法鎖骨下徑路(1)病人取Trendelenberg位，穿刺側(cè)肩背下墊一小枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，穿刺側(cè)之肩部略上提、外展，使靜脈充盈并減少空氣栓塞發(fā)生；(2)以鎖骨中點下緣約1.0cm處為中心，頸、胸、肩部常規(guī)消毒；中心靜脈穿刺置管術(shù)

（3）鋪無菌巾，戴手套（如有條件穿手術(shù)衣）；2%利多卡因局部麻醉，打開中心靜脈穿刺套管，取出穿刺針抽取2ml配制好的肝素鹽水，保持負(fù)壓；（4）選擇穿刺點，鎖骨中點下緣下方1cm，再偏外1cm處，與胸骨縱軸成45度角，與皮膚成10-30度角，進針方向指向胸骨上切跡，進針時針尖先抵向鎖骨，然后回撤，再抬高針尾，緊貼近鎖骨下緣負(fù)壓進針。中心靜脈穿刺置管術(shù)

（5）一般進針約4cm左右可見回血，見到暗紅色靜脈血回流后（首次或不熟練者最好測壓），再輕輕推進0.1-0.2cm，使針尖的斜面向下，置入導(dǎo)絲至第三個刻度標(biāo)記點，固定局部穿刺點皮膚，緩慢退出穿刺針，避免導(dǎo)絲隨著穿刺針的退出而被帶出；用擴張器擴張皮下組織后退出；中心靜脈穿刺置管術(shù)

（6）置入中心靜脈導(dǎo)管，深度一般右側(cè)為12-15cm，左側(cè)為15-17cm；（7）迅速撤出導(dǎo)絲并關(guān)閉閥門，肝素鹽水回吸確認(rèn)充分回血后再以肝素帽或可來福接頭封閉；必要時局部縫合，再以3M貼膜及導(dǎo)管固定貼固定，外表覆蓋無菌紗布等待輸液。中心靜脈穿刺置管術(shù)（三）鎖骨下路優(yōu)點穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進行滿意的消毒準(zhǔn)備；穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的；利于置管后護理；只要操作者受過一定訓(xùn)練，本治療方法是相對安全的。中心靜脈穿刺置管術(shù)（四）鎖骨下路缺點

穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。中心靜脈穿刺置管術(shù)

四、股靜脈穿刺置管術(shù)ICU中心靜脈穿刺置管術(shù)（一）股靜脈的解剖

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。中心靜脈穿刺置管術(shù)中心靜脈穿刺置管術(shù)（二）穿刺方法病人體位：仰臥，下肢外展外旋30°~45°進針點:腹股溝韌帶中點稍偏內(nèi)側(cè)，股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm，腹股溝韌帶下1~2cm；進針方向：向上、向后、指向內(nèi)側(cè)（臍部），針尖斜面向上，針體與冠狀面成30°左右，進針深度2~5cm；余下步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺。中心靜脈穿刺置管術(shù)五、穿刺置管注意事項

ICU中心靜脈穿刺置管術(shù)

1、熟悉局部解剖是穿刺置管成功的關(guān)鍵；2、嚴(yán)格無菌操作；3、應(yīng)掌握多種進針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫；4、穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷；

中心靜脈穿刺置管術(shù)

5、用細針試穿是最確切的定位方法，禁止用粗穿刺針反復(fù)試穿，以避免損傷局部組織和血管；6、誤穿動脈后一定注意局部給予較長時間持久的壓迫止血；7、有時候負(fù)壓進針的時候沒有見血但退針的時候倒有回血，所以退針的時候要盡量緩慢一點，避免見血的時候針已出血管了；中心靜脈穿刺置管術(shù)

8、穿刺成功后，注意然后減小穿刺針與額平面角度，當(dāng)回抽血十分通暢時，固定針頭不動。插入導(dǎo)引鋼絲，注意插導(dǎo)引鋼絲時不能有阻力；9、中心靜脈在吸氣時可能形成負(fù)壓，穿刺過程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。對于有自主呼吸的病人尤其要注意避免空氣栓塞的發(fā)生；中心靜脈穿刺置管術(shù)

10、要充分?jǐn)U皮，包括皮膚全層和皮下組織，尤其在置入比較粗的透析導(dǎo)管時，使導(dǎo)管通過皮膚及皮下組織無明顯阻力；11、導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷；12、穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注肝素鹽水或生理鹽水，以免