疫苗接種引起的群體性心因性反應(yīng)事件衛(wèi)生部疾控局現(xiàn)場流行

疫苗接種引起的群體性

心因性反應(yīng)事務(wù)

衛(wèi)生部疾控局現(xiàn)場流行病學(xué)案例與分析編委會

1醫(yī)學(xué)資料2醫(yī)學(xué)資料學(xué)習(xí)目的通過本案例的學(xué)習(xí)，學(xué)員應(yīng)駕馭熟悉群體性心因性反應(yīng)的特點(diǎn)和判定方法駕馭現(xiàn)場調(diào)查方法分析影響突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)發(fā)生發(fā)展的因素了解《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》3醫(yī)學(xué)資料第一部分事務(wù)發(fā)覺與報(bào)告教學(xué)建議：閱讀和探討10～20分鐘，重點(diǎn)是引導(dǎo)學(xué)員探討規(guī)范處理此類事務(wù)的相關(guān)要求和規(guī)定，復(fù)習(xí)有關(guān)背景學(xué)問。4醫(yī)學(xué)資料2005年6月18日下午17：15分，SZ衛(wèi)生局接S縣衛(wèi)生局電話和傳真報(bào)告6月17日晚23時(shí)15分S縣疾控中心接到疫苗接種異樣反應(yīng)報(bào)告上午8時(shí)30分至10時(shí)30分，D防保所對本鎮(zhèn)水劉小學(xué)的105名學(xué)生進(jìn)行了甲肝疫苗預(yù)防接種，有26名小學(xué)生接種后，出現(xiàn)頭暈、胸悶、惡心、乏力、肢體麻木等癥狀。5醫(yī)學(xué)資料指示病人劉某某，女，12歲，4年級學(xué)生，于6月17日上午10時(shí)接種甲肝疫苗，接種后2～3分鐘即出現(xiàn)頭暈、胸悶、惡心、面色蒼白、出冷汗等癥狀，接種人員當(dāng)即令其休息，注射腎上腺素處理，未見明顯好轉(zhuǎn)，即轉(zhuǎn)入第三人民醫(yī)院治療。17日中午12時(shí)發(fā)覺病人6例，晚10時(shí)增加至23例，其中兩例轉(zhuǎn)入縣人民醫(yī)院治療。18日上午又出現(xiàn)3例，累計(jì)26例。其中男13例，女13例，年齡最小7歲，最大14歲，18日上午有2例出院。S縣已成立指揮領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)療救治組；馬上停止該批次疫苗的預(yù)防接種；對出現(xiàn)異樣反應(yīng)的26名接受疫苗的接種者已被支配到S縣人民醫(yī)院進(jìn)行視察治療。6醫(yī)學(xué)資料問題1：類似事務(wù)應(yīng)當(dāng)如何報(bào)告和處理？《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》第四十二條規(guī)定：疾病預(yù)防限制機(jī)構(gòu)和接種單位及其醫(yī)療衛(wèi)生人員發(fā)覺預(yù)防接種異樣反應(yīng)、疑似預(yù)防接種異樣反應(yīng)或者接到相關(guān)報(bào)告的，應(yīng)當(dāng)依照預(yù)防接種工作規(guī)范剛好處理，并馬上報(bào)告所在地的縣級人民政府衛(wèi)生主管部門、藥品監(jiān)督管理部門。接到報(bào)告的衛(wèi)生主管部門、藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)馬上組織調(diào)查處理。處理時(shí)，可遵照《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》、《疫苗接種工作規(guī)范》和《疫苗接種管理方法》等有關(guān)規(guī)定和要求進(jìn)行。7醫(yī)學(xué)資料問題2：何為預(yù)防接種異樣反應(yīng)？依據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》規(guī)定：第四十條預(yù)防接種異樣反應(yīng)，是指合格的疫苗在實(shí)施規(guī)范接種過程中或者實(shí)施規(guī)范接種后造成受種者機(jī)體組織器官、功能損害，相關(guān)各方均無過錯(cuò)的藥品不良反應(yīng)。第四十一條下列情形不屬于預(yù)防接種異樣反應(yīng)：（一）因疫苗本身特性引起的接種后一般反應(yīng)；（二）因疫苗質(zhì)量不合格給受種者造成的損害；（三）因接種單位違反預(yù)防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗運(yùn)用指導(dǎo)原則、接種方案給受種者造成的損害；（四）受種者在接種時(shí)正處于某種疾病的潛藏期或者前驅(qū)期，接種后偶合發(fā)??；（五）受種者有疫苗說明書規(guī)定的接種禁忌，在接種前受種者或者其監(jiān)護(hù)人未照實(shí)供應(yīng)受種者的健康狀況和接種禁忌等狀況，接種后受種者原有疾病急性復(fù)發(fā)或者病情加重；（六）因心理因素發(fā)生的個(gè)體或者群體的心因性反應(yīng)。8醫(yī)學(xué)資料問題3甲肝疫苗有哪些接種反應(yīng)？接種甲肝疫苗后出現(xiàn)過敏性紫癜；注射部位表面出現(xiàn)糜爛、并有少量黃色滲出液；注射后出現(xiàn)全身蕁麻疹；注射后5分鐘出現(xiàn)過敏性休克；變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；胃腸道反應(yīng)；偶合其他疾病死亡等都有報(bào)道。群體性癔病反應(yīng)甲肝疫苗禁忌癥包括正在患急性傳染病或其他嚴(yán)峻疾病發(fā)熱、體溫超過37.5℃免疫缺陷或正接受免疫抑制藥物治療過敏性體質(zhì)孕婦9醫(yī)學(xué)資料其次部分現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查教學(xué)建議：閱讀和探討，時(shí)間30～80分鐘，介紹事務(wù)發(fā)生經(jīng)過，引發(fā)學(xué)員思索，回答學(xué)員的相關(guān)問題，讓學(xué)員總體了解事務(wù)過程。10醫(yī)學(xué)資料基本狀況S縣位于安徽省東北邊緣15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、1個(gè)開發(fā)區(qū)，面積1787平方公里，人口86萬，農(nóng)村人口75萬。是安徽糧棉油生產(chǎn)大縣。DZ鎮(zhèn)位于城北25公里，面積89平方公里，33個(gè)行政村6.5萬人；小學(xué)26所、中學(xué)3所，約7000人。6月16～17日，DZ鎮(zhèn)防保所擅自組織21名鄉(xiāng)村醫(yī)生，組成8個(gè)接種組，在該鎮(zhèn)17所小學(xué)和2所中學(xué)進(jìn)行了甲肝疫苗群體性接種工作，共接種2444人。11醫(yī)學(xué)資料D鎮(zhèn)水劉小學(xué)發(fā)生首例病人6月17日上午，接種組來到大莊鎮(zhèn)水劉小學(xué)接種甲肝疫苗。起先時(shí)，接種在老師辦公室進(jìn)行。由于秩序太亂，學(xué)生和家長人多擁擠，影響老師辦公，后改在教室接種，按學(xué)前班至高年級的依次進(jìn)行。當(dāng)接種到四年級時(shí)，接種學(xué)生中出現(xiàn)了首例反應(yīng)：劉×妹，女，12歲，接種前健康狀況良好，無發(fā)熱及急性傳染病，無接種禁忌癥，于6月17日上午10時(shí)接種甲肝疫苗，接種后2-3分鐘出現(xiàn)頭暈、胸悶、惡心、面色蒼白、出冷汗、手足麻木等癥狀，接種人員讓其休息，并注射腎上腺素處理，癥狀未見好轉(zhuǎn)，送衛(wèi)生院治療，入院途中嘔吐1次。12醫(yī)學(xué)資料水劉小學(xué)接種當(dāng)日發(fā)病狀況首例病例發(fā)生后，接種人員向?qū)W生、老師及在場部分家長說明，這只是一般反應(yīng)，不必恐慌，并接著接種。之后接連出現(xiàn)了5例類似癥狀的學(xué)生(其中女生4名、男生1名)，引起了老師的警覺。學(xué)校通知家長，接種疫苗的學(xué)生如有反應(yīng)要到醫(yī)院看病。截止6月17日晚12：00，D鎮(zhèn)衛(wèi)生院共收治相像癥狀的病例23例，發(fā)病年齡為7-12歲，男12例、女11例，其中2例癥狀重，轉(zhuǎn)縣醫(yī)院治療（表1）。6月18日停止接種疫苗。S縣疾控中心調(diào)查后認(rèn)為，反應(yīng)系“群體性癔癥”。13醫(yī)學(xué)資料表1D鎮(zhèn)水劉小學(xué)首日（6月17日）接種甲肝疫苗事務(wù)的反應(yīng)人數(shù)年級學(xué)生數(shù)接種人數(shù)反應(yīng)人數(shù)反應(yīng)發(fā)生率（％）學(xué)前班341500一年級3221210二年級302000三年級6427830四年級4116956五年級6211436合計(jì)263110233014醫(yī)學(xué)資料全鎮(zhèn)發(fā)病學(xué)生數(shù)快速上升除D鎮(zhèn)衛(wèi)生院外，S縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院也相繼收治病人，病人的主要癥狀為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心悸、氣喘、四肢麻木無力，部分學(xué)生心率減慢，個(gè)別學(xué)生四肢抽搐，部分學(xué)生心肌酶上升。6月19日，SZ市衛(wèi)生局組織市立醫(yī)院、BB醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和NJ解放軍總醫(yī)院的專家進(jìn)行會診，診斷結(jié)論為“甲肝疫苗接種后過敏反應(yīng)”。6月20日累計(jì)住院數(shù)達(dá)到78例。6月21日，《新安晚報(bào)》對此進(jìn)行了報(bào)道，至6月22日，累計(jì)住院數(shù)攀升到119例。學(xué)生家長由于存在膽怯 心理，對孩子注射甲肝疫苗后不管有無癥狀，干脆拔打120或親自把孩子送到縣醫(yī)院和中醫(yī)院，要求住院檢查治療，造成兩所醫(yī)院的救治工作秩序混亂，床位驚惶。6月21日，省食品藥品監(jiān)督管理局、省衛(wèi)生廳組成聯(lián)合調(diào)查組，赴S縣進(jìn)行調(diào)查。15醫(yī)學(xué)資料住院期間兒童李×死亡6月26日省專家組調(diào)查分析，李×的干脆死因?yàn)槿硌装Y反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致多臟器功能衰竭，并最終因呼吸循環(huán)衰竭死亡，家屬拒絕尸體解剖?！叭硌装Y反應(yīng)綜合征，主要為感染導(dǎo)致，使多臟器嚴(yán)峻受損。炎癥反應(yīng)不解除與接種甲肝疫苗有關(guān)?！?6醫(yī)學(xué)資料事務(wù)引起廣泛關(guān)注，住院兒童數(shù)再度增多縣政府經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償6月23日以后，更多媒體對事務(wù)進(jìn)行了追蹤報(bào)道6月26日中心電視臺《經(jīng)濟(jì)半小時(shí)》和《焦點(diǎn)訪談》的報(bào)道引起了全社會更廣泛的關(guān)注。6月27日新增住院多達(dá)70人。至6月30日累計(jì)住院人數(shù)達(dá)到最高峰311例，累計(jì)出院72例，見圖1。17醫(yī)學(xué)資料D鎮(zhèn)接種甲肝疫苗事務(wù)的住院、出院數(shù)時(shí)間分布18醫(yī)學(xué)資料多方努力，病人逐步出院6月27日，衛(wèi)生部首批專家抵達(dá)S縣。6月28日，衛(wèi)生部部長高強(qiáng)、國家食品藥品監(jiān)督管理局劭明立一行到達(dá)S縣檢查救治工作，下午衛(wèi)生部部長高強(qiáng)主持召開專家探討會，探討結(jié)論此次事務(wù)為一起“接種甲肝疫苗后引起的群體性心因性反應(yīng)”事務(wù)。6月27日～7月2日，衛(wèi)生部先后派3批專家對事務(wù)進(jìn)行調(diào)查，幫助當(dāng)?shù)剡M(jìn)行處理。隨著衛(wèi)生部、省、市、縣專家組和地方政府不斷實(shí)行有力的診治措施和疏導(dǎo)工作，自7月1日起先無新增入院病例，住院人數(shù)漸漸削減。至7月10日，病例全部出院。19醫(yī)學(xué)資料問題4此類事務(wù)，到達(dá)現(xiàn)場后應(yīng)當(dāng)調(diào)查那些內(nèi)容？發(fā)病信息如：患者臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)分布、試驗(yàn)室檢測結(jié)果、特殊要關(guān)注首例病人、指征病例和特殊病例的狀況；疫苗接種相關(guān)信息如：疫苗的生產(chǎn)廠家、批號、數(shù)量；購買渠道、時(shí)間、運(yùn)輸和保存方式；運(yùn)用的注射器狀況；接種方式等。接種實(shí)施過程：接種活動(dòng)的組織和實(shí)施過程、接種場所；接種人數(shù)；接種人員資質(zhì)等；其他可能偶合疾病的發(fā)病信息：腸道病毒引起的病毒性心肌炎、鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎、化學(xué)性中毒等。20醫(yī)學(xué)資料細(xì)致核實(shí)診斷、開展調(diào)查、科學(xué)定性事務(wù)6月17日晚，縣疾控中心對D鎮(zhèn)衛(wèi)生院收治的水劉小學(xué)23名學(xué)生進(jìn)行了流調(diào)，初步診斷為“接種甲肝疫苗引起的群發(fā)性癔癥”。由于很多學(xué)生心肌酶異樣，6月19日SZ市衛(wèi)生局組織三家醫(yī)院的專家再次對病例進(jìn)行聯(lián)合會診，診斷結(jié)論為“甲肝疫苗過敏反應(yīng)”，推翻了縣疾控中心所下的結(jié)論。為從根本上查清事務(wù)的性質(zhì)，國家、省、市聯(lián)合調(diào)查組，全面進(jìn)行臨床核實(shí)診斷、現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查。21醫(yī)學(xué)資料病例的臨床特點(diǎn)臨床表現(xiàn)人數(shù)構(gòu)成比%胸悶16054.8頭暈10540.0頭痛7325.0乏力6523.6四肢麻木3712.7發(fā)熱3211.0腹痛289.6惡心279.2腹瀉268.9嘔吐227.5抽搐20.7呼吸困難10.322醫(yī)學(xué)資料重點(diǎn)病例核實(shí)6月27～28日，專家組對250余名現(xiàn)住院兒童進(jìn)行了排查，發(fā)覺有明顯臨床癥狀的兒童僅10名，通過具體檢查，這些兒童均有原發(fā)病癥，其中麻疹2例、急性支氣管炎2例、室性早搏3例、扁桃體炎1例、鼻竇炎1例、病毒性感染1例。這些病例事實(shí)上是接種時(shí)的偶合病例，不能歸因于甲肝疫苗。首例病例核實(shí)首例病例經(jīng)過專家會診，診斷為“疑似心肌炎”，早期伴有心因性反應(yīng)。死亡病例核實(shí)專家組對死亡病例死因?yàn)橹匕Y感染導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭死亡，依據(jù)臨床資料推斷，感染最可能為“中毒性菌痢”，與接種甲肝疫苗無關(guān)。23醫(yī)學(xué)資料D鎮(zhèn)接種甲肝疫苗事務(wù)住院兒童的接種日期接種時(shí)間接種數(shù)構(gòu)成比％6月15日20.76月16日6522.36月17日21272.66月18日103.46月19日10.3不詳20.724醫(yī)學(xué)資料性別分布：男性占54.1%、女性占45.9%，男女病人數(shù)基本相同

25醫(yī)學(xué)資料26醫(yī)學(xué)資料不同學(xué)校的學(xué)生住院率27醫(yī)學(xué)資料兒童心肌酶調(diào)查結(jié)果

在D鎮(zhèn)甲肝疫苗群體性事務(wù)中，患者多數(shù)臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈、胸悶、四肢麻木、乏力，少數(shù)出現(xiàn)呼吸困難、間歇性四肢痙攣等癥狀，個(gè)別病例心電圖異樣，部分心肌酶指標(biāo)有不同程度上升。經(jīng)對220名4～15歲接種甲肝疫苗的住院兒童心肌酶檢測結(jié)果，CKMB超過參考值160例，占72.7%，LDH超過參考值49例，占22.4%，CK超過參考值61例，占27.9%，HBDH超過參考值49例，占22.6%，AST超過參考值31例，占14.2%。28醫(yī)學(xué)資料220例住院兒童病人心肌酶譜檢測狀況項(xiàng)目檢測數(shù)正常數(shù)異常(正常值倍數(shù)）異常率％1234>=5AST21919028210014.2CK219158321453727.9CKMB220601133590372.7LDH21917048010022.4HBDH21717144101322.629醫(yī)學(xué)資料問題5對此次群體性事務(wù)的初步推斷是什么？群體性心因性反應(yīng)事務(wù),依據(jù)為：絕大多數(shù)病人表現(xiàn)為相像的自訴癥狀，無明顯客觀體征；發(fā)病年齡多為9～12歲，發(fā)病起先時(shí)以女性為主，存在地區(qū)聚集性；首例病例具有明顯的“扳機(jī)”作用，隨后反應(yīng)增多，發(fā)生反應(yīng)的強(qiáng)化因素包括學(xué)校、政府、媒體過度關(guān)注、出現(xiàn)偶合死亡病例等存在明確的少數(shù)偶合病例或原發(fā)疾?。贿@些特征符合群體性心因反應(yīng)的特點(diǎn)。30醫(yī)學(xué)資料問題6對此次事務(wù)的定性還須要做哪些工作？

心肌酶譜上升的緣由疫苗的質(zhì)量疫苗的接種實(shí)施過程31醫(yī)學(xué)資料心肌酶譜調(diào)查

32醫(yī)學(xué)資料背景資料心肌組織含有多種酶,心肌損傷時(shí),其所含的酶即釋放入血,引起血清中相應(yīng)酶活性增高。與心肌關(guān)系較親密的肌酸激酶(creatinekinase,CK)、肌酸激酶同功酶(isoenzymeofcreatinekinasecontainingMandBsubunits,CK-MB)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartateaminotransferase,AST)、乳酸脫氫酶(lactatedehydrogenase,LDH)、-羥丁酸脫氫酶(-hydroxybutyratedhydrogenase,,-HBDH)共同組成心肌酶譜,是診斷病毒性心肌炎所必不行少的檢查。目前國內(nèi)心肌酶譜只有成人參考值,尚無小兒各年齡組參考值。心肌酶譜上升的因素有很多，如：外傷、感染、肌肉注射、運(yùn)動(dòng)后等。33醫(yī)學(xué)資料調(diào)查為查明此次甲肝疫苗接種對學(xué)生心肌酶變更的影響，S縣人民政府組織對全部甲肝疫苗未發(fā)病的學(xué)生進(jìn)行了篩檢，采集血液標(biāo)本，進(jìn)行心肌酶譜檢測。為查明當(dāng)?shù)貙W(xué)齡兒童相關(guān)血清酶指標(biāo)的基線水平，在DZ鎮(zhèn)開展接種的17個(gè)小學(xué)中，按發(fā)病水平和東、南、西、北、中五個(gè)方位，選擇9個(gè)小學(xué)，另選擇該鎮(zhèn)未開展接種的2個(gè)小學(xué)，共計(jì)11個(gè)小學(xué)，按性別、年齡、年級等條件，選取未接種甲肝疫苗的學(xué)生作為比照，采集血清標(biāo)本。在采集學(xué)生標(biāo)本同時(shí)，采集同校老師，村民等部分成人血清標(biāo)本，同法進(jìn)行心肌酶譜檢測。34醫(yī)學(xué)資料結(jié)果該鎮(zhèn)接種疫苗后發(fā)病、接種疫苗后未發(fā)病和未接種學(xué)生心肌酶譜各項(xiàng)指標(biāo)均有確定比例增高；三組人群各項(xiàng)指標(biāo)均值都無顯著性差異；三組人群中各項(xiàng)指標(biāo)中異樣人數(shù)比例無顯著性差異。心肌酶譜異樣與接種甲肝疫苗無關(guān)所采集成人標(biāo)本心肌酶譜檢測均無異樣35醫(yī)學(xué)資料疫苗接種和心肌酶譜上升無關(guān)臨床視察到的現(xiàn)象是絕大多數(shù)心肌酶譜異樣的兒童，心電圖、超生心動(dòng)圖正常，沒有心功能受損表現(xiàn)。未見過敏反應(yīng)無其它臨床表現(xiàn)而單純引起心肌酶譜高的報(bào)道。中國始終沒有兒童心肌酶譜的正常值，都是用成人的正常值做兒童的正常參考值。心肌酶譜上升的因素有很多，如：外傷、感染、肌肉注射、運(yùn)動(dòng)后等。用成人心肌酶譜參考值作為評判兒童心肌酶譜是否異樣的標(biāo)準(zhǔn)可能是S縣DZ鎮(zhèn)學(xué)齡兒童心肌酶指標(biāo)異樣上升的緣由。

36醫(yī)學(xué)資料問題7從今次事務(wù)中的心肌酶譜檢測結(jié)果可以得到什么提示？在本次發(fā)病學(xué)生中，過敏反應(yīng)中的一、二、三、四各型變態(tài)反應(yīng)都沒有出現(xiàn)有些臨床大夫即依據(jù)心肌酶譜高推論出是異樣的過敏反應(yīng)，是錯(cuò)誤的將心肌酶譜高和心肌損害劃了等號。心肌酶譜檢查是一個(gè)化驗(yàn)性檢查，有沒有心肌損害必需去看臨床表現(xiàn)，這是臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)從中要吸取的教訓(xùn)。37醫(yī)學(xué)資料第三部分疫苗流通和接種相關(guān)過程調(diào)查

教學(xué)建議：閱讀10分鐘，探討20～50分鐘，重點(diǎn)要求學(xué)員了解疫苗流通的相關(guān)調(diào)查方法和內(nèi)容，相關(guān)法律依據(jù)。老師可在幻燈中將規(guī)定內(nèi)容展示出來。38醫(yī)學(xué)資料一、未向主管部門匯報(bào)擅自進(jìn)行群體性預(yù)防接種

S縣DZ鎮(zhèn)衛(wèi)生防疫保健所未經(jīng)縣衛(wèi)生、教化主管部門和DZ鎮(zhèn)政府同意，擅自與學(xué)校聯(lián)系，組織數(shù)名鄉(xiāng)村醫(yī)生，組成8個(gè)接種組，為該鎮(zhèn)19所學(xué)校學(xué)生接種了甲肝疫苗。DZ鎮(zhèn)衛(wèi)生防疫保健所私自套印該縣疾控中心印章，加蓋于“甲肝疫苗接種通知單”，發(fā)放至該鎮(zhèn)各中、小學(xué)，要求各學(xué)校協(xié)作組織。39醫(yī)學(xué)資料問題8進(jìn)行群體性預(yù)防接種應(yīng)通過哪一級批準(zhǔn)？

縣級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門依據(jù)傳染病監(jiān)測和預(yù)警信息，為了預(yù)防、限制傳染病的暴發(fā)、流行，須要在本行政區(qū)域內(nèi)部分地區(qū)進(jìn)行群體性預(yù)防接種的，應(yīng)當(dāng)報(bào)經(jīng)本級人民政府確定，并向省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門備案；須要在省、自治區(qū)、直轄市行政區(qū)域全部范圍內(nèi)進(jìn)行群體性預(yù)防接種的，應(yīng)當(dāng)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門報(bào)經(jīng)本級人民政府確定，并向國務(wù)院衛(wèi)生主管部門備案。須要在全國范圍或者跨省、自治區(qū)、直轄市范圍內(nèi)進(jìn)行群體性預(yù)防接種的，應(yīng)當(dāng)由國務(wù)院衛(wèi)生主管部門確定。作出批精確定的人民政府或者國務(wù)院衛(wèi)生主管部門應(yīng)當(dāng)組織有關(guān)部門做好人員培訓(xùn)、宣揚(yáng)教化、物資調(diào)用等工作。40醫(yī)學(xué)資料二、接種者多年未經(jīng)過預(yù)防接種專業(yè)培訓(xùn)和考核經(jīng)調(diào)查，在這次接種中，DZ鎮(zhèn)衛(wèi)生防疫保健所召集了二十余名村衛(wèi)生室村醫(yī)參與接種工作，其中部分人員沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，甚至不具備基本疫苗接種學(xué)問。41醫(yī)學(xué)資料問題9接種單位須要具備什么條件？

《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》其次十一條規(guī)定，接種單位應(yīng)當(dāng)具備下列條件：其次十一條接種單位應(yīng)當(dāng)具備下列條件：一）具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證件；（二）具有經(jīng)過縣級人民政府衛(wèi)生主管部門組織的預(yù)防接種專業(yè)培訓(xùn)并考核合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、護(hù)士或者鄉(xiāng)村醫(yī)生；（三）具有符合疫苗儲存、運(yùn)輸管理規(guī)范的冷藏設(shè)施、設(shè)備和冷藏保管制度。擔(dān)當(dāng)預(yù)防接種工作的城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)，應(yīng)當(dāng)設(shè)立預(yù)防接種門診。42醫(yī)學(xué)資料疫苗來源此次接種的甲肝疫苗為ZJPK生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的甲型肝炎減毒活疫苗（批準(zhǔn)文號為國藥準(zhǔn)字S10950023），共有6個(gè)批號D鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保所共購進(jìn)疫苗4000人份，其中3000人份從CZ市一家生物制品個(gè)體經(jīng)營戶購進(jìn)，另1000人份從縣疾控中心購進(jìn)。在從個(gè)體經(jīng)營戶購進(jìn)疫苗時(shí)，開具的是FY市QL醫(yī)藥有限責(zé)任公司的假發(fā)票。同時(shí)，在未看到相關(guān)的資質(zhì)證書時(shí)，即購進(jìn)了疫苗。43醫(yī)學(xué)資料問題10在購買疫苗時(shí)，須要具備什么條件？

《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》明確要求疾病預(yù)防限制機(jī)構(gòu)、接種單位必需從經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的疫苗生產(chǎn)企業(yè)和疫苗批發(fā)企業(yè)購進(jìn)疫苗，嚴(yán)禁從無經(jīng)營資質(zhì)的單位和個(gè)人處購進(jìn)疫苗。其中第十七條規(guī)定，疫苗生產(chǎn)企業(yè)、疫苗批發(fā)企業(yè)在銷售疫苗時(shí)，應(yīng)當(dāng)供應(yīng)由藥品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)依法簽發(fā)的生物制品每批檢驗(yàn)合格或者審核批準(zhǔn)證明復(fù)印件，并加蓋企業(yè)印章；疫苗批發(fā)企業(yè)經(jīng)營進(jìn)口疫苗的，還應(yīng)當(dāng)供應(yīng)進(jìn)口藥品通關(guān)單復(fù)印件，并加蓋企業(yè)印章。疾病預(yù)防限制機(jī)構(gòu)、接種單位在接收或者購進(jìn)疫苗時(shí)，應(yīng)當(dāng)向疫苗生產(chǎn)企業(yè)、疫苗批發(fā)企業(yè)索取前款規(guī)定的證明文件，并保存至超過疫苗有效期２年備查。44醫(yī)學(xué)資料疫苗運(yùn)輸干脆從個(gè)體經(jīng)營戶購進(jìn)的疫苗，其購入時(shí)間、批號、運(yùn)輸方式、冷鏈狀況等狀況均不清晰。疫苗運(yùn)輸?shù)紻Z鎮(zhèn)防保所后，保存于低溫冰柜中。據(jù)對6所學(xué)校的調(diào)查，5所學(xué)校接種的疫苗由裝有冰排的冷藏箱運(yùn)輸，1所學(xué)校接種的疫苗放在裝有冰排的塑料袋中運(yùn)輸8個(gè)接種組均無領(lǐng)苗記錄，各組接種的疫苗批號不清。45醫(yī)學(xué)資料問題11D鎮(zhèn)防保所在疫苗運(yùn)輸過程中有什么問題嗎？

“甲型肝炎減毒活疫苗說明書”上對疫苗的運(yùn)輸和貯存有著嚴(yán)格的規(guī)定。說明書上寫著：疫苗應(yīng)冷藏運(yùn)輸，在2℃至8℃或零下20℃以下避光保存。《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》規(guī)定，疾病預(yù)防限制機(jī)構(gòu)和接種單位應(yīng)當(dāng)依據(jù)規(guī)定對選購 的疫苗進(jìn)行妥當(dāng)儲存、運(yùn)輸和管理，保證疫苗質(zhì)量。接種單位應(yīng)當(dāng)具備下列條件之一：具有符合疫苗儲存、運(yùn)輸管理規(guī)范的冷藏設(shè)施、設(shè)備和冷藏保管制度。46醫(yī)學(xué)資料疫苗接種人數(shù)注射器上海達(dá)美醫(yī)用塑料廠生產(chǎn)的一次性無菌注射器，批號為050414，規(guī)格為2ml/支。接種時(shí)疫苗冷鏈狀況接種的甲肝疫苗從鎮(zhèn)防保所領(lǐng)出，運(yùn)用冷藏箱在帶冰狀態(tài)下運(yùn)輸至接種現(xiàn)場接種前從冷藏箱中拿出，常規(guī)解凍后，接受一次性注射器接種方法經(jīng)75%酒精皮膚消毒后，三角肌皮下注射。47醫(yī)學(xué)資料疫苗質(zhì)量7月11日中國藥品生物制品檢定所對疫苗檢驗(yàn)報(bào)告中，三個(gè)批次疫苗檢定外觀、無菌試驗(yàn)、鑒別試驗(yàn)、牛血清蛋白殘留量、異樣毒性試驗(yàn)五個(gè)項(xiàng)目符合規(guī)定，另兩個(gè)批次樣本不夠檢驗(yàn)要求，一個(gè)批次屬過期疫苗未予檢驗(yàn)。6個(gè)批號的甲肝疫苗共生產(chǎn)了64.5萬人份，銷售到全國包括安徽省在內(nèi)的22個(gè)省、市，除本次事務(wù)外，未發(fā)覺接種后異樣報(bào)告。本省注射同批疫苗后未見異樣48醫(yī)學(xué)資料問題13你對此次事務(wù)如何定性？本次事務(wù)是一起因違規(guī)銷售，擅自集體接種甲肝疫苗引起的群體性心因性反應(yīng)在本次事務(wù)中，大部分出現(xiàn)反應(yīng)的學(xué)生只有主觀癥狀，沒有身體實(shí)質(zhì)性或功能性損害的體征和試驗(yàn)室檢查結(jié)果；此次接種的甲肝疫苗為浙江普康公司生產(chǎn)的疫苗，其生產(chǎn)的同一批號的疫苗在全國其他地方均有運(yùn)用，尚未接到發(fā)生不良反應(yīng)的報(bào)告；疫苗沒有按規(guī)定進(jìn)行儲存和運(yùn)輸，只會影響疫苗的效價(jià)，不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率；7月11日中國藥品生物制品檢定所對疫苗檢驗(yàn)報(bào)告中，三個(gè)批次疫苗檢定外觀、無菌試驗(yàn)、鑒別試驗(yàn)、牛血清蛋白殘留量、異樣毒性試驗(yàn)五個(gè)項(xiàng)目均符合規(guī)定；本次事務(wù)中學(xué)生出現(xiàn)反應(yīng)的特點(diǎn)和表現(xiàn)，完全符合群體性心因反應(yīng)的流行病學(xué)特征和臨床表現(xiàn)49醫(yī)學(xué)資料違法行為S縣D鎮(zhèn)衛(wèi)生院擅自由學(xué)校開展集體接種甲肝疫苗疫苗流通違規(guī)疫苗運(yùn)輸不符合冷鏈要求疫苗接種過程不符合免疫工作規(guī)范。接種人員未取得有效的預(yù)防接種培訓(xùn)合格證將疫苗發(fā)給學(xué)生以等待接種，不符合冷鏈要求擅自加價(jià)，牟取利益。假冒疾控中心的名義讓學(xué)校發(fā)放接種通知單50醫(yī)學(xué)資料第四部分部門協(xié)調(diào)與協(xié)作教學(xué)建議：閱讀10分鐘，講解并探討20～50分鐘。重點(diǎn)是老師引導(dǎo)學(xué)員了解本案例實(shí)際發(fā)生的狀況與處置原則的差別。從專家組選派、媒體協(xié)調(diào)、政府作用三個(gè)方面講。51醫(yī)學(xué)資料專家組選派自6月17日事務(wù)發(fā)生后，國家、省、市、縣分別派出多批專家進(jìn)行現(xiàn)場醫(yī)療救治和調(diào)查處理工作，部分專家由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一指派，有些專家由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行邀請，參與醫(yī)療的專家涉及十余個(gè)學(xué)科，有些專家依據(jù)自己專科印象對外分布較片面的結(jié)果。6月19日，SZ市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)率市臨床、流行病等方面的專家抵達(dá)S縣。下午2點(diǎn)，某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，晚6點(diǎn)，某軍區(qū)總醫(yī)院等專家先后抵達(dá)S縣。當(dāng)時(shí)，S縣醫(yī)院查心肌酶譜29人中有28人超出正常范圍，臨床專家據(jù)此判定為“甲肝疫苗接種后過敏反應(yīng)導(dǎo)致心肌損害”，該起事務(wù)為“甲肝疫苗接種后引起的異樣反應(yīng)事務(wù)”。該結(jié)果，對早期防控對策的制定和媒體傳播起了重要影響。其后，省衛(wèi)生廳、國家衛(wèi)生部接連派出專家組赴S縣處理疫情，至6月28日13：00，衛(wèi)生部長高強(qiáng)親自主持召開了各方專家探討會，專家探討后認(rèn)為，泗縣6．17事務(wù)為一起“因接種甲肝疫苗有關(guān)的群體性心因性反應(yīng)事務(wù)”。至此，事務(wù)的性質(zhì)初步確定。52醫(yī)學(xué)資料問題13在此類突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)中應(yīng)如何選派專家？衛(wèi)生行政部門應(yīng)提前做好各類專家?guī)斓慕?，并且對專家進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)應(yīng)急處理的學(xué)問培訓(xùn)；依據(jù)事務(wù)性質(zhì)選擇相應(yīng)的專家處理，留意衛(wèi)生行政管理、公共衛(wèi)生、臨床醫(yī)學(xué)、檢驗(yàn)等多學(xué)科的協(xié)調(diào)配置，在有些群體性衛(wèi)生事處理中要特殊選派心理學(xué)專家；對專家處理結(jié)果賜予評估，以便改進(jìn)和提高處理水平，對專家?guī)爝M(jìn)行動(dòng)態(tài)管理；對于與疫苗有關(guān)的事務(wù)，應(yīng)當(dāng)由特地的異樣反應(yīng)診斷小組專家做出，任何單位和個(gè)人無權(quán)做出診斷本次事務(wù)中，專家組過多、過亂，造成了看法不同，疾病預(yù)防限制人員與臨床專家溝通不利，形不成一樣看法，也是應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn)。53醫(yī)學(xué)資料媒體的作用本次事務(wù)發(fā)生后，各種媒體記者云集泗縣，進(jìn)行了追蹤報(bào)道。6月20日，新安晚報(bào)起先在醒目位置、用醒目標(biāo)題《泗縣一小學(xué)學(xué)生遭遇假疫苗？》、《泗縣緊急停止接種甲肝疫苗》等連續(xù)報(bào)道此事；6月24日，新華社、東方導(dǎo)報(bào)、安徽衛(wèi)視、新安晚報(bào)、法制在線、東方衛(wèi)視、鳳凰衛(wèi)視、新民晚報(bào)、中心電視臺、健康報(bào)等30余家媒體起先大量報(bào)道此事；6月25日，新華網(wǎng)報(bào)道《安徽泗縣百余學(xué)生接種甲肝疫苗出現(xiàn)異樣1人死亡》等；6月26日，18：00，中心電視臺“焦點(diǎn)訪談”報(bào)道：《安徽泗縣甲肝疫苗事務(wù)調(diào)查：疫苗沒有資質(zhì)證明》；中心電視臺“經(jīng)濟(jì)半小時(shí)”報(bào)道：《安徽泗縣奪命疫苗真相》等；6月27日，中心電視臺東方時(shí)空播出節(jié)目《安徽泗縣奪命甲肝疫苗事務(wù)追蹤》；54醫(yī)學(xué)資料6月29日上午，衛(wèi)生部長高強(qiáng)等一行在SZ市召開關(guān)于S縣疫苗事務(wù)的新聞發(fā)布會，接受中心電視臺、東方衛(wèi)視、香港鳳凰衛(wèi)視等媒體的采訪現(xiàn)場接受記者的采訪和提問，介紹事務(wù)發(fā)生經(jīng)過、調(diào)查處理結(jié)果和救治等狀況；下午國家、省、市專家們與兒童家長座談、到收治兒童的醫(yī)院指導(dǎo)診治病人、與臨床醫(yī)生座談，介紹疫苗接種異樣反應(yīng)學(xué)問并接受媒體記者的采訪，強(qiáng)調(diào)：盡管此次事務(wù)由甲肝疫苗接種引起，但并不屬于甲肝疫苗異樣反應(yīng)，患兒出現(xiàn)的心肌酶譜增高等現(xiàn)象與甲肝疫苗無關(guān)。55醫(yī)學(xué)資料問題14在突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)處理中，如何看待媒體的作用？媒體引導(dǎo)和公眾互動(dòng)對限制此類事務(wù)是特別重要的；客觀、精確的報(bào)道公共衛(wèi)生事務(wù)，也是媒體工作者的社會職責(zé)，與媒體取得互信，防止炒作是疫情調(diào)查處理任務(wù)。衛(wèi)生部門應(yīng)剛好發(fā)布權(quán)威信息，以滿足媒體和公眾需求；在事務(wù)調(diào)查處理過程中，應(yīng)剛好主動(dòng)召開新聞發(fā)布會，介紹事務(wù)發(fā)生進(jìn)展。參與調(diào)查處理的公共衛(wèi)生人員、臨床救治人員等不能私自接受媒體的采訪，應(yīng)由政府或衛(wèi)生行政部門指定的人員統(tǒng)一接受采訪，避開個(gè)人觀點(diǎn)誤導(dǎo)輿論。56醫(yī)學(xué)資料政府作用6月18日，S縣委縣政府晚上11時(shí)接到縣衛(wèi)生局報(bào)告，縣委縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)趕赴大莊組織開展救治工作?？h委縣政府成立了“事務(wù)處理指揮領(lǐng)導(dǎo)小組”，分為救治組、流調(diào)組、后勤保障組；6月19日，晚上，SZ市市長到泗縣探望患兒，對事務(wù)處理提出四點(diǎn)指示，指派分管副市長留守泗縣坐陣指揮，相關(guān)職能部門主動(dòng)參與；6月23日，專家組將LW的干脆死因初步定為“重癥感染導(dǎo)致呼吸衰竭”。晚上，縣政府與李威的父母達(dá)成補(bǔ)償9萬元的協(xié)議；6月24日，縣政府宣布對入院患兒免費(fèi)治療，并賜予每天20元的生活補(bǔ)貼。57醫(yī)學(xué)資料問題15你對縣政府的作用有什么看法嗎？政府在突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)處理中起主導(dǎo)作用，其所實(shí)行的措施往往導(dǎo)致事務(wù)不同的發(fā)展方向。在此次事務(wù)中，由于早期的專家認(rèn)定此次事務(wù)為“接種甲肝疫苗引起的不良反應(yīng)”，加上當(dāng)?shù)攸h委和政府高度重視此